作業治療技術(1-5)康復治療技術專業主講楊延平（副教授、主治醫師）

項目五作業治療計劃的制定一一

作業治療技術模塊一項目五項目五作業治療計劃的制定一、項目要求知識要求：（1）掌握作業治療的治療原則及治療量的選擇（2）掌握作業治療計劃的制訂方法能力要求：

（1）能理解作業治療的治療原則（2）能夠選擇作業治療量（3）學會作業治療計劃的制訂方法項目五作業治療計劃的制定任務一

知道作業治療的治療原則及治療量的選擇方法任務二

學會作業治療計劃的制訂二、工作任務項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療的治療原則及治療量的選擇1.治療原則

制訂治療方案應遵循以下幾條原則：1）制訂的治療方案與治療目標一致◆恢復實用功能的目標

恢復已喪失或部分喪失的功能，達到工作、生活、學習及社會交往等能力的完全或基本自理。強調患側肢體的功能訓練。◆恢復輔助功能的目標

不能完全恢復的患者利用患者殘存功能或借助輔助用具或適當改造環境條件來提高患者的自理能力。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療的治療原則及治療量的選擇1.治療原則

制訂治療方案應遵循以下幾條原則：1）制訂的治療方案與治療目標一致◆獲得性功能目標

針對還不具有某些功能就已經殘疾的兒童，通過康復訓練可幫助這些患兒獲得功能。應根據兒童運動發育的規律和生活技能獲得的正常程序選擇作業治療內容。兒童生活技能正常程序為進食、修飾、大小便控制、轉移、卸妝、著裝、沐浴等。◆發揮代償功能的目標

最終無法恢復功能可選擇代償或補償訓練，最大程度地促進患者生活自理能力的恢復。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療的治療原則及治療量的選擇1.治療原則

制訂治療方案應遵循以下幾條原則：3）選擇的作業活動不能太難，患者至少能完成80%以上患者的功能障礙的程度不同，在制訂方案時應考慮到患者完成的情況，隨著患者作業能力的提高逐步增加難度，但要求作業活動患者至少能夠完成80%。此外，應注意分析患者不能完成作業的原因是對患者的能力要求過高還是主觀上努力程度不足，應根據原因采取對策。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療的治療原則及治療量的選擇1.治療原則

制訂治療方案應遵循以下幾條原則：4）制訂治療方案除考慮局部功能恢復情況外，還應考慮對全身功能的影響作業治療即應考慮治療的局部效果，也應重視治療的整體作用。例如，木工作業活動可以達到增大肘關節的活動度，可以選擇讓患者在規定的時間內拉鋸、揮動錘子及刨刮木板等作業活動以改善肘關節的活動范圍及提高肘關節周圍肌肉的力量。要通過局部作業活動達到改善全身狀態的效果，可設計讓患者完成制作板凳的成品的作業，可以看成是一種整體作業活動，經過治療可以提高上肢力量和增加關節活動范圍，還可以提高身體耐力和高級腦功能等全身綜合能力。因此，除了注意作業治療的局部作業外，還應注重作業治療的全身作用。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療的治療原則及治療量的選擇1.治療原則

制訂治療方案應遵循以下幾條原則：5）制訂治療方案應考慮環境條件依據殘疾和環境評定的結果，制訂適宜的作業治療方法，提高患者對環境的適應能力，同時要進行適當的環境改造，方便患者生活自立

。例如，截癱患者接受從床上轉移至輪椅或坐便器的訓練等，使其學會控制輪椅的同時，還需進行住宅和相應設施的改建，如床、椅高度降低，做到室內無障礙，門加寬，衛生間加扶手等。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療的治療原則及治療量的選擇2.作業治療量的選擇

1）作業項目的選擇根據患者的功能狀態及作業治療目標從多種作業治療技術中選擇合適的作業治療項目。例如，為了改善手的精細、協調活動功能，可以從日常活動訓練、文體/娛樂活動、職業治療、園藝治療、工藝治療等作業活動項目中選擇。如練習用勺或筷子進食、系紐扣或鞋帶、撿米粒、串珠子、搭積木、捏橡皮泥、玩牌、編織手套、擰螺絲帽等作業活動來改善手的精細、協調活動能力。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療的治療原則及治療量的選擇2.作業治療量的選擇

