PAGEPAGE43婦產科高效復習筆記第一節骨盆

骨盆：骶骨（sacrum）尾骨（coccyx）髖骨（coxae）：髂骨（ilium）、坐骨（ischium）、恥骨（pubis）

一、骨盆的類型：分四種類型

（一）女型（gynecoidtype）：入口呈橫橢圓形，入口橫徑>前后徑，恥骨弓較寬，兩側坐骨棘間徑≥10cm。最常見，為女性正常骨盆。

（二）扁平型（platypelloidtype）：入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。骶骨直向后翹或深弧形，骨盆淺，較常見。

（三）類人猿型（anthropoidtype）：入口呈長橢圓形，入口、中骨盆和出口橫徑均較短，前后徑長。兩側壁稍內聚，坐骨棘較突出，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨較直，骨盆深。較少見。

（四）男型（androidtype）：骨盆入口呈三角形，兩側壁內聚，坐骨棘突出，恥骨弓窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，出口后矢狀徑較短。骨盆呈漏斗形，常造成難產。

臨床上所見多混合型骨盆。骨盆的形態、大小與種族差異以及生長發育還受遺傳、營養和激素的影響。

二、骨盆平面和徑線

（一）骨盆入口平面

呈橫橢圓形前：恥骨聯合上緣兩側：髂恥緣后：骶岬上緣

4條徑線。

（1）入口前后徑（真結合徑）：恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm。

（2）入口橫徑：兩側髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm。

（二）中骨盆平面

為骨盆最小平面。

前方為恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，后方為骶骨下端。

中骨盆橫徑：（坐骨棘間徑）。兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm。

（三）骨盆出口平面

由兩個不同平面的三角形所組成。

底邊：坐骨結節間徑。

前三角平面頂端為恥骨聯合下緣，兩側為恥骨降支.

后三角平面頂端為骶尾關節，兩側為骶結節韌帶。

出口平面有4條徑線：

（1）出口前后徑：恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，正常值平均11.5cm。

（2）出口橫徑：（坐骨結節間徑）。兩坐骨結節前端內側緣之間的距離，正常值平均9cm。（3）前矢狀徑：恥骨聯合下緣中點至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均6cm。

（4）后矢狀徑：骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。

若出口橫徑短與出口后矢狀徑之和＞15cm時，正常大小的胎兒通過后三角區經陰道娩出。

骨盆軸和骨盆傾斜度

三、骨盆與分娩相關的解剖特點

骨盆以髂恥線為界分為——假骨盆及真骨盆。

假骨盆與產道無關，但徑線長短關系到真骨盆的大小。測量假骨盆的徑線作為了解真骨盆的參考。

真骨盆（骨產道）是胎兒出娩通道。

真骨盆：骨盆入口與骨盆出口。出口和入口之間為骨盆腔。

骨盆腔后壁：骶骨、尾骨，坐骨、坐骨棘、坐骨切跡及其韌帶。

前壁：恥骨聯合。

（1）坐骨棘肛診或陰道診可觸及

第二節骨盆底

一、骨盆底

由多層肌肉和筋膜組成。兩側坐骨結節前緣的連線將骨盆底分為

前部：尿生殖三角；后部：肛門三角。

骨盆底由外向內分為3層。

（一）外層

淺層筋膜與肌肉：會陰皮膚、皮下組織、會陰淺筋膜。

淺肌肉層（3對肌肉及一括約肌）：①球海綿體肌；②坐骨海綿體肌；③會陰淺橫肌；④肛門外括約肌。

（二）中層

泌尿生殖膈

（三）內層

盆膈，由肛提肌、筋膜組成是支托盆內臟器的最主要成分。肛提肌：①恥尾肌；②髂骨肌；③坐尾肌。肛提肌有加強盆底托力的作用。

二、會陰

陰道口與肛門之間的軟組織（皮膚、肌肉及筋膜），也是骨盆底的一部分。

會陰體厚3～4cm，呈楔狀，由皮膚、皮下脂肪，會陰中心腱聯合一對肛提肌和筋膜。會陰淺橫肌、球海綿體肌和肛門外括約肌亦與此腱會合。

例題：

1.會陰側切時會切到哪些盆底肌肉（B）

A.會陰深橫肌、坐骨海綿體肌、恥尾肌B.會陰深橫肌、球海綿體肌、恥尾肌

C.尿生殖膈下筋膜、會陰深橫肌、髂尾肌D.會陰淺橫肌、會陰深橫肌、坐尾肌E.球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰深橫肌

