第三章消化系統第一節胃炎胃炎是最常見的消化系統疾病；大多數患者并無癥狀；胃炎，是指任何病因引起的胃粘膜的炎癥，僅有上皮損傷及上皮細胞的再生；其診斷主要依靠內鏡和組織病理檢查；按新悉尼（1996年）分類：分為急性胃炎、慢性胃炎和特殊類型胃炎。一、急性胃炎是由各種有害因素引起胃粘膜的急性彌漫性炎癥；胃粘膜充血水腫、糜爛、出血，或出現一過性淺表性潰瘍；如有明顯的糜爛與出血，稱為“急性糜爛出血性胃炎”；以據其病因，可分為腐蝕性胃炎、應激性胃炎、化膿性胃炎、藥物性胃炎。（二）臨床表現1、以急性單純性胃炎最多見：臨床以感染或細菌毒素所致。

起病較急，進食后數小時至24h發病。沙門氏菌感染4～24h、葡萄球菌1～8h、嗜鹽菌9～12h后發病。

臨床表現上腹不適、腹痛；厭食、惡心、嘔吐；伴發腸炎時，可有腹瀉；常有發熱；上腹或臍周壓痛，腸鳴音亢進；數天后癥狀消失，病程呈自限性；藥物或物理因素引起的單純性胃炎，癥狀僅限于上腹部。（三）輔助檢查

1、血常規：多數患者白細胞正常或輕度升高；沙門氏菌感染時，白細胞輕度減少。

2、細菌培養：嘔吐物、可疑食物培養，可發現致病菌。

3、纖維胃鏡：可見胃粘膜點、片狀糜爛，重者可有淺表潰瘍。（四）診斷和鑒別診斷1、依據病史、臨床表現；2、確診，有賴于胃鏡檢查（病后24～48h）；3、鑒別診斷，應與消化性潰瘍、胃癌、急性心梗、急性胰腺炎相鑒別。二、慢性胃炎

是各種因素引起的慢性胃粘膜炎性改變，在胃病中占首位，發病率隨年齡而增長。（一）病因：

幽門螺桿菌（Hp）感染：是慢性胃炎的主要病因。

免疫因素：見于萎縮性胃炎(自體免疫性)。

十二指腸液返流：

其它：辛辣、濃茶、烈酒、粗糙食物、過度吸煙，及非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿司匹林、消炎痛、布洛芬等。

（二）分類

淺表性胃炎；萎縮性胃炎：自體免疫性、多灶萎縮性；特殊性胃炎：化學性；放射性；淋巴細胞性；嗜酸細胞性；非感染性；其它感染性（非Hp感染）。（三）組織學特點

1、淺表性胃炎：病變局限于粘膜表層。粘膜充血水腫、伴滲出，少數可有糜爛出血，胃腺體正常，粘膜淺層有淋巴和漿細胞浸潤。

2、萎縮性胃炎：粘膜皺壁平坦或消失，粘膜變薄，胃腺體部分或全部消失，粘膜及粘膜下層有淋巴和漿細胞浸潤。腸腺上皮化生：胃粘膜上皮腺轉變成腸腺，稱“腸腺化生”。幽門腺化生：胃體及胃底的腺體，化生為幽門腺（見于萎縮性胃炎）。異型增生：為胃粘膜細胞的不典型增生，特別是重度增生，是“癌前期病變”。（五）輔助檢查

1、胃液分析：有助于萎縮性胃炎的診斷和治療。

2、血清學檢查：自身免疫性胃炎（萎縮性），“抗壁細胞抗體”

90%陽性，“抗內因子抗體”

75%陽性。3、X線鋇餐檢查：大多數慢性胃炎鋇餐檢查無異常。萎縮性胃炎，粘膜皺襞相對減少。少數胃竇胃炎，顯示胃竇狹窄、粘膜粗亂、充盈缺損，甚或呈息肉樣、結節狀，酷似胃癌。4、纖維胃鏡及活組織檢查：可區別不同類型的胃炎，取活檢檢測幽門螺桿菌，取胃液檢查抗體。（六）診斷病史及臨床癥狀作為參考；確診有賴于胃鏡及胃粘膜活檢；檢出幽門螺桿菌可確診病因；疑為自身免疫性胃炎時，應檢查自身抗體。（七）治療1、一般治療：消除病因，避免刺激性飲食及不良習慣，防止暴飲暴食，藥物原因時應停藥。2、抗Hp治療：根治Hp可使炎癥明顯改善，適用于：胃粘膜糜爛、中重度萎縮、不典型增生；有胃癌家族史者；伴糜爛性十二指腸炎；消化不良常規治療效果差。3、對癥治療：疼痛：可用阿托品、普魯本辛、顛茄等。膽汁返流：可用甲氧普胺（胃復安）、多潘立酮（嗎丁林）、西沙必利等，促胃動力藥。㈠病因是指，發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。也可發生在食管下端、胃空腸吻合口附近、及Meckel憩室。人群中有10%的人曾患過本病。因潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，由此稱為“消化性潰瘍”。發病機制尚未完全闡明，一般認為是粘膜局部有損害，侵害因素與粘膜自身屏障的修復失衡所致（侵害因素增加、和/或防御、修復因素減弱）。與發病有關的因素：幽門螺桿菌感染，胃酸過多，胃、十二指腸粘膜防御功能減弱，非甾類抗炎藥，胃腸動力障礙，遺傳因素，環境精神因素。胃潰瘍多發生在胃小彎，十二指腸潰瘍多發生于十二指腸球部。（二）臨床表現

1、癥狀⑴上腹疼痛：90%患者有上腹部疼痛，GU疼痛位于左上腹，DU疼痛多位于右上腹。①疼痛的性質：持續性鈍痛、灼痛、或饑餓性疼痛，多能忍耐，0.5h～數小時。潰瘍穿孔到漿膜層，可有持久劇烈的疼痛。②典型疼痛：慢性過程：長期反復發作，甚至幾十年；周期性發作：發作可持續數日、數月，有數月、數年的緩解期，此后再復發；節律性：與飲食有明顯的關系，GU為餐后疼痛，DU為饑餓性疼痛，可于凌晨1～2點痛醒；服制酸劑：有明顯的止痛作用。⑵反酸、噯氣：因消化功能紊亂所致，DU更明顯。⑶惡心、嘔吐：常伴有惡心、嘔吐，尤為幽門梗阻及痙攣的患者，嘔吐后癥狀緩解。

2、體征：

可因消化功能紊亂、潰瘍出血，出現營養不良、貧血、面色蒼白；

上腹部局限性壓痛；

后壁穿透性潰瘍時，有背部疼痛。

3、并發癥：

上消化道出血；

幽門梗阻；

潰瘍穿孔；

胃癌。（四）治療1、一般治療：避免誘發因素，規律飲食、忌食刺激性食物及藥物。

2、藥物治療

⑴根除Hp：聯合用藥，分為PPI為基礎、膠體鉍為基礎方案。

PPI（質子泵抑制劑）：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。

副作用，FDA建議低劑量、短療程治療。

RBC（枸櫞酸鉍雷尼替丁）：

鉍劑：包括枸櫞酸鉍甲、果膠鉍。

PPI＋鉍劑＋抗生素，選未用過的抗生素，bid/日。

⑵抑制胃酸：潰瘍愈合與抗酸治療的強度和時間成正比。