第七節泄瀉中醫內科學—脾胃系病證2023/2/6中醫內科學2一、定義：

泄瀉是以排便次數增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。大便溏薄而勢緩者稱為泄大便清稀如水而勢急者稱為瀉現臨床一般統稱泄瀉。

2023/2/6中醫內科學3二、歷史沿革

(一)病名本病首載于《內經》，《素問·氣交變大論》中有“鶩溏”、“飧泄”、“注下’’等病名。

宋代以后統稱為泄瀉。

（二）治法

李中梓在《醫宗必讀·泄瀉》中提出了著名的治瀉九法，全面系統地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學上的里程碑。葉天士在《臨證指南醫案·泄瀉》中提出久患泄瀉，“陽明胃土已虛，厥陰肝風振動”，故以甘養胃，以酸制肝，創泄木安土之法。

2023/2/6中醫內科學5感受外邪

寒濕困脾腸中濕熱

飲食所傷

脾胃失調食濕相和

瀉由脾濕

情志失調

脾胃失和肝郁乘脾

病后體虛

腎陽不足中焦虛寒

濕由脾虛

脾虛濕盛

闌門無能

分清泌濁水反為濕

谷反為滯清濁相混泄瀉二、病機2023/2/6中醫內科學6二、病機小結

基本病機變化為脾胃受損，濕困脾土,腸道功能失司。

病位在腸，脾失健運是關鍵，同時與肝、腎密切相關。

病理因素與濕邪關系最大，但可夾寒、夾熱、夾滯。生理情況下：

1、脾主運化，喜燥惡濕

2、大小腸司泌濁、傳導

3、肝主疏泄，調節脾運

4、腎主命門之火，能暖脾助運，腐熟水谷病理情況：若脾運失職，小腸無以分清泌濁，大腸無法傳化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發生泄瀉。日久脾病及腎，腎陽虧虛，脾失溫煦，不能腐熟水谷，可成命門火衰之五更泄瀉。

2023/2/6中醫內科學7四、診查要點（一）、診斷依據1．以大便糞質稀溏為診斷的主要依據。

2．常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。

3．起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發時止者，常由外邪、飲食或情志等因素誘發。2023/2/6中醫內科學92．泄瀉與霍亂

泄瀉大便稀溏，次數增多為特征，一般預后良好。

兩者均大便次數增多。霍亂上吐下瀉并作的，來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水；常伴惡寒、發熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發生轉筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。

2023/2/6中醫內科學10（三）、相關檢查1、糞便檢查比較重要，顯微鏡下糞檢包括觀察血細胞數及病原體；糞便培養可找出病原菌等。

2、慢性泄瀉可行結腸內窺鏡、小腸鏡檢查；

3、慢性腹瀉可考慮做結腸鋇劑灌腸及全消化道鋇餐檢查，以明確病變部位

4、腹部B超或CT檢查有助于胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病的診斷。

5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功能不全等也可引起腹瀉，可進行相關檢查有助于明確診斷。2023/2/6中醫內科學11五、辨證論治（一）、辨證要點1、凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實證；2、凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。3、糞質清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證；4、糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱證。5、久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當，或勞倦過度即復發，多以脾虛為主；6、泄瀉反復不愈，每因情志不遂而復發，多為肝郁克脾之證；7、五更泄瀉，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。8、泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證，預后良好；9、瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無度，或久泄滑脫不禁，均屬重證。2023/2/6中醫內科學13（三）、證治分類1、暴瀉（1）、寒濕內盛證主證：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴兼證：兼外感風寒，則惡寒，發熱，頭痛，肢體酸痛。舌脈：舌苔白或白膩，脈濡緩。

證機概要：寒濕內盛，脾失健運，清濁不分。治法：散寒化濕。代表方：藿香正氣散加減2023/2/6中醫內科學14（2）．濕熱傷中證

主證：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢。兼證：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃

舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈滑數或濡數。

證機概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。治法：清熱利濕。代表方：葛根芩連湯加減。2023/2/6中醫內科學15（3）．食滯腸胃證

主證：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減

兼證：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食

舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。證機概要：宿食內停，阻滯腸胃，傳化失司。治法：消食導滯。

代表方：保和丸加減。

2023/2/6中醫內科學17（2）．腎陽虛衰證主證：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后痛安，兼證：形寒肢冷，腰膝酸軟舌脈：舌淡苔白，脈沉細。證機概要：命門火衰，脾失溫煦。治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

代表方：四神丸加減。

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（3）．肝氣乘脾證主證：每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，兼證：素有胸脅脹悶，噯氣食少，舌脈：舌淡紅，脈弦。證機概要：肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運。治法：抑肝扶脾。

代表方：痛瀉要方加減。

2023/2/6中醫內科學19六、預防調護1、起居有常，注意調暢情志，保持樂觀心志，慎防風寒濕邪侵襲。

2、飲食有節，宜清淡、富營養、易消化食物為主。

3、急性泄瀉病人要給予流質或半流質飲食，忌食辛熱炙博、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調和胃氣。2023/2/6中醫內科學21

