再議分娩鎮(zhèn)痛

大埔縣婦幼保健院麻醉科丘愿輝

我院自7月17日開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛（無(wú)痛分娩）以來(lái)，截止10月17日，共開(kāi)展了40例。

其中，8月份，全院分娩量為258例，分娩鎮(zhèn)痛19例，占比為7.3%；剖腹產(chǎn)79例，占比30.6%。9月份，全院分娩量為242例，分娩鎮(zhèn)痛14例，占比為5.7%；剖腹產(chǎn)24.8%。

10月份至今，共開(kāi)展5例。但，事實(shí)上，分娩鎮(zhèn)痛在我國(guó)開(kāi)展30多年來(lái)，其安全性和鎮(zhèn)痛方式以及用藥密切相關(guān)，目前，我們不是采用腰硬聯(lián)合麻醉來(lái)進(jìn)行無(wú)痛分娩，用藥方面也不是用心臟毒性較強(qiáng)和并發(fā)癥較多的布比卡因。和北京醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院一樣，我們醫(yī)院采用的是硬膜外鎮(zhèn)痛操作，鎮(zhèn)痛配方主要是：羅哌卡因和舒芬太尼。硬膜外操作不是進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，對(duì)神經(jīng)的損傷相對(duì)比較輕；羅哌卡因有感覺(jué)—運(yùn)動(dòng)分離的效果，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的50倍，鎮(zhèn)痛效果良好。生理作用對(duì)產(chǎn)婦的影響對(duì)胎兒的影響基礎(chǔ)代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加過(guò)度通氣呼吸性堿中毒、脫水、間隙性呼吸停頓和低氧血癥氧合減少心動(dòng)過(guò)速血壓升高有嚴(yán)重心血管疾病者可致心血管失代償（尤其在高齡產(chǎn)婦）胎盤(pán)血流減少，胎兒酸中毒高糖血癥、血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺增加（以及ACTH、ADH）血管收縮和心血管壓力過(guò)大、氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤(pán)血流減少胎兒酸中毒代謝性酸中毒加劇（低氧血癥、脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)1、鎮(zhèn)痛效果好，尤其適用于重度產(chǎn)痛的產(chǎn)婦。（特別是初產(chǎn)婦）。要進(jìn)一步提高對(duì)初產(chǎn)婦的健康教育，提高初產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的比例。2、產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食水，主動(dòng)參與產(chǎn)程。3、幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，可下地行走。4、靈活滿(mǎn)足產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切的麻醉需要。5、新藥物——羅哌卡因，對(duì)產(chǎn)程和胎兒無(wú)影響。再一次闡述分娩鎮(zhèn)痛的意義1、有效地緩解產(chǎn)痛2、不僅可減少產(chǎn)婦的疼痛，也可緩解產(chǎn)痛帶來(lái)的不良生理反應(yīng)，避免了子宮胎盤(pán)的血流量的減少3、改善胎兒的氧供4、增加順產(chǎn)幾率，避免因疼痛過(guò)度而導(dǎo)致不必要的剖宮產(chǎn)5、使產(chǎn)婦真正享受到分娩得子的喜悅和快樂(lè)1、宮縮乏力發(fā)生宮縮乏力的可能原因是產(chǎn)科方面的原因和較大劑量的麻醉藥物抑制了子宮收縮。1、密切觀(guān)察產(chǎn)程的進(jìn)展2、根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展，盡早人工破膜3、必要時(shí)使用小劑量的縮宮素

縮宮素適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱(chēng)者。

人工破膜后聯(lián)合縮宮素的使用，可更加有效地縮短產(chǎn)程。（以上闡述是否和沒(méi)有實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦處理產(chǎn)程進(jìn)展方面是一樣的？）2、發(fā)熱多發(fā)生于妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦，排除感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱，如果感染性發(fā)熱如上呼吸道感染或肺炎，要盡早使用抗生素治療。非感染性發(fā)熱，予以物理降溫，藥物降溫。出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫需要及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)。麻醉藥物方面是否也會(huì)引起胎心減速？與舒芬太尼的劑量呈正相關(guān)，目前，我們100毫升中含舒芬太尼50微克，也就是說(shuō)，1毫升中只含有0.5微克，即是：一次輸入6毫升的話(huà)，也只有3微克，含量可以說(shuō)真的是微乎其微，相關(guān)的文獻(xiàn)也報(bào)道，對(duì)其影響是很弱小的。

再者就是，局麻藥物的吸收不穿透母血——胎盤(pán)屏障，這樣達(dá)到胎兒的體內(nèi)的劑量更是微乎其微。所以說(shuō)，局麻藥只是使產(chǎn)婦腹部肌肉稍松弛，而對(duì)于子宮肌層不會(huì)松弛。4、產(chǎn)程延長(zhǎng)1、觀(guān)察產(chǎn)程的進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮縮乏力2、即使發(fā)現(xiàn)胎方位的異常。3、按照分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)程的處理意見(jiàn)，第二產(chǎn)程的處理實(shí)現(xiàn)延長(zhǎng)1小時(shí)。6、腰痛（5個(gè)方面的原因）在對(duì)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的健康教育的過(guò)程中，大部分醫(yī)生會(huì)以為不管是剖腹產(chǎn)還是無(wú)痛分娩都會(huì)導(dǎo)致腰痛，認(rèn)為腰痛的原因就是這樣造成的，美國(guó)循癥醫(yī)學(xué)和北醫(yī)大做了大量的臨床研究，統(tǒng)計(jì)了相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)。而我們作為產(chǎn)科醫(yī)生或者是產(chǎn)科一線(xiàn)人員，從觀(guān)念上要有轉(zhuǎn)變，要重新認(rèn)識(shí)腰痛的原因。第一、懷孕使內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生很大變化，分娩時(shí)為了使胎兒順利娩出，連接骨盆的韌帶也變得松弛。加之，子宮一天天增大使孕婦的腰部支撐力逐漸增加，導(dǎo)致骶棘韌帶松弛，進(jìn)而引起腰痛。第二、分娩后這種松弛狀態(tài)需要一個(gè)恢復(fù)的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，骶棘韌帶需要復(fù)原，這也是發(fā)生腰痛的原因之一。第四、產(chǎn)婦產(chǎn)后缺少基本的運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)后久站、久坐、或束腰過(guò)緊；體重增加，腰部贅肉增多