第三節外生殖器

一、外陰的范圍和組成

兩股內側從恥骨聯合到會陰之間的組織。

外陰組成：

（一）陰阜

（二）大陰唇：兩側大陰唇前端為子宮圓韌帶終點。

特點：皮下脂肪層含有豐富的血管、淋巴管和神經，受傷后易出血形成血腫。

（三）小陰唇：富含神經末梢，非常敏感。

（四）陰蒂：具有勃起性。陰蒂頭，富含神經末梢，極敏感。

（五）陰道前庭：為兩側小陰唇之間的菱形區。

1.前庭球（球海綿體）具有勃起性的靜脈叢組成。

2.前庭大腺（巴多林腺）：大陰唇后部，被球海綿體肌覆蓋，如黃豆大。腺管向內開口于小陰唇與處女膜之間的溝內。正常不能觸及。當腺管口閉塞，形成囊腫或膿腫。

3.尿道口：

4.陰道口及處女膜

第四節內生殖器

一、內生殖器及其功能

陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

（一）陰道：

陰道壁由粘膜、肌層和纖維組織構成。

特點：

橫紋皺襞，伸展性大。

陰道粘膜由復層鱗狀上皮細胞覆蓋，無腺體。

受性激素影響有周期性變化。

陰道壁富有靜脈叢，損傷后易出血或形成血腫。

后穹隆最深，與盆腔最低部位的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經此處穿刺或引流。

（二）子宮：

1.形態：倒置梨形，重量50g，長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm，容量約5ml。

（1）宮體與宮頸的比例嬰兒期為1：2，成年婦女為2：1，老人為1：1

（2）宮體與宮頸之間最狹窄的部分——子宮峽部，非孕期長1cm。上端因解剖上較狹窄，稱解剖學內口；其下端此處由宮腔內膜轉變為宮頸粘膜，稱組織學內口。

（3）妊娠末期子宮峽部伸展達7～10cm→子宮下段。

2.組織結構：宮體和宮頸的結構不同。

宮體：子宮內膜、肌層和漿膜層（臟腹膜）。

（1）子宮內膜：功能層和基底層。

肌層由平滑肌束及彈力纖維組成，肌束外縱，內環，中交叉。

（2）臟層腹膜：膀胱子宮陷凹，直腸子宮陷凹（道格拉斯陷凹）為盆腔最低部位。

宮頸：長3cm由結締組織、少量平滑肌、血管及彈力纖維構成。

（3）宮頸的特點：

①宮頸管粘膜：單層高柱狀上皮

②宮頸陰道部：復層鱗狀上皮

③宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接——宮頸癌的好發部位。

④宮頸管粘膜也受性激素影響發生周期性變化。

3.子宮位置

正常位置呈輕度前傾前屈位，靠子宮韌帶及骨盆底肌和筋膜的支托作用。

子宮韌帶：4對

（1）圓韌帶：維持子宮呈前傾。

（2）闊韌帶：限制子宮向兩側傾倒。闊韌帶中有豐富的血管、神經、淋巴管。子宮動靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。

（3）主韌帶（宮頸橫韌帶）：固定宮頸位置，保持子宮不致下垂的主要結構。

（4）宮骶韌帶：維持子宮前傾位置。

上述韌帶、骨盆底肌和筋膜薄弱或受損傷，可導致子宮脫垂。

例題：

（2004年）關于子宮的解剖，下述哪項正確（A）

A.成年的子宮長7-8cm，寬4-5cm，厚2-3cmB.成年人子宮體與子宮頸的比例為1：2C.子宮峽部的黏膜無周期性變化D.子宮頸主要由平滑肌構成E.成年婦女子宮頸管長4-5cm

