全髖關節置換并發癥的處理全髖關節置換術后并發癥全身性系統性軟組織機械血管神經損傷骨折假體失敗感染脫位肢體長度差異全身性并發癥腦血管意外心血管意外肺栓塞脂肪栓塞綜合癥失血肺栓塞THA術后致命性肺栓塞>TKA術后THA術后近端血栓發生率有5%-8%診斷靜脈造影是金標準高敏感性和特異性缺點：侵入性檢查 造影劑可至靜脈炎診斷Doppler超聲近端血栓敏感性100%特異性95%-100%準確率98%遠端血栓敏感性88%特異性98%缺點：操作者依賴預防及治療藥物高凝狀態和血管損傷華法令，肝素，低分子肝素鈉(LMWH) Ⅹ因子拮抗劑，纖溶酶，阿斯匹林大量文獻證實有效華法令優點： 費用低，口服制劑 有長期應用史缺點： 需監測INR

起效慢 作用難以逆轉 生物可用度可變低分子肝素優點： 高效 安全 無須監測INR缺點： 注射制劑，不便于出院應用機械預防無術后出血危險無須術后監測增加血流速度，在靜脈瓣處形成湍流，防止血栓形成各種體外加壓裝置同樣有效DVTDVT是THA術后常見并發癥，可造成嚴重后果DVT的藥物及機械治療是有效的盡管治療有效但DVT還會發生我們能預防DVT嗎？全髖關節置換術后并發癥全身性系統性軟組織機械血管神經損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長度差異軟組織并發癥臨床表現 延遲愈合 持續滲出 血腫形成 皮瓣壞死軟組織并發癥治療 觀察 癥狀早期 探查 持續血性滲出 清創 癥狀晚期

全髖關節置換術后并發癥全身性系統性軟組織機械血管神經損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長度差異假體失敗成因 假體位線不良 軟組織平衡不當 超范圍活動 假體過度磨損 溶骨 假體松動、斷裂預防及治療術前評估準備合理選擇假體良好的手術技術合理應用骨水泥正確處理骨缺損全髖翻修 全髖關節置換術后并發癥全身性系統性軟組織機械血管神經損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長度差異股骨假體周圍骨折的分型改良Vancouver分型：

A型骨折發生在干骺端，未涉及股骨干。

B型骨折發生在股骨干。

C型骨折發生在股骨遠端。超越翻修長柄假體的長度。

亞型1：單純骨皮質缺損。

亞型2：無移位的線性骨折。

亞型3：移位或假體不穩骨折。C型：骨折發生在股骨遠端，超越翻修長柄假體的長度。C1型：遠端皮質缺損。予以植骨。C2型：線形無移位骨折。環扎治療或切復內固定。C3型：移位骨折。切開復位內固定治療。A2骨折行鋼絲捆扎，植骨治療A3型骨折內固定治療B2型骨折切復內固定治療B3型骨折使用長柄翻修假體C3型骨折切復內固定治療全髖翻修術中股骨假體周圍骨折是嚴重的并發癥之一，如果術中對其有足夠的認識并在術中發現就可以通過骨折端的復位內固定、長柄假體的選擇來給予糾正。如果在術后才發現骨折的存在，對骨折移位的糾正就比較困難。因此，全髖翻修術后通常對病人進行被動活動檢查和X線攝片。全髖關節置換術后并發癥全身性系統性軟組織機械血管神經損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長度差異全髖關節置換術后并發癥全身性系統性軟組織機械血管神經損傷骨折假體失敗脫位感染肢體長度差異脫位脫位原因分析

22mm小頭髖臼的安放位置軟組織質量減退老年病人的術后順應性對策慎重選擇22mm小頭適當的前傾角軟組織張力的調整治療手術復位后假體選擇髖臼內襯20°高邊 28例10°高邊 19例不帶高邊 20例

