醫學影像學

骨與軟組織

骨與軟組織第一節檢查技術一、X線檢查二、CT檢查

二、CT檢查CT不僅能顯示組織結構橫斷解剖的空間關系，可區分密度差別小的脂肪、椎間盤等組織，能顯示細微的鈣化和骨化，易于查出病灶，并能確定其部位、范圍、形態與結構.（一）平掃檢查時盡量將病變部分及其對側部分同時掃描，以便作兩側對照觀察。一般行橫斷面掃描，根據病變的性質和范圍決定層厚，一般為5mm或10mm。（二）增強掃描對于軟組織病變和骨病變的軟組織腫塊常須進行增強掃描以進一步了解病變是否強化、強化的程度和有無壞死等。第二節

影像觀察與分析骨的結構（1）密質骨和松質骨：密質骨構成骨皮質在X線片上顯示密度高而均勻，松質骨由多數骨小梁形成網狀，小梁間充以骨髓。（2）骨膜和骨內膜：除軟骨被覆的關節面外，絕大多數骨皮質表面都有骨膜。骨膜分為內外兩層，骨內膜襯于骨皮質髓腔面和骨小梁的表面，與骨外膜內層的構造相似，但較薄。（3）骨髓腔：骨的中央為骨髓腔，包括骨干段缺乏骨小梁的中空部分和骨端部分的骨小梁間隙。骨髓腔內充有骨髓組織。

脊柱

由33塊椎體組成：頸7、胸12、腰5、骶5及尾椎4構成，除1、2頸椎之間和骶尾椎外，均有椎間盤相連。除1，2頸椎外，成人的脊柱均由椎體、附件構成。骶椎及尾椎分別融合成骶骨及尾骨。

正常脊柱X線表現

正位側位斜位1、骨創傷

骨折影像學檢查是骨折的臨床診斷和觀察的主要手段。Ｘ線平片仍然是診斷、觀察骨折，并指導臨床治療的最簡便有效而常用的方法。MRI、CT和超聲可從不同的方面彌補平片不能直接顯示軟組織的細微結構和影像重疊等不足。X線平片：骨折的基本X線表現：X線上骨折呈不規則的透明線，稱為骨折線密度減低的骨折線；黑線密度增高的條狀影；白線骨小粱扭曲或紊亂；紊亂碎骨片；碎片變形；形態變致密骨折線骨皮質、骨紋理扭曲骨碎片

骨變形骨折的對位和對線關系

橫、縱、成角、旋轉移位。以近端為基準，描寫遠端的情況。對位：斷端的接觸面。對線：二骨端的軸線。

對線不良

對位不良

解剖復位骨折斷端的嵌入骨折斷端可能互相嵌入，形成嵌入性骨折。臨床診斷困難。X線片上并不顯示透明的骨折線，反而表現為密度增加的條帶狀影，系因相互嵌入的骨折斷端重疊所致。脊柱骨折臨床與病理患者多有自高處跌下足或臀部著地，或由重物落下沖擊頭肩部的外傷史。由于脊柱受到突然的縱軸性暴力沖擊，使脊柱驟然過度前曲，使受應力的脊柱發生骨折。常見于活動范圍較大的脊椎，如頸椎5、6，胸椎11、12，腰椎1、2等部位，以單個椎體多見。外傷患者出現局部腫脹、疼痛、活動障礙，甚至神經根或脊髓受壓等癥狀，由于外傷機制和脊柱支重的關系，骨折斷端常重疊或嵌入，椎體變扁。CT檢查CT可以充分顯示脊椎骨折、骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄以及椎管內骨碎片或椎管內血腫等。椎體骨折可分為爆裂骨折和單純壓縮性骨折

爆裂骨折表現為椎體水平方向上的粉碎骨折，骨折片向左右前后各個方向移位以及椎體的楔形改變。單純壓縮性骨折僅表現為椎體密度增高而見不到骨折線，在失狀重建像上見椎體變扁呈楔形。CT較容易發現各種附件骨折和椎間小關節脫位，如椎弓骨折、椎板骨折和橫突骨折。爆裂骨折腰1椎體爆裂骨折并脊髓末端挫裂傷骨挫傷骨挫傷是指由于外傷所致的骨髓的出血、水腫和骨小梁的微骨折，而相應的軟骨和骨皮質為正常，X平片和CT難以發現。在MRIT1加權像上呈斑片狀低信號，在T2加權像上呈高信號。骨挫傷的發現是很重要的，因骨挫傷可預示更嚴重的關節其他結構損傷的可能性，因此要仔細觀察關節其他結構有無損傷。另外，骨挫傷本身亦可解釋膝關節外傷后的疼痛等癥狀。**骨腫瘤良惡性骨腫瘤的鑒別