（三）輸卵管和卵巢

1.輸卵管

（1）全長8～14cm，是精子與卵子相遇的場所，受精卵由輸卵管向子宮腔運行。按輸卵管的形態可分為4部分：

（2）間質部（3）峽部（4）壺腹部（5）漏斗部或傘部，游離端呈漏斗狀，有“拾卵”作用。

輸卵管壁粘膜層，由單層高柱狀上皮覆蓋。

輸卵管肌肉的收縮和粘膜上皮細胞受性激素的影響而有周期性變化。

例題1

關于輸卵管各部，正確的是（A）

A.通入子宮壁內的為間質部B.間質部外側的為壺腹部C.峽部比間質部的管腔窄D.漏斗部（傘部）為輸卵管寬大部分E.以上都不是

例題2

輸卵管的組織結構及生理作用是（C）

A.長6-8cmB.峽部為輸卵管腔最狹窄部C.傘部有“拾卵”作用

D.內膜為復層柱狀上皮E.輸卵管黏膜不受性激素影響

2.卵巢

（1）產生卵子及性激素，成年婦女的卵巢約4cm×3cm×1cm大，重5～6g。

（2）骨盆漏斗韌帶

（3）卵巢固有韌帶

卵巢表面無腹膜，有單層立方上皮覆蓋—生發上皮。

皮質與髓質：皮質在外其中有數以萬計的原始卵泡，髓質內無卵泡。

二、內生殖器與臨近器官的關系

（一）尿道：由于女性尿道短而直，接近陰道，易引起泌尿系統感染。

（二）膀胱：其大小、形狀可因其充盈狀態及臨近器官的情況而變化。

（三）輸尿管：分腰段，盆段。盆段輸尿管在宮頸部外側約2cm處，在子宮動脈下方與之交叉，經陰道側穹隆頂端繞向前內方，穿越主韌帶前方的輸尿管隧道，進入膀胱底。

（四）直腸：婦科手術及分娩處理時應注意避免損傷肛管、直腸。

（五）闌尾：婦女患闌尾炎時有可能累及子宮附件，應注意鑒別診斷。妊娠期闌尾位置可隨妊娠月份增加而向上外方移位。

例題1

子宮韌帶中哪條與輸尿管關系密切（D）

A.圓韌帶B.固有韌帶C.卵巢韌帶D.主韌帶E.骶韌帶

例題2

A.泌尿生殖膈B.中心腱C.盆膈膜D.盆腹膜E.盆膈

1.盆底的淺層肌肉的肌腱在陰道外口與肛門之間會合形成（B）

2.覆蓋于恥骨弓與坐骨結節之間的三角形平面上的是（A）

3.盆底最里面最堅韌的一層，有提肛肌及其筋膜組成的是（E）

第五節女性生殖系統血管和淋巴

一、盆腔血管來源與分支

（一）動脈

卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內動脈。

1.卵巢動脈：右腎動脈自腹主動脈分出，左側可來自左腎動脈，左卵巢靜脈回流至左腎靜脈。

2.子宮動脈：為髂內動脈前干的分支，在子宮頸外側約2cm處橫跨輸尿管至子宮側緣

3.陰道動脈：為髂內動脈前干分支，陰道上段由子宮動脈宮頸-陰道支供應，中段由陰道動脈供應，下段主要由陰部內動脈和痔中動脈供應。

4.陰部內動脈：為髂內動脈前干終支，并分出4支：①痔下動脈；②會陰動脈；③陰唇動脈；④陰蒂動脈。

（二）靜脈

盆腔靜脈均與同名動脈伴行，在相應器官及其周圍形成靜脈叢，互相吻合，故盆腔靜脈感染容易蔓延。卵巢靜脈出卵巢門后形成靜脈叢，與同名動脈伴行，右側匯入下腔靜脈，左側匯入左腎靜脈。

二、盆腔淋巴分布與各器官淋巴管的流經方向

主要分為外生殖器淋巴與內生殖器淋巴

（一）內生殖器淋巴

內生殖器淋巴分為3組：A.髂淋巴組：髂總、髂外和髂內；B.腰淋巴組；C.骶前淋巴

陰道下段的淋巴—→腹股溝淋巴結。

陰道上段淋巴、宮頸—→大部匯入閉孔淋巴結與髂內淋巴結；小部入髂外淋巴結，并經宮骶韌帶入骶前淋巴結。

子宮體及底部淋巴與輸卵管、卵巢淋巴均輸入腰淋巴結；子宮體兩側淋巴可沿圓韌帶進入腹股溝淺淋巴結。

（二）外生殖器淋巴

1.外生殖器淋巴分為深淺兩部分，均匯入髂淋巴組。

腹股溝淺淋巴結：外生殖器、會陰、陰道下段及肛門部

會陰及下肢的淋巴：其輸出管經股卵圓窩入腹股溝深淋巴結。

2.腹股溝深淋巴結：陰蒂、股靜脈區淋巴及腹股溝淺淋巴。腹股溝深淋巴結所匯集的淋巴，又注入髂外、閉孔、閉孔窩、髂內等淋巴結，再轉至髂總淋巴結。

例題1

關于女性生殖淋巴解剖，下述錯誤的是（D）

A.分為外生殖器以及內生殖器淋巴B.外生殖器淋巴分為深、淺兩部分淋巴結C.淺淋巴結位于腹股溝韌帶下方，闊筋膜上面D.外生殖器有感染、腫瘤時，可直接傳播到腰淋巴結，然后注入胸乳糜池E.內生殖器淋巴分髂淋巴組、腰淋巴組、骶前淋巴組

例題2

女性，35歲，因月經過多月經期延長、貧血，血色素僅56g/L而決定行全子宮切除術。術前主刀醫師在考慮手術各部的注意事項時，下述哪項可不必顧慮（D）

A.推離膀胱腹膜反折時。避免損傷膀胱B.推離直腸子宮腹膜反折時，避免損傷直腸C.切斷子宮骶骨韌帶時，避免損傷輸尿管D.切斷圓韌帶時，避免損傷輸尿管E.切斷子宮動脈時，勿損傷輸尿管

3.卵巢囊腫發生蒂扭轉時，其蒂的組成是（B）

A.骨盆漏斗韌帶，輸卵管，卵巢固有韌帶，圓韌帶B.骨盆漏斗韌帶，輸卵管，卵巢固有韌帶C.骨盆漏斗韌帶，圓韌帶，卵巢韌帶D.骨盆漏斗韌帶，輸卵管，圓韌帶E.輸卵管，卵巢韌帶第一節女性一生各時期的生理特點