2）作業活動強度選擇◆作業用具的選擇

用具的不同改變了作業的內容、難度、強度及完成時間，選擇用具非常重要，主要表現在職業性治療方面。①使用工具的種類既大小型號

如上例木工作業的鋸動作，拉鋸與推鋸均可，但推鋸的效率高于拉鋸，可根據肌力，以鋸身的長短分為幾個階段，根據患者活動的程度以鋸身的長短分為幾個等級。總之，可從多方面將動作量、負荷等分為多個等級，根據患者的情況選擇不同的等級進行治療。②工具柄及握法

根據工具柄的長短、大小、重量調節作業量。如捶打釘的作業，握柄長與短有差異，可備有手柄長短不同的錘子或在持錘時調節握柄的部位。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療的治療原則及治療量的選擇2.作業治療量的選擇

◆使用作業材料種類、性質及大小

相同的作業活動項目，使用同一種用具，但因其使用的材料的種類、性質、大小不同，造成治療的作業量亦不同。如推鋸作業所鋸材料不同（杉、松、扁杉等），其硬度不同，阻力也不同，當然粗細不同負荷亦不同。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療的治療原則及治療量的選擇2.作業治療量的選擇◆作業臺面的高度和位置

臺面的高度和位置與患者的肢位關系密切，而且是決定作業強度的重要因素。可采用可調試工作臺達到改變高度的目的。同一活動，因作業臺位置的高低不同，活動度和肌力等均會不同。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療的治療原則及治療量的選擇2.作業治療量的選擇

3）作業治療的時間與頻度作業治療的強度、時間、頻度構成了作業治療量的基本要素，應結合患者的實際情況分別制訂。4）作業活動的動作與方向作業活動屬于動靜結合的活動，是直線的或是對角回旋的，由于活動量不同，造成動作的方向為單向（前后、左右、上下）或多向的對角螺旋性活動。即使是模仿日常生活活動的刷牙、梳頭、洗臉等活動，從單方面的活動轉換為多方向活動就增加了活動的難度。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療的治療原則及治療量的選擇2.作業治療量的選擇

5）作業治療中的輔助用具輔助用具的作用：功能替代、矯正畸形、穩定關節，還可通過矯形支具的應用來提高作業能力。作業治療整個過程中，要不斷地對患者進行教育、指導和訓練，幫助患者正確使用輔助用具。例如，為了彌補肌力的不足，可借助吊帶、彈簧等助力裝置輔助患者完成作業活動，采用助力的多少取決于患者主動用力的多少。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療計劃制訂1.治療計劃程序

治療計劃的制訂過程是發現問題、解決問題的過程，可以促使患者或殘疾者恢復最佳功能狀態。第一步是評估、分析、發現問題，提出解決問題的方法，制訂治療目標，設計和實施治療計劃；第二步是評估治療計劃的結果，按需要修正計劃；最后，當治療計劃完成后對治療進行總結。具體過程如下三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療計劃制訂1.治療計劃程序

1）資料收集

治療師通過查閱患者的醫療記錄和了解其社會、教育、職業和娛樂史等，與其本人、家人和朋友交談獲取資料（參考評定教材）。由治療師完成評定結果。2）分析資料及發現問題

通過資料分析，發現患者存在的功能障礙和殘留的功能，注意到那些需要作業治療和其他治療干預的動作缺陷或受限，充分挖掘患者的潛能，最終達到功能獨立。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療計劃制訂1.治療計劃程序

3）選擇治療的路徑或框架

治療計劃根據一個或更多作業治療框架或特殊治療路徑決定使用哪個評定程序、治療目標和治療方法最適合患者。解決問題的過程受到所用治療路徑或框架的影響。可以選擇多個路徑，每個路徑都有自己的理論體系、評估和治療方法，它可以指導治療師理解治療計劃的過程。例如，治療師面對一個上肢骨折引起關節活動范圍受限和肌肉廢用性無力的患者，可以選擇生物力學路徑，進行關節活動范圍和肌力的測定。治療可以采用醫療體操和活動；對于一個偏癱的患者，治療師可以選擇神經發育技術，評定肌張力和姿勢的力學改變。治療可以通過手法、體位轉換、身體負重和本體促進技術，使患者肌張力恢復正常。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療計劃制訂1.治療計劃程序示范及分析如下：治療目的：患者將可以在30分鐘內借助輔助具獨立完成進食活動。分析：在這個目的里，行為表現是患者將進（吃）食。吃是動作，食物是動作的對象，條件是借助輔助具。這段陳述的含義是：在特殊的情況下（指用輔助具）使吃成為可能。動作標準是在30分鐘內獨立完成。其含義是：患者在無人幫助下將能在30分鐘內完成吃飯活動。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療計劃制訂1.治療計劃程序對于有功能障礙的患者，存在許多變化和未知因素，因此，讓治療師準確地預測康復結局和寫出完整的治療目的有許多困難。這需要治療師在不斷的評估和治療中積累經驗。如果制訂完整的治療目的有困難，可以先明確要達到的最終行為活動，在治療過程中逐漸明確所需條件和確定動作標準。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療計劃制訂1.治療計劃程序7）再評定及啟動治療計劃