良性惡性生長情況生長緩慢，不侵及臨近組織，但可引起其壓迫移位；無轉移生長迅速，易侵及鄰近組織、器官；可有轉移局部骨質變化呈膨脹性骨質破壞，與正常骨界線清晰，邊緣銳利，骨皮質變薄，保持其連續性呈浸潤性骨破壞，病變區與正常骨界線模糊，邊緣不整骨膜增生一般無骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破壞骨膜新生骨多不成熟，并可被腫瘤侵犯破壞周圍軟組織變化多無腫脹或腫塊影，如有腫塊，其邊緣清楚長入軟組織形成腫塊，與周圍組織分界不清一、良性骨腫瘤

骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤

又稱破骨細胞瘤,是一種局部侵襲性腫瘤，根據組織學特點，可分為三級，Ⅰ級為良性，Ⅱ級為過渡類型，Ⅲ級為惡性。以20~40歲為常見，男女之比為1.2：1。主要癥狀是患部疼痛、腫脹和壓痛。

Ｘ線：

1、發病部位多見于四肢長骨，尤以股骨遠端、脛骨近端和橈骨遠端為常見。

2、腫瘤有橫向生長的傾向，其最大徑線常與骨干垂直。

3、腫瘤多起源于干骺端，早期多為偏心性溶骨性破壞，逐漸向周圍膨脹，骨皮質變薄或破壞。一般無骨膜反應。4、膨脹的骨破壞區內可見纖細骨嵴，將腫瘤分隔成大小不等的小房，稱為分房征，這是該腫瘤的特征之一。5、骨破壞區與正常骨分界清楚,若周圍軟組織中出現腫塊者表示腫瘤生長活躍。良、惡性骨巨細胞瘤在Ｘ線上并無明確分界，以下幾點提示惡性：①有較明顯的侵襲性，如腫瘤與正常骨界限不清.②骨膜增生較顯著，③較大的軟組織腫塊.④患者年齡較大，疼痛持續加重或腫瘤突然生長迅速并有惡液質者。良性，病理一級生長活躍

惡性左股骨遠端骨巨細胞瘤影像學表現

X線平片MRI：T1WI瘤區呈低信號二、惡性骨腫瘤

骨肉瘤

骨肉瘤

亦稱成骨肉瘤，是最常見的骨惡性腫瘤。腫瘤細胞能直接形成骨樣組織或骨質。骨肉瘤的主要成分是腫瘤性成骨細胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨，還可見腫瘤性軟骨組織和纖維組織。骨肉瘤臨床與病理骨肉瘤多見于青少年，男性較多，20歲以內者占半數以上。腫瘤好發于四肢長骨的干骺端，侵及骨髓腔產生不同程度的骨破壞和增生，病變向一側或四周骨皮質浸潤，可于一處或多處穿透骨皮質將骨膜掀起，或向周圍軟組織生長而形成腫塊，產生不同形式的瘤骨。骨肉瘤主要通過血行轉移，最常見是肺轉移，其次為骨轉移。骨肉瘤臨床與病理骨肉瘤可發生于任何骨。以股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端多見。主要臨床表現為局部進行性疼痛、腫脹和運動障礙，初為間斷性，以后為持續性，夜間尤甚。局部皮溫增高、有壓痛，并可見靜脈擴張和水腫。骨肉瘤Ｘ線表現：1．骨質破壞多始于干骺端中央或邊緣部分，松質骨呈斑片狀骨破壞，皮質邊緣示小而密集的蟲噬樣破壞區，以后骨破壞區融合擴大形成大片的骨缺損。2．腫瘤骨是診斷骨肉瘤的重要依據。瘤骨的形態有：①云絮狀②斑塊狀③針狀骨肉瘤Ｘ線表現：3．軟組織腫塊軟組織腫塊境界多不清楚，腫塊內常可見瘤骨。4．骨膜增生骨肉瘤可引起各種形態的骨膜新生骨是骨肉瘤常見的重要的征象，但也可見于其它骨腫瘤和非腫瘤性病變。骨肉瘤據骨破壞和腫瘤骨的多寡，骨肉瘤可分為3種類型：

①成骨型骨肉瘤有大量腫瘤骨形成；骨膜增生較明顯，骨破壞不顯著，呈斑片狀，范圍較廣，明顯時可呈大片致密影稱象牙質變.