腹瀉的證候分析，大多表達在病名方面．如前所說，有從病因分的，如寒瀉、火瀉、暑瀉、濕瀉、水瀉、痰瀉、食瀉、虛瀉，有從發病的內臟分的，如脾泄、胃泄、腎泄、大腸泄、小腸泄，又有從瀉下物和瀉下時的不同情況分的，如飧泄、溏泄、鶩泄、湍泄、洞泄、滑泄、痛瀉、五更瀉等。這里盡管由于分析的角度不同，存在著片面性，但總的來看，前人對腹瀉的認識是比較全面的，而且想從不同的臨床表現來表達不同證候的特征，都是臨床研究的重要資料。應注意幾個問題：一是發病的原因和內臟有密切關系，不能把它分割，二是發病的原因可能一個也可能兩個，并在病程中又會引起另一種因素，三是發病有主臟，也能影響它臟。這樣，從腹瀉的全部和本質來考慮分析證候，既要簡明，又要細致，不宜籠統，也不宜瑣碎，以期臨床上易于掌握和運用。

2023/2/6中醫內科學22一、實證腹瀉的病因以濕為主，主臟在腸胃。胃中積濕不化，挾糟粕并趨大腸，則為大便不實而瀉下，故《內經》上說：“濕勝則濡瀉”。濕為陰邪，性偏于寒，主證為腹內隱痛，或作水聲，瀉下稀薄，或如鴨溏，小便短少不黃，舌苔白膩，脈象濡緩。治宜溫化滲利，用胃苓湯加減，處方如蒼術、厚樸、陳皮、枳殼、茯苓、車前、澤瀉、砂蔻仁。濕重者腸鳴如雷，瀉下多水，稱為“水瀉”，可加干姜。又有所謂“痰瀉”，瀉下稀溏挾有痰沫，系濕聚成飲，仍屬濕瀉范圍，可結合二陳湯以治之。受寒腹瀉為寒邪直中腸胃，致使傳化失職，水谷不能停留，《內經》所謂：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！卑l病多急，主證為瀉下清谷，腸鳴切痛，舌苔薄自，脈象沉遲或沉緊。此證不同于傷寒的由表傳里，故少外感證狀。治宜溫散分利，用藿香正氣散加減，處方如藿香、紫蘇、厚樸、木香、半夏曲、陳皮、烏藥、茯苓、大腹皮、煨姜。嚴重的泄瀉不止，四肢不溫，宜暫用四逆湯逐寒回陽。也有伴見寒熱、頭痛的，可于前方加入荊、防。2023/2/6中醫內科學23

濕濁挾熱致瀉，屬于濕熱下利。腹痛即瀉，瀉下粘穢呈黃褐色，小便短黃，舌苔黃膩，脈象濡數。治宜清化淡滲，用芩芍湯合四苓湯加減，處方如黃芩、白芍、豬苓、赤苓、白術、枳殼．有從外感傳變挾有身熱表證的，稱為“臥熱利”，可加葛根、黃連?！盎馂a”亦稱“熱瀉”，痛一陣，瀉一陣，瀉下稀水，有后重感，口干喜冷，脈象滑數，治法相同。夏季感受時邪，腸胃不和，瀉下稀薄，肛門覺熱，煩渴尿赤，稱為“暑瀉”，其實亦屬濕熱交阻，可酌加藿香、連翹、六一散之類。傷食后腸胃消化薄弱，不能泌別水谷，稱為“食瀉”。腹痛瀉后輕減，穢氣極重，伴有脘痞，噯噫食臭，納呆厭惡。脈滑，舌苔厚膩。治宜消導和中，用保和丸加減，處方如神曲、山查、萊菔子、蔻仁、陳皮、半夏、澤瀉、大腹皮．此證多與受寒有關，所謂寒食交阻，如見舌膩厚膩白滑，腹痛較劇，瀉后隱痛不休，可加烏藥、煨姜。同時亦易引起寒熱，可加紫蘇、連翹。2023/2/6中醫內科學25

命門火衰不能溫脾化濕，因而引起腹瀉，稱為“腎泄”，主證為黎明時腸鳴作痛，瀉下稀水，瀉后即安，故亦稱“五更瀉”、“雞鳴瀉”，常伴下肢畏寒，腹部不耐寒冷，脈象沉細無力．治宜溫腎厚腸，用四神丸加味，處方如肉果、補骨脂、五味于、吳萸、山藥、扁豆、茯苓、炮姜。凡虛證腹瀉，久瀉不止，均可結合固澀法，如石榴皮、赤石脂、禹余糧等。肝旺脾弱，亦能形成腹瀉。主證為腹痛作脹，瀉下溏薄，挾有矢氣，常因情志不和反復發作，脈象多弦．治宜抑木扶土，用痛瀉要方加味，處方如白芍、防風、陳皮、白術、枳殼、茯苓、香附、沉香曲、佛手。經久不愈，能使肝火偏旺傷陰，瀉下如醬，粘滯不暢，口干口苦，胸膈煩悶，舌質紅，脈細弦數，可加石斛、黃芩、竹茹、烏梅。木土不和而久利，寒熱錯雜，亦可用烏梅丸止之。

2023/2/6中醫內科學26[病例]男，四十二歲．一九五八年曾患腹瀉半年，每天四次至七次，多粕液便．去年又便溏，一天六、七次，經西醫治療有好轉(診斷為腸痙攣，用考地松)．目前每至天明必瀉，食后亦瀉，瀉前腸鳴腹脹，繞臍作痛，矢氣甚多，瀉下溏糞，無里急后重感．伴見納食呆鈍，口唇干燥，手足心熱，小便有氣味．脈象濡滑，右手獨大，舌苔浮黃厚膩．曾服四神丸、參苓白術散和單方海參等，似有小