隨著治療計劃的實施，需要經常評估治療效果。治療師應注意觀察和詢問。注意以下幾個問題：（1）治療的目的是否適合患者的需要和能力要求。（2）選擇的治療方法針對目標實現是否是最合適的。（3）患者對治療方法的認可程度如何。（4）治療目標是否與患者的目標一致。除了觀察、詢問以外，治療師還可以使用開始評估的量表，重新評定患者的運動功能和動作技術，與開始評估的結果比較，為修改計劃提供依據。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療計劃制訂1.治療計劃程序8）修訂治療計劃

通過評估可以發現患者的功能變化情況，治療師根據患者的進步情況需對開始制訂的治療計劃進行修改。包括治療目的的修改，如活動時間、強度、難度的調整。整個治療過程就是治療計劃不斷評估、修改、修改后實施的過程。三、背景知識項目五作業治療計劃的制定

（一）作業治療計劃制訂1.治療計劃程序9）出院計劃

實施康復治療的最終目的是為了患者重返社會（回歸家庭或社區）。出院計劃實際上是整個治療計劃的延續。患者住院期間的較大的進步的同時應啟動出院計劃，出院計劃涉及患者、家人及與患者相關的康復人員。出院時應考慮患者的醫療狀態、輔助裝置的提供、移動設備、家庭活動或訓練計劃、家庭環境的評估等。還包括患者的教育、陪護著的教育和訓練，以及幫助患者安排合適的社區康復場所、治療人員。也應考慮患者及家人對出院的心理準備。由于患者及家人對自身的能力和回家后的適應認識不足，有可能對返回家庭產生顧慮。需要預先與之進行交談、溝通，提供相關的信息和資料，讓患者及家人知道患者的活動狀況，回家后解決問題的主要方法，家庭環境改建和輔助、移動裝置的使用、維護。聯系社區醫療服務部門，定期復查。一項治療計劃結束時，應對患者的情況進行評估，對治療目標的完成與否下結論，并對患者出院后家庭治療及進一步的治療提供依據。三、背景知識四、項目實施項目治療計劃個人資料從醫療記錄和病歷中獲取如下信息：姓名

障礙年齡

開始治療的目標診斷其它服務簡要列出和描述患者所需的其它服務：醫生

心理/精神護理

教育服務呼吸治療

精神咨詢社會服務

社區小組/白天照顧言語病理

家庭保健服務物理治療

護工職業咨詢治療計劃模式四、項目實施項目治療計劃治療的路徑/參考框架列出至少一個以上的治療的路徑/參考框架OT評估從以下項目中選出將要評估的動作成分和動作范圍，指明哪個評估結果由測試或觀察獲得：動作成分：感覺運動（肌力、關節活動范圍、耐力、站立時間、行走時間、坐位平衡、不隨意運動、運動速度、運動發育水平、平衡/防御反應、協調/肌肉控制、痙攣、強制狀態、腦卒中運動恢復期、姿勢反射、功能運動模式、手功能、吞咽/腦神經功能、溫覺、痛覺、觸覺、本體感覺、嗅覺、味覺、身體圖解、運動計劃、實體覺、視知覺中的視野、立體關系、空間位置、輪廓/背景、知覺恒定、視-運動協調、深度感、垂直感/水平感、治療計劃模式項目治療計劃眼球運動、功能性聽知覺等）、認知/認知整合（記憶、判斷、警覺、解決問題的能力、動機、順序、剛直、抽象思維）、功能性語言技術（言語/書寫理解、表達能力、閱讀、寫字）、功能性計算技術（心理運算、書寫運算）、社會心理/心理技術（自我辨認、自我概念、模仿技術、發育水平、對殘疾的調整和認識、理解功能、交往技術（互動）動作范圍：自我照顧（進食、穿衣、個人衛生、轉移、社區活動）、職業活動（工作習慣和態度、工作潛能、工作耐力、家務勞動、小孩照顧）、文娛活動（既往和現在的文娛興趣、放松方式）評估總結潛能列出治療計劃總結檢測和觀察的結果列出患者自己具有的、能被調用促進其最大能力獨立的潛在技能問題：列出需要作業治療解決存在的問題目標：針對問題制訂具體的治療目的方法：寫出詳細的治療方法治療分級：簡要陳述如何循序漸進治療，促進患者作業障礙的改善項目五作業治療計劃的制定患者，張女士，目前接受康復治療，而且需要接受作業治療，目的是為了在家中能夠恢復或維持運動功能，最終增加日常活動的獨立性。按照作業治療計劃模式給張女士制訂的作業治療計劃如下：個人資料：張女士，51歲，診斷：格林巴利綜合征