②溶骨型以骨質破壞為主。早期為篩孔樣骨質破壞，以后發展為蟲蝕狀、大片狀骨破壞，易引起病理性骨折.

③混合型即硬化型與溶骨型的Ｘ線征象并存。骨肉瘤CT表現：CT所見與X線所見相同，但CT發現腫瘤骨較X線平片敏感，瘤骨密度差別較大，從幾十至數百Hu或更高。增強掃描腫瘤的實質部分（非骨化的部分）可有較明顯的強化，使腫瘤與瘤內壞死灶和周圍組織容易區分。【診斷、鑒別診斷與比較影像學】

骨髓腔內不規則骨破壞和增生的腫瘤骨、骨皮質的破壞、骨膜增生和骨膜新生骨的再破壞、軟組織腫塊和其中的腫瘤骨形成等是診斷骨肉瘤的重要依據。對于大多數骨肉瘤的病人，憑Ｘ線平片基本可作出診斷，MRI能清楚了解腫瘤侵犯的范圍，有利于治療方案的確立，是平片的重要補充。CT除了與MRI一樣有利于發現平片上不易顯示部位的病變外，由于其對細小的骨化和鈣化敏感，當平片上不能肯定有無瘤骨或瘤軟骨鈣化時，對確定骨肉瘤的診斷有重要意義。溶骨型成骨型瘤骨、骨質破壞、骨膜增生、瘤軟骨鈣化、軟組織腫塊瘤骨(髓腔及軟組織腫塊內)，軟組織腫塊，骨質破壞骨質破壞、瘤骨及軟組織腫塊三、轉移性骨腫瘤

轉移性骨腫瘤臨床與病理：

是指骨外其它組織、器官的惡性腫瘤，經血行轉移至骨而發病者，是惡性骨腫瘤中最常見的腫瘤。骨轉移瘤多見于中、老年人。原發腫瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌和鼻咽癌等。骨肉瘤、尤文瘤和骨的惡性淋巴瘤也可發生骨轉移。全身任何骨都可發生轉移瘤，但以骨盆、脊柱、顱骨和肋骨最多見。轉移性骨腫瘤臨床與病理：

轉移途徑：血行、淋巴路、直接蔓延等臨床表現：主要是疼痛，多為持續性，夜間加重。有時可出現腫塊、病理骨折和壓迫癥狀。實驗室檢查，成骨性轉移者堿性磷酸酶增高、血清鈣磷正常或偏低；溶骨性轉移者血清鈣磷增高；前列腺癌轉移者酸性磷酸酶增高。。溶骨型轉移瘤多見，以破壞為主。