女性從新生兒到老年，是一個漸進的生理過程。按年齡劃分為幾個時期：

一、新生兒期

出生后4周內稱新生兒期。

二、幼年期

從出生4周到12歲稱幼年期。在10歲以前，身體持續發育，但生殖器仍為幼稚型，約10歲起，卵巢中開始有少量卵泡發育，但仍不到成熟階段，女性特征開始出現。

三、青春期

從月經初潮至生殖器官逐漸發育成熟的時期稱青春期。生理特點：身體及生殖器官發育迅速，第二性征形成，出現月經。

1.全身發育：隨著青春期的到來，全身成長迅速，逐步向成熟過渡。

2.生殖器官的發育：下丘腦與垂體促性腺激素分泌量的增加，使卵巢發育與性激素分泌增加，內、外生殖器有明顯變化（第一性征）。

3.第二性征：音調變高；乳房豐滿而隆起；出現陰毛及腋毛；骨盆橫徑的發育大于前后徑；胸、肩部的皮下脂肪增多，顯現女性特有的體態。

4.月經來潮：是青春期開始的一個重要標志。由于卵巢功能不健全，故初潮后月經周期無一定規律，經逐步調整才能接近正常。

四、性成熟期（生育期）。

卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的時期。一般自18歲左右開始逐漸成熟，持續約30年。在性成熟期，生殖器各部和乳房也都有不同程度的周期性改變。

五、更年期

婦女卵巢功能逐漸衰退，生殖器官開始萎縮向衰退過渡的時期。突出的表現為經量減少，最后絕經。一般發生在45～52歲。此期卵巢功能逐漸衰退，卵泡不能發育成熟及排卵。

六、老年期

此期卵巢功能進一步衰退、老化。由于衰老，性激素減少，易致代謝紊亂。

第二節月經

一、月經生理

（一）月經的定義：月經是指有規律的、周期性的子宮出血，是生殖功能成熟的外在標志之一。

（二）月經初潮：月經第一次來潮稱月經初潮。月經初潮年齡多在13～15歲之間。

（三）月經周期：月經周期從月經來潮第一天算起。兩次月經第1日的間隔時間稱為一個月經周期，一般為28～30日。提前或延后5日左右屬正常范圍。

（四）月經持續時間及出血量：正常月經持續時間為2～7日。月經血量多于80ml即為病理狀態。

（五）月經血的特征：呈暗紅色除血液外，尚含有子宮內膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞。月經血的主要特點是不凝固，月經血中含有前列腺素及子宮內膜有大量的纖溶酶，使已凝固的纖維蛋白裂解為流動的降解產物。

二、經期衛生

避免性生活及游泳，保持局部衛生，注意勞逸結合。

第三節卵巢功能及其周期性變化

一、卵巢生理功能

排卵——卵巢生殖功能

分泌女性激素——內分泌功能

二、卵泡發育、黃體形成的周期改變

（一）卵泡的發育及成熟

未發育的卵泡稱原始卵泡。每一原始卵泡中含有一個卵母細胞，周圍有一層梭形或扁平細胞圍繞。

1.新生兒卵巢內約有10萬個以上的原始卵泡

2.在婦女一生中僅400～500個卵泡發育成熟，其余的卵泡自行退化（卵泡閉鎖）。

成熟卵泡直徑可達10～20mm。

（二）排卵

卵泡發育成熟，當卵泡接近卵巢表面時，表層細胞變薄，破裂，出現排卵。卵細胞的排出，不是驅逐過程，而是在大部分卵泡液流出之后，卵細胞才排出。

排卵多發生在兩次月經中間，一般在下次月經來潮前14日左右。

（三）黃體形成

排卵后7～8日（相當于月經周期第22日左右）黃體發育達最高峰，稱成熟黃體，直徑一般為1～2cm。

（四）黃體退化卵子未受精，在排卵9～10日黃體開始萎縮，黃體衰退后月經來潮。一般黃體壽命為12～16日，平均14日。

三、卵巢的內分泌功能

1.卵巢合成和分泌:

