理賠基礎知識泰安中支運管部（2015年8月）理賠基礎知識理賠中需注意的事項理賠案例課程目錄賠付或拒賠嚴格按照合同規定賠付拒賠情況：違反告知義務、保險欺詐、故意行為、2年內自殺、犯罪等，責任免除項目規定的等。

酒后駕駛、無證駕駛、駕駛無牌照機動車先天性疾病等業務員、內勤注意事項1、如實反映案情2、不要在不明白的情況下答復：賠與不賠3、協助公司調查、提醒客戶準備材料4、為客戶資料保密5、提醒客戶出險后及時報案，盡快申請理賠。

案例一被保險人王某，男性，購買了我公司的醫療險，因患急性胃炎準備住院治療。一、作為公司優秀的代理人，您應當做什么？二、在完成第一個環節后，下一步怎么做？三、出院后又該做什么？理賠基礎知識解答：第一步，首先你應該跟被保險人了解情況，并進行慰問，其次將您所了解的情況，及時的反饋到理賠服務人員手中。理賠人員會根據你所描述的情況，進行綜合分析，并對您進行溫馨提示：例如：提示一、請您及時提醒被保險人，入住合同條款規定的定點醫院。提示二、請您提醒被保險人，使用國家規定的醫保用藥、檢查和診療項目。第二步：業務代表需將理賠人員反饋的信息，及時的、準確的反饋給被保險人或者家屬，以便被保險人順利申請理賠。第三步：

被保險人出院了，您該為被保險人申請理賠了，那申請理賠的材料有哪些？1.門、急診病歷、住院病歷2.住院診斷書（出院證明）3.醫療費用結算收據原件（發票）4.醫療費用清單醫院材料：1、保險合同（保單）2、理賠申請書3、受益人或法定監護人的銀行存折受益人或法定監護人的身份證明4、被保險人身份證明；5、授權委托書及受托人身份證明申請基本材料：總結：您作為客戶與公司之間的紐帶，在理賠環節中，所扮演的角色極其重要。如果您在理賠中出現了疑問，理賠人員第一時間為您服務。案例二被保險人孟先生，購買我公司意外傷害、意外醫療保險。孟先生下班途中，不慎被機動車撞傷，在醫院搶救途中，家屬及時與我公司業務代表小張聯系，并將情況與小張進行詳細描述。小張的處理：一、小張通過被保險人家屬描述及時的將信息反饋給理賠人員。二、理賠人員將理賠注意事項提示給小張。并告知申請理賠的材料有哪些？三、當被保險人出院后聯系小張，小張將申請理賠的材料提交公司，被保險人很快獲得賠付。申請基本材料：1、保險合同（保單）2、理賠申請書3、受益人或法定監護人的身份證、銀行存折4、被保險人身份證明5、授權委托書及受托人身份證明1.事故證明。比如：交通事故證明、工傷證明。2.診治資料。3.相關檢查檢驗報告4.如必要時，需提供殘疾鑒定報告意外材料有他處報銷或保險的關鍵是發票的問題。復印件+報銷證明（結算單）——要有蓋章例如——社會醫療保險的：復印件+結算單交警的：復印件+調解書原件單位的：復印件+單位財務證明其他保險公司的：復印件+賠付單原件

理賠流程出險報案理賠申請受理審批理賠結案溫馨提示：在任何時候，都不要對理賠結果做出承諾。報案方式電話95581全國通用24小時開通；傳真、上門、業務員轉達報案內容報案客戶名、是否配偶？子女？保單號何時？何地？何事？到哪醫院就診、科室、床號、意外的是否經過交警、或者派出所、或者法醫報案人姓名、電話、客戶電話及時報案提高理賠時效，有利于客戶盡快獲得保障；及時收集資料，避免事故資料證據材料的丟失；有利于客戶得到公司的積極配合從而使損失最小化。

(公司在接到報案后會提醒被保險人到公司定點醫院繼續治療并注意相關費用范圍）提前開展理賠關懷，體現公司的關愛，提高客戶滿意度而實現保險的價值。

報案及時報案的重要意義延遲報案的負面后果不利于索賠材料的及時收集，造成客戶的理賠困難；可能會造成重要證明資料的丟失，導致客戶不想得到的理賠決定；根據條款約定，因延遲報案可能增加的查勘費用需客戶承擔；事故性質認定的困難而使客戶不能得到應得的保障。申請資格：須受益人申請申請申請材料：須提交齊全

