明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷表（MLHFQ）（出院后）[復(fù)制]一、基本信息1.姓名：[填空題]*_________________________________二、問(wèn)卷選項(xiàng)：以下各個(gè)問(wèn)題描述的是目前疾病對(duì)您的日常生活影響情況，請(qǐng)您按您的具體感受情況對(duì)每一個(gè)條目進(jìn)行回答。以下問(wèn)題均是：最近一個(gè)月內(nèi)，心力衰竭對(duì)您生活的影響：2.您的踝關(guān)節(jié)或腿出現(xiàn)腫脹？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯3.使您在白天被迫坐下或躺下休息？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯4.使您在步行或上樓困難？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯5.使您在家中或院子里工作困難？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯6.使您離家出門困難？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯7.使您晚上睡眠狀況困難？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯8.使您和您的朋友或家人一起做事困難？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯9.使您獲得收入的工作困難？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯10.使您的做娛樂(lè)、體育活動(dòng)或喜好的事情困難？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯11.使您的性生活困難？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯12.使您對(duì)您喜歡的食物也吃的很少？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯13.使您有呼困難？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯14.使您疲勞、乏力、或沒(méi)有精力？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯15.使您在醫(yī)院住院？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯16.使您因就醫(yī)花錢？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯17.使您因?yàn)橹委煶霈F(xiàn)了副作用？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯18.使您覺(jué)得自己是家人或朋友的負(fù)擔(dān)？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯19.使您覺(jué)得不能控制自己的生活？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯20.使得您焦慮？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯21.使您不能集中注意力或記憶力下降？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯○明顯○很明顯22.使您情緒低落？[單選題]*○無(wú)○很輕微○輕微○稍明顯