（1）雌激素（2）孕激素（3）少量雄激素

2.腎上腺皮質：少量雌激素和孕激素（主要排卵前）

排卵前——卵泡內膜細胞——雌激素的主要來源。

排卵后——黃體細胞——孕激素與雌激素。

雌三醇是雌二醇和雌酮的降解產物。

第四節子宮內膜的周期性變化

子宮內膜的組織學變化

子宮內膜：

（一）功能層：又分為海綿層與致密層。

（二）基底層。

功能層受卵巢激素的影響而隨卵巢呈周期性變化。

1.在卵泡期雌激素作用下，子宮內膜上皮與間質細胞呈增生狀態——增生期。

2.在黃體形成后孕激素作用下，子宮內膜呈分泌反應——分泌期。

3.一個月經周期為28日，可分為3期。

（1）增生期

月經周期的第5-14日，相當于卵泡發育成熟階段。在卵泡期雌激素作用下，子宮內膜修復腺體和間質細胞呈增生改變。增生期又可分早、中、晚3期。

①增生期早期②增生期中期③增生期晚期

（2）分泌期

占月經周期的后一半。排卵后，卵巢內形成黃體，分泌雌激素與孕激素，能使子宮內膜繼續增厚，腺體增大。分泌期也分早、中、晚期3期。

①分泌期早期②分泌期中期③分泌期晚期

（3）月經期

在月經周期的第1～4日。體內雌激素水平很低，無孕激素存在。

第五節性周期的調控

一、卵巢的發育、結構與功能

卵巢具有排卵與產生激素兩種功能。青春期——垂體產生FSH的作用——卵巢內每個月有原始卵泡逐漸發育。生育年齡婦女一般每個月只有一個卵泡發育成熟而排卵。卵巢周期性變化可分為卵泡成熟期、排卵期及黃體期。

卵巢分泌的性激素作用于子宮內膜，使其發生周期性變化。

大量雌激素→下丘腦分泌FSH-RH（負反饋）；同時雌激素→下丘腦分泌LH-RH（正反饋）。大量孕激素→LH-RH呈抑制作用（負反饋）。下丘腦→卵巢釋放激素↓→垂體的促性腺激素（GTH）↓，黃體失去GTH的支持而萎縮，產生的兩種卵巢激素↓。內膜失去卵巢性激素的支持→萎縮、壞死、出血、剝脫→月經來潮。

二、丘腦的神經內分泌調節

下丘腦：分泌卵泡刺激素釋放激素（FSH-RH）與黃體生成激素釋放激素（LH-RH），通過下丘腦與腦垂體之間的門靜脈系統進入腦垂體前葉，腦垂體在其作用下，釋放卵泡刺激素（FSH）與黃體生成激素（LH）。