申請申請時效：須按保險法規定

申請超過申請時效，客戶申請權利將消滅。保險法第二十六條規定：

人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。理賠程序申請時效（最長時效：事故2年，死亡5年）流程：報案立案初審調查理算復核審批結案歸檔案例三被保險人王某，2009年7月投保我公司意外保險，2010年1月被保險人感冒住院治療，后因工作原因一直未申請理賠，于2013年5月與業務代表小劉進行聯系，申請理賠。小劉按照理賠申請材料，提交到理賠部門，請問該案件是否賠付？理賠中需注意的事項分析：

該案件經過機構理賠人員耐心的解答及業務代表積極的配合，被保險人表示理解，公司決定歉難給付保險金。案例四：

2011年6月客戶孫某為其父投保鴻康重疾保額10萬，2011年10月25日被保險人因肝癌身故，2011年10月29日代理人向公司報案，稱孫某之父已身故并火化。經調查走訪2011年4月被保險人確診為肝癌，在投保時由孫某為其父投保，投保單簽名為其兒子代簽。分析一：《保險法》第十六條：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。溫馨提示：代理人要擔負起第一核保員的任務，杜絕惡意投保。代理人要信守職業道德、規范展業。為客戶代理業務時要及時、準確、專業。時刻提醒自己保持頭腦清醒，不要被眼前利益所引誘。八要要人性關愛要誠實守信要上傳下達要細心謹慎要前后一致要表里如一要盡心盡力要真心實意

八不要不要隨意承諾不要冒名頂替不要欺上瞞下不要丟三落四不要前恭后倨不要暗中唆使不要隨性處置不要虛情假意代理人理賠準則分析二《保險法》第三十三條：投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受前款規定限制。但是，因被保險人死亡給付的保險金額之和不得超過國務院保險監督管理機構規定的限額。山東公司理賠服務-2015年上半年案件量機構代碼分公司給付拒付件數（件）金額（萬元）件數（件）金額（萬元)8611北京20192.33279.738613河北2351174.8412260.018614山西109264.16932.138621遼寧73214.391140.408623黑龍江18.5800.008630蘇州255.7300.008632江蘇78206.07313.348633浙江3964.65110.008634安徽170222.46867.588635福建106217.95716.438637山東13041161.932398.048638寧波20142.3700.008639廈門13.6200.008641河南127127.45612.388642湖北173358.111133.988643湖南365671.312186.728644廣東323.7110.008651四川167690.1521133.788661陜西188516.391117.51合計31816316.21147902.02案例信守承諾，一言九鼎----威海中支理賠服務再獲好評

近日，客戶韓某的家屬將一面印有“信守承諾，一言九鼎”八個燙金大字的大紅錦旗送到文登營銷服務部工作人員手中，以表示對我公司的感激之情。山東文登客戶韓某于2011年12月為自己投保了我公司財智天下終身壽險（萬能險），保額12萬元。2014年12月被保險人因肝癌在醫院病逝，威海中支理賠人員接到報案后第一時間趕赴客戶家中代表公司表示慰問，同時告知需要提供的理賠申請材料。2015年3月9日，客戶家屬提交理賠申請，經公司理賠人員審核，事故屬實，屬于保險責任，并于當天結案。依據財智天下保險條款規定，共賠付人民幣131758.54元。農銀人壽威海中支再一次用實際行動詮釋了“以客戶為中心”的經營理念，為客戶提供快速貼心的理賠服務，贏得了客戶的一致好評。案例理賠及時，誠信服務——菏澤中支理賠快速獲贊譽

2015年5月8日，菏澤曹縣支公司客戶崔先生將一面印有“理賠及時，誠信服務”的錦旗送到公司工作人員的手中。

2015年2月29日，曹縣支公司客戶崔先生騎電車因路滑不慎摔倒，在曹縣縣立醫院門診治療，隨后電話咨詢公司服務人員理賠所需要的資料。客戶資料準備齊全后于2015年4月10日把材料交至公司柜面。

經查詢，客戶2015年2月16日購買公司萬世鴻福，附加重疾和意外醫療A款，客戶本次意外出現屬于保險責任范圍之內，按照合同約定，賠付意外醫療理賠金。2015年4月10日當天通知客戶，客戶知道理賠結果后非常激動。對我公司專業理賠服務和及時快速理賠表示感謝！

案例臨沂中支大額理賠紀實

山東臨沂蘭陵縣投保人李某某以自己為被保險人于2014年2月、2015年2月先后投保萬世鴻福、愛自由保險，保額達到230萬元。

李某某2015年3月28日駕駛微型面包車不慎墜入河中死亡。接到報案后公司及時趕往現場進行事故情況調查，后經多家保險公司及當地公安機關調查，認定被保險人自己駕駛機動車意外死亡事故屬實。2