Ｘ線表現：多發、圓形破壞，邊界不清，似蟲蝕狀，也可呈邊界不清的大片狀骨質破壞區，多引起病理性骨折。發生在脊柱的轉移瘤應與結核鑒別。第4頸椎

成骨型轉移瘤較少見，多為生長較緩慢的腫瘤轉移而來，如前列腺、乳腺及膀胱癌等。

好發部位：骨盆及腰椎。

Ｘ線表現：骨內片狀、團塊狀、邊界模糊的致密影，骨的正常結構消失，常無骨膜反應，也不侵犯軟組織。混合型轉移瘤則兼有溶骨型和成骨型轉移的骨質改變。

轉移性骨腫瘤CT表現：

CT顯示骨轉移瘤遠較Ｘ線平片敏感，還能清楚顯示局部軟組織腫塊的范圍、大小以及與鄰近臟器的關系。

溶骨型轉移瘤表現為松質骨或/和皮質骨的低密度缺損區，邊緣較清楚，無硬化，常伴有不太大的軟組織腫塊。

轉移瘤性骨腫瘤CT表現：

成骨型轉移瘤為松質骨內斑點狀、片狀、棉團狀或結節狀邊緣模糊的高密度灶，一般無軟組織腫塊，少有骨膜反應。

混合型轉移瘤則兼有上述兩型病灶的表現。CT顯示脊椎轉移瘤多發生于椎體，然后再蔓延至椎弓根。3、骨感染（脊椎結核）脊椎結核脊椎結核是骨關節結核中最常見的，好發于兒童和青年。發病部位以腰椎最多，胸椎次之。臨床臨床上大多數病人發病隱匿，病程緩慢。全身癥狀可有低熱，食欲差和乏力。局部常有脊柱活動受限，頸、背、腰痛或脊柱后突畸形。脊柱結核形成的膿腫，可產生壓迫癥狀，如壓迫食道和氣管，引起吞咽困難和呼吸不暢；脊髓受壓可出現雙下肢感覺運動障礙；腰大肌膿腫可流注入髂窩，甚至可在臀部形成寒性膿腫。

Ｘ線表現：①骨質破壞：由于脊柱承重關系，破壞的椎體常塌陷變扁或呈楔形，并常導致局部后突畸形。②椎間隙變窄或消失：因相鄰兩椎體的終板被破壞，髓核疝入椎體或被破壞所致。椎間盤完全破壞后,相鄰的椎體可互相融合在一起。③冷膿腫：為病椎周圍軟組織的干酪性膿腫。腰椎結核形成腰大肌膿腫，表現為一側或兩側腰大肌輪廓不清或呈弧形突出；腰2-4椎體結核伴膿腫鈣化

脊椎結核CT表現：

CT與Ｘ線相比能更清楚地顯示骨質破壞，特別是較隱蔽和較小的破壞；可幫助了解膿腫位置及大小，與周圍大血管、組織器官的關系；可顯示椎管內受累情況。

骨質破壞、死骨、冷膿腫椎體骨質破壞，死骨，冷膿腫脊椎結核MRI表現：1、對于椎體和附件的骨質破壞，MRI均能很好的顯示，T1加權像為低信號，T2加權像為高信號，脊柱結核多累及相鄰兩個以上椎體。2、脊柱結核多伴有椎間隙狹窄，受累椎間盤也變窄，與鄰近正常椎間盤相比，T1和T2加權像均表現為較低的信號。3、對于椎旁寒性膿瘍的顯示，MRI可清楚的顯示其大小、形狀、范圍以及對周圍器官和組織的推壓。寒性膿瘍的信號強度T1加權像與肌肉相似，T2加權像為高信號.脊椎結核MRI表現：

4、脊柱結核的寒性膿瘍、干酪壞死、肉芽組織以及移位的碎骨片可壓迫硬膜囊和脊髓，MRI可清楚顯示硬膜囊和脊髓受壓的范圍和程度。5、使用GD-DTPA做增強掃描時，受累椎體、椎間盤及寒性膿瘍的周邊有異常對比增強。脊柱轉移瘤與結核鑒別點轉移瘤：

1、椎體壓縮變形，椎弓根及小關節破壞明顯，一般無死骨出現，可跳躍多個椎體，2、椎間隙保留，椎間隙保持正常3、骨質無疏松4、無椎旁膿腫結核：

1、骨松質的破壞，椎弓根一般不破壞，可出現死骨2、椎間隙變窄或消失，相臨椎體破壞，變形。3、骨質可破壞，可增生4、有椎旁冷性膿腫4、椎間盤病變椎間盤突出

椎間盤突出多發生在青壯年，男性多見，常有慢性損傷史，可發生在頸椎、胸椎與腰椎，以下腰椎最常見。椎間盤由纖維環、髓核、軟骨板三部分構成。椎間盤突出即后方纖維環破裂髓核突出。壓迫硬膜囊和神經根，引起患部疼痛、脊柱活動受限及放射性疼痛。椎間盤髓核如穿破軟骨板，向椎體內突出，則稱許莫氏結節。椎間盤突出影像檢查椎間盤變性的程度由輕到重可分為椎間盤變性、椎間盤膨出、椎間盤突出。椎間盤變性膨出

在CT圖像上。椎間盤變性見椎間盤內低密度氮氣聚積，CT值為負值。在MRI圖像上，椎間盤變性T2WI上髓核高信號消失。椎間盤膨出CT、MRI均表現為椎間盤的邊緣均勻地超出相鄰椎體終板的邊緣，椎間盤后緣與相鄰椎體終板后緣形態一致即向前微凹，也可呈平直或對稱性均勻一致的輕度弧影。椎間盤突出影像檢查椎間盤突出