三、垂體前葉對卵巢功能的調節

1.垂體分泌FSH與LH。

FSH在整個月經周期中都有產生。

排卵前1～2日水平最高，形成高峰，刺激卵泡排卵，促使排卵后的卵泡變成黃體，并產生孕激素與雌激素。

2.腺垂體分泌催乳激素（PRL），與刺激泌乳有關激素。

雌、孕激素的生理作用

雌激素孕激素

子宮肌子宮收縮力增強松弛

催產素敏感增高降低

子宮內膜增生轉化分泌期

宮頸口松弛閉合

粘液分泌增加減少

質稀薄變稠

易拉絲拉絲減少

輸卵管加強輸卵管收縮抑制輸卵管收縮振幅

陰道上皮增生和角化細胞脫落加快

乳腺管增生乳腺腺泡發育

乳頭、乳暈著色

卵泡發育必需

卵巢積儲膽固醇

下丘腦正負反饋調節負反饋

鈉、水潴留排泄

鈣促骨鈣沉積

體溫排卵后升高0.3～0.5℃，

（1）雌激素：兩個高峰

A.排卵前形成一高峰，排卵后分泌減少。

B.在排卵后7～8日黃體成熟時，形成第二高峰。峰值低于第一高峰，較平坦。

（2）孕激素：排卵后7～8日黃體成熟時，分泌量達最高峰，以后逐漸下降，到月經來潮時恢復排卵前水平。

（3）雌激素和孕激素的協同和拮抗作用

協同作用：雌激素促使女性生殖器和乳房的發育，而孕激素在雌激素作用的基礎上，進一步促使它們發育，為妊娠準備條件；

拮抗作用：在子宮的收縮、輸卵管的蠕動、宮頸粘液的變化、陰道上皮細胞角化和脫落以及鈉水潴留與排泄等。

（4）雄激素

卵巢分泌少量睪酮，是合成雌激素的前體。

維持女性正常生殖功能。

能促進陰毛和腋毛的生長。

少女在青春期生長迅速，也有雄激素的影響。

練習題：

1.月經周期的長短取決于下列何項因素（A）

A.增生期的長短B.分泌期的長短C.經期的長短D.黃體的壽命E.黃體退化成白體

2.孕激素的生理作用下述何項是正確的（D）

A.使子宮肌肉對催產素的敏感性增強B.使陰道上皮角化，糖原增加C.單獨使子宮內膜呈分泌期變化D.使宮頸口閉和，黏液減少變稠，拉絲度減少E.促進骨鈣的沉積

3.正確月經來潮是由于（A）

A.體內雌孕激素撤退性出血B.體內雌激素撤退性出血C.體內孕激素突破性出血D.體內雌孕激素突破性出血E.體內孕激素撤退性出血

4.女，26歲。結婚3年未孕，月經周期規則正常，作宮頸黏液涂片檢查，見大量橢圓體結晶呈高度影響，此時下列何項為相應的子宮內膜表現（B）

A.增生期圖象B.分泌期圖象C.萎縮圖象D.分泌早期圖象E.增生過長圖象

5.女，50歲。月經周期紊亂兩年，現停經40天，基礎體溫單項，宮頸黏液羊齒狀結晶呈高度影響，此時下列何項為相應的子宮內膜表現（E）

A.增生期圖象B.分泌期圖象C.萎縮圖象D.分泌早期圖象E.增生過長圖象

6.卵泡刺激素（FSH）來源于（D）

A.卵巢B.子宮C.丘腦下部D.垂體E.腎上腺素

7.下列各項表述，哪些是錯誤的（B）

A.絕經后婦女卵巢功能衰退，體內無雌激素B.孕激素是雄激素的前身物質

C.卵巢只分泌雌、孕激素D.甾體激素不稱為類固醇E.女性有月經來潮即說明有排卵第一節受精與著床

（1）精子獲能的主要部位是子宮和輸卵管

（2）卵子在輸卵管壺腹部與峽部聯接處等待受精

（3）受精發生在排卵后12小時內

（4）受精過程需24小時

（5）已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶—受精開始

（6）卵原核與精原核融合—受精完成

卵子→輸卵管壺腹部與峽部聯接處→待受精→精子獲能→穿過次級卵母細胞透明帶→受精的開始→卵原核與精原核融合→受精完成→受精卵有絲分裂→向宮腔移動→受精后第4日→進入宮腔→受精后第6～7日→著床。

一、著床必須具備的條件：

1.透明帶消失

2.囊胚細胞滋養細胞分化出合體滋養細胞

3.囊胚和子宮內膜同步發育

4.有足夠數量的孕酮。

二、受精卵著床后，內膜發生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的部位關系，將蛻膜分為：

1.底蛻膜：胎盤的母體部分。

2.包蛻膜：覆蓋在囊胚上面的蛻膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大，使包蛻膜和真蛻膜相貼近，宮腔消失。

3.真蛻膜（壁蛻膜）：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋宮腔的蛻膜。

第二節胎兒附屬物的形成及其功能

胎兒附屬物：胎盤、胎膜、臍帶和羊水。

一、胎盤的形成

胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜（也稱叢密絨毛膜）和底蛻膜構成。

1.羊膜

構成胎盤的胎兒部分，是胎盤的最內層。

2.葉狀絨毛膜

構成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要部分。在受精后第3周，絨毛內血管形成，建立胎兒胎盤循環。

母兒間的物質交換在胎兒小葉的絨毛間隙處進行。

絨毛組織結構：足月胎盤的絨毛滋養層主要由合體滋養細胞組成，滋養層的內層為基底膜，有胎盤屏障作用。

3.底蛻膜

構成胎盤的母體部分。

二、胎盤的功能

胎盤內進行物質交換的部位——血管合體膜。

（一）血管合體膜：

1.合體滋養細胞

2.合體滋養細胞基底膜

3.絨毛間質

4.毛細血管基底膜

5.毛細血管內皮細胞。

（二）胎盤功能：

1.氣體交換2.營養物質供應3.排除胎兒代謝產物4.防御功能5.合成功能

1.氣體交換

O2及CO2簡單擴散進行交換，CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴散。

2.營養物質供應

替代胎兒消化系統的功能。

（1）葡萄糖——能量來源——易化擴散——通過胎盤

（2）氨基酸——主動運輸——通過胎盤

（3）電解質及維生素——主動運輸方式——通過胎盤

（4）胎盤中多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶。分解或合成物質——供給胎兒。

3.排除胎兒代謝產物

替代胎兒泌尿系統的功能

胎兒代謝產物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經胎盤由母體排出體外。

4.防御功能

胎盤的屏障作用有限。

（1）各種病毒（如風疹病毒、巨細胞病毒等）可通過胎盤。

（2）小分子量藥物通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。

（3）細菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，感染胎兒。

（4）母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。

5.合成功能

合成激素（蛋白激素和甾體激素）和酶。

A.蛋白激素：HCG、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素。

甾體激素：雌激素、孕激素。

B.酶:縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

（1）絨毛膜促性腺激素（HCG）：合體滋養細胞——妊娠8～10周血清達最高峰——持續1～2周后下降——產后2周內消失。

HCG在受精后10日左右即可用放免測定法（RIA）自母體血清中測出，診斷早孕最敏感方法之一。

HCG的主要功能有：

①作用于月經黃體，延長黃體壽命，使其成為妊娠黃體。

②HCGβ亞基有促卵泡成熟、促甲狀腺活性及促睪丸間質細胞活性。

③與絕經期促性腺激素（HMG）合用誘發排卵。

（2）胎盤生乳素（HPL）：由合體滋養細胞產生。于妊娠5～6周用放免法在母血中測出，并維持至分娩。

HPL的主要功能有：

①與胰島素、腎上腺皮質激素協同作用乳腺腺泡，促進腺泡發育，為產后泌乳作準備；②促胰島素生成，增加蛋白質合成；③通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，成為胎兒的主要能源和蛋白合成的能源。是促進胎兒發育的重要“代謝調節因子”。