殘疾：四肢肌無力

治療目標：恢復或維持運動功能，增加日常活動獨立性案例解析項目五作業治療計劃的制定其他服務：醫師：用藥，身體健康的維持，康復程序監督PT：肌力訓練、步行和轉移訓練

社會服務：個人和家庭咨詢

社區小組：社會化治療途徑：作業治療（OT）案例解析項目五作業治療計劃的制定評估：動作成分：感覺運動（肌力測試、被動關節活動范圍，從觀察和訪談中了解全身耐力、行走能力、行走速度，測試和觀察肢體功能活動和協調性，檢測溫覺、痛覺、觸覺和本體感覺）、認知/認知整合（觀察判斷力、安全意識，從觀察、訪談中了解動機）、社會心理/心理技術（觀察模仿、人際交往、社會交往能力，觀察和訪談了解對殘疾的應變能力動作范圍：通過觀察和訪談了解自我照顧、家務處理能力案例解析項目五作業治療計劃的制定評估總結：肌力測試顯示兩側肌力對稱：肩、肘、前臂肌力3﹢～4級，腕、手肌力3﹢級，軀干、髖（外展、外旋肌）3﹢級，膝部肌力4級，踝屈伸肌力3﹢級，足部肌力2～3級

所有關節活動在正常功能范圍，身體耐力能進行1小時上肢輕微活動，能走幾步，從能量節約考慮坐輪椅，并能用手或腿推輪椅，由于肌無力引起的手精細活動不協調，程度很輕案例解析項目五作業治療計劃的制定感覺功能完整，無認知缺陷，對其殘疾無可奈何，什么都不能做，只能呆在房間里

發病前，他與小兒子獨立生活，因為疾病不得不住在大兒子家。自己很少有建議，很少與媳婦交流，因為家事常與大兒子發生摩擦

殘疾使她不能獨立，改變了她在家中的地位，使她無法施展做母親的權威，無法表達情感需要案例解析項目五作業治療計劃的制定日常生活方面能處理個人衛生（洗臉、梳頭、刷牙，穿衣需要幫助，系紐扣、拉鏈困難，需要輔助刷牙具，用廁和洗澡需要幫助，不能做家務，但具有擺桌、打掃灰塵、疊衣服的潛能，在相互理解的基礎下，他的媳婦愿意讓他做一些家務。潛能：

有一些功能性肌肉力量，好的關節活動范圍，有進一步恢復和良好的生活狀態的潛在因素，有人幫助，感覺功能完整案例解析項目五作業治療計劃的制定問題：1.肌肉無力2.身體耐力差3.行走能力受限4.輕度不協調5.自我照顧依賴6.家務依賴7．轉移依賴8.隔離和明顯的壓抑9.社會交往減少10.缺少主見案例解析項目五作業治療計劃的制定治療計劃：問題1：肌肉無力

治療目的：增加屈肩肌力從3﹢級到4級

治療方法：

適當漸進抗阻屈肩：讓患者坐在特定椅內，每個肘部承受屈肩最大抗阻負荷的1/2，做10次抗阻屈肩運動，然后分別用最大抗阻負荷的3/4和全量重復10次屈肩運動案例解析項目五作業治療計劃的制定作業活動：從過頭的碗櫥里取杯子，把杯子放在桌上，再把被子放回原位。將面團壓成餅，上下翻轉。用布擦桌子、碗柜，做出向前推拉的活動。用織布機織布

活動分級：隨著力量的改善增加阻力、重復次數和時間

活動目的：增加腕指屈伸肌力從3﹢