治療手術復位后全髖術后感染增加社會和經濟負擔嚴重影響功能造成醫患矛盾全髖術后感染感染發生是可控制的THA1%~23%1%~4%感染是不可避免的我們的條件因素患者自身的原因絕對數逐年增高美國THA：4000例以上/年治療費用：約2億美元/年THA術后易感染因素高危人群：類風濕性關節炎1.2%免疫功能低下或受損的病人糖尿病患者5.6%既往有感染及手術史術前有甲溝炎、牙銀炎、足癬、尿路感染及皮膚潰瘍其它：肥胖、營養狀況差、年齡大、住院時間長易感染因素醫源性因素手術時間長手術損傷血腫形成皮膚張力高手術室條件空氣凈化消毒隔離人員移動等病源微生物病原微生物病源學特點條件致病菌感染增多耐藥菌株比例增加美國醫院感染監測部門1998年的研究：6.7%的金葡菌和85.7%表葡菌對甲氧西林耐藥23.7%的腸球菌對萬古霉素耐藥新發現兩株萬古霉素耐藥金葡菌菌株病原微生物病源學特點感染控制的難度增加假體周圍耐藥菌叢的出現菌膜形成菌產生的菌膜增加了對抗生素的防護能力避免了細菌和吞噬細胞的相互作用臨床分類及分期根據癥狀發生的時間Ⅰ期感染：術后暴發性感染血腫感染淺表感染引發深部感染Ⅱ期感染：術后2～24個月才有明顯癥狀的感染Ⅲ期感染：術后2～3年發生的感染診斷-臨床表現癥狀不典型術中污染減少長期使用抗生素急性感染或急性血源性感染：診斷并不困難延遲感染術后關節長期疼痛關節疼痛和關節功能喪失逐漸發生假體早期松動可能是感染唯一的線索診斷-臨床表現晚期感染無典型癥狀和體征相對較少，多為血源性感染發生前關節功能好近期發熱、呼吸道、泌尿系感染史拔牙、內鏡手術史診斷-實驗室檢查白細胞計數很少出現WBC異常不升高時，對排除感染沒有意義紅細胞沉降速率（ESR）敏感性高而特異性差懷疑者，ESR>30mm/h有意義ESR正常，有把握排除感染ESR升高時，需進一步檢查明確診斷診斷-實驗室檢查Ｃ－反應蛋白（CRP）術后48h達高峰未合并感染，2~3周恢復正常CRP<10mg/L，可排除感染CRP>20mg/L，有一定診斷意義與ESR聯合，這項檢查最有意義。診斷-實驗室檢查Ｘ線平片：對感染診斷作用有限多數起初沒有或僅有微小的Ｘ線表現在沒有明顯骨改變原因存在時，應重視聚乙稀磨損骨內膜花邊樣改變早期松動、發展迅速進行性擴大的Ｘ光透亮線新骨形成等診斷-實驗室檢查核素掃描：價值尚無定論掃描結果陰性,可排除感染或機械力學失敗锝99掃描與銦111掃描結合敏感性100%特異性97%正確性98%。銦111標記多克隆抗體掃描正確性可達85%-95%診斷-實驗室檢查關節穿刺抽吸診斷深部感染最為直接,最有價值術前診斷感染培養可有假陽性診斷敏感性50%特異性88%準確性87%診斷-實驗室檢查術中冰凍切片：一種有效的方法正確切取標本，減少誤診率陽性診斷標準意見不一，一般：>１０ＰＮＭ／ＨＰＦ，提示感染５－９ＰＮＭ／ＨＰＦ，需進一步結合臨床分析<５ＰＮＭ／ＨＰＦ，不提示感染診斷-實驗室檢查術中培養：感染診斷的金標準建議：感染最重的部位至少取３份樣本應培養５天組織學檢查診斷標準：具備下列一項關節穿刺或術中培養有２次以上獲同一細菌組織學證實有急性炎癥改變穿刺或手術時發現膿液有流水的竇道診斷-實驗室檢查病原菌DNA的PCR檢測靈敏度非常高假陽性率高臨床少用治療目標：消除感染減輕疼痛改善功能治療基本方法：抗生素抑制手術清創,保留假體取出假體關節成形關節融合截肢二期翻修抗生素抑制療法老年病人無明顯疼痛無假體松動低度感染極少單獨應用清創,保留假體急性感染病原菌不明無慢性炎癥表現(無竇道形成)無假體松動假體取出,關節成形老年病人多關節病變關節疼痛,不穩定較少應用一期置換年齡較大不宜多次手術或長期臥床者明確病原菌對抗生素敏感有報道,臨床結果與二期置換相近，達85%左右抗生素骨水泥固定歐洲國家較多應用一期置換禁忌癥：革蘭氏陰性菌感染活動的竇道術中看到膿液一期置換優點：不需做取出假體的關節成形免除再次住院和手術降低手術難度減輕經濟負擔缺點：無法有針對性地添加抗生素感染猶存

一期置換有下列情況之一者，置換失敗率高混合感染假單孢菌屬耐藥表葡、腸球菌等感染感染嚴重，有竇道形成,周圍組織缺血疤痕化有骨髓炎大塊骨缺損病原菌不明二期置換優點：選擇致病菌特異抗生素二期術前評估感染治療的徹底性手術成功率較高缺點：需取出假體做關節成形成本上升治療時間長手術難度較大二期置換術前有效抗生素應用穿刺培養,藥敏試驗術前造影,了解感染情況二期置換手術清創取出異物（假體、骨水泥等）清除感染壞死組織，充分灌洗含抗生素骨水泥串珠或Spacer放置臨時假體組織培養,確定病原體二期置換間隔期的處理靜脈抗生素應用6周以上病原不明,萬古霉素(0.8givQ12h)+G-菌敏感的妥布霉素(8萬單位ivQ12h)觀察感染控制情況,根據藥敏,調整用藥可耐受的關節功能鍛煉復查ESR,CRP穿刺培養,必要時二次清創二期置換再植入時機THA不少于