（3）雌激素：來自胎盤及卵巢。

妊娠早期，黃體→雌二醇、雌酮。

①于妊娠10周后→胎盤→多量雌激素。

②雌三醇前身物質可由母體和胎兒腎上腺及肝產生，是胎盤合成雌三醇的主要來源。

（4）孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產生，妊娠8～10周合體滋養細胞是產生孕激素的主要來源。

三、胎膜及臍帶

1.胎膜胎膜由絨毛膜和羊膜組成。

2.臍帶足月胎兒臍帶長30～70cm，臍帶中央有一條臍靜脈、兩條臍動脈。

四、羊水

1.羊水的來源

（1）妊娠早期的羊水，母血經胎膜進入羊膜腔的透析液。

（2）妊娠中期后，胎兒尿液成為羊水的重要來源。

（3）足月胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡。

2.羊水的吸收約50%由胎膜完成。足月胎兒每日吞咽羊水500～700ml，臍帶每小時能吸收羊水40～50ml。

3.母體、胎兒、羊水三者間的液體平衡

（1）母兒間的液體交換——胎盤，每小時3600ml。

（2）母體與羊水的交換——胎膜。

（3）羊水與胎兒的交換，通過胎兒消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚等。

4.羊水量、性狀及成分

（1）羊水量：妊娠38周約1000ml。妊娠足月羊水量約800ml。

（2）羊水性狀及成分：孕早期無色透明，晚孕羊水略混濁有上皮細胞、毳毛、毛發、少量白細胞、清蛋白、尿酸鹽等。羊水中含有大量激素（包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盤生乳素、絨毛膜促性腺激素等）和酶。

5.羊水的功能

（1）保護胎兒（2）保護母體

第三節妊娠期母體變化

一、生殖系統及乳房的變化

（1）子宮體：

子宮底部增長最快，子宮下段次之，子宮頸最少。主要是子宮肌細胞肥大胞漿內充滿了有收縮活性的肌動蛋白和肌漿球蛋白。

妊娠12～14周起，子宮出現不規則無痛性收縮，特點為稀發和不對稱，無疼痛感覺，稱為BraxtonHicks收縮。

（2）子宮峽部：妊娠12周以后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，形成子宮下段，臨產后可伸展至7～10cm。

（3）宮頸：于妊娠早期充血、水腫，致使外觀肥大、著色及變軟。宮頸粘液分泌量增多。臨產時，宮頸管變短并出現輕度擴張。

2.卵巢：略增大，一側卵巢可見妊娠黃體。

3.輸卵管：妊娠期輸卵管伸長，可見蛻膜反應。

4.陰道：充血水腫呈紫藍色，皺襞增多，伸展性增加。陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH值降低，

5.外陰：外陰皮膚增厚，大陰唇內血管增多及結締組織變松軟，故伸展性增加。

6.乳房的變化：乳房于妊娠早期開始增大，充血。腺泡增生使乳房較硬韌。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑。

二、循環系統的變化

1.心臟

心臟向左、向上、向前移位，心濁界稍擴大。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10%，心率每分鐘增加10～15次。心尖部聞及柔和吹風樣收縮期雜音。

2.心搏量

心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周達高峰。

3.血壓

在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高,脈壓稍增大。

4.靜脈壓

下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，靜脈擴張，易發生下肢、外陰靜脈曲張和痔。

三、血液的變化

1.血容量

血容量于妊娠32～34周達高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml。

2.血液成分

（1）紅細胞：紅細胞比容降低至0.31～0.34。為適應紅細胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要，易缺鐵。

（2）白細胞：從妊娠7～8周開始增加，妊娠30周達高峰，主要為中性粒細胞增多。

（3）凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，僅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有減少。妊娠晚期凝血酶原時間及凝血活酶時間輕度縮短。妊娠期纖維蛋白溶酶原增加，優球蛋白溶解時間延長，妊娠期間纖溶活性降低。

（4）血漿蛋白：主要是清蛋白減少。

四、泌尿系統的變化

腎血漿流量及腎小球濾過率增加，代謝產物排泄增多。

妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張、增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，尿液逆流易患急性腎盂腎炎。

練習題：

1.（2002年試題）妊娠早期羊水的主要來源是（A）

A.母血清經胎膜進入羊膜腔的透析液B.胎兒尿液C.胎兒皮膚D.胎兒肺E.胎膜

2.（2003年試題）在孕婦腹壁上聽診，與母體心率一致的音響是（B）A.胎心音B.子宮雜音C.臍帶雜音D.胎動音E.腸蠕動音

3.A.25周B.28周C.30周D.35周E.40周

（2003年試題）羊水內出現肺表面活性物質的時間（B）

（2003年試題）羊水內出現肺表面活性物質迅速增加的時間（D）

4.（2004年試題）足月妊娠時羊水量約（B）

A.1000mlB.800mlC.600mlD.400mlE.300ml

5.妊娠早期卵巢變化的特征是（E）

A.卵巢不斷增大。黃體持續發育B.卵巢濾泡囊腫維持C.雙側卵巢黃體囊腫存在

D.雙側卵巢妊娠黃體形成E.妊娠黃體功能在10周后由胎盤取代第一節早期妊娠診斷

一、病史與癥狀

（一）停經：生育年齡婦女，平時月經周期規則。停經是妊娠最早和最重要的癥狀。哺乳期婦女雖未恢復月經，仍可能再次妊娠。

（二）早孕反應：停經6周出現，妊娠12周左右自行消失。

（三）尿頻：于妊娠早期出現尿頻。

二、檢查與體征

（一）乳房的變化：乳房增大，乳頭及其周圍皮膚（乳暈）著色加深，乳暈周圍有蒙氏結節顯現。

（二）生殖器官的變化：

陰道壁及宮頸充血，呈紫藍色。

黑加征——雙合診檢查發現宮頸和峽部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連。

于妊娠5～6周子宮體呈球形，妊娠8周子宮體約為非孕子宮體的2倍，妊娠12周時約為非孕子宮體的3倍。

三、輔助檢查

（一）B超：最早在妊娠5周時可見妊娠環。若見到有胎心搏動和胎動，可確診為早期妊娠活胎。

（二）妊娠試驗：用酶聯免疫吸附法檢測尿液。

（三）宮頸粘液檢查：宮頸粘液涂片見排列成行的橢圓體。

（四）黃體酮試驗：撤退出血。

（五）基礎體溫測定：具有雙相型體溫的婦女，停經后高溫相持續18日不下降。

第二節中晚期妊娠診斷

一、病史與癥狀

有停經史，腹部逐漸增大。妊娠18～20周感覺胎動，經產婦出現早些。

二、檢查與體征

（一）子宮增大：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度可以初步估計胎兒大小及孕周。正常情況下，宮底高度在孕滿36周時最高，至孕足月時略有下降。

（二）胎動：于妊娠18～20周開始自覺胎動，胎動每小時3～5次。

（三）胎兒心音：妊娠18～20周聽診器聞及胎心。每分鐘120～160次。可聞及臍帶雜音與胎心率一致。

（四）胎體：于妊娠24周以后，觸診時能區分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。

三、輔助檢查

（一）超聲檢測：

1.B超顯示胎兒數目、胎產式、胎先露、胎方位、胎心搏動以及胎盤位置，測量胎頭雙頂徑，及胎兒畸形。

2.超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音等。

（二）胎兒心電圖：于妊娠12周以后即能顯示較規律的心電圖形。

（三）胎產式、胎先露、胎方位

胎兒在宮內的姿勢（簡稱胎勢）為：胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前。

1.胎產式

（1）胎產式——胎體縱軸與母體縱軸的關系。

（2）縱產式——兩縱軸平行

（3）橫產式——兩縱軸垂直

2.胎先露

最先進入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露。

縱產式——頭先露：枕先露、前囟先露、額先露及面先露。臀先露：混合臀先露、單臀先露、單足先露和雙足先露。

橫產式——肩先露。

復合先露——頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆。

（四）胎方位

胎方位（胎位）——胎兒先露的指示點與母體骨盆的關系。

①枕先露以枕②面先露以頦骨③臀先露以骶骨④肩先露以肩胛骨

練習題：

1.胎盤由哪幾部分構成（E）

A.羊膜、滑澤絨毛膜、包蛻膜B.羊膜、包蛻膜、葉狀絨毛膜C.羊膜、底蛻膜、滑澤絨毛膜D.羊膜、真蛻膜、葉狀絨毛膜E.羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜

2.關于妊娠期母體心臟變化，下述哪項錯誤（E）

A.心臟容量至孕末期增加約10%B.心電圖可出現軸右偏C.心率每分鐘增加10-15次D心尖部聞及柔和吹風樣收縮期雜音E.心臟向左、向下、向前移位第一節圍生醫學概念

是研究圍生期內加強對圍生兒及孕產婦的衛生保健——研究胚胎的發育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產婦疾病的診斷與防治的科學。

國際上對圍生期的規定有4種：

1.圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長35cm）至產后1周；

2.圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周（即胎兒體重≥500g或身長25cm）至產后4周；

3.圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產后4周；

4.圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產后1周。

我國采用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率。

第二節孕婦監護

一、產前檢查的時間

1.早孕

2.妊娠20周產前系列檢查

3.妊娠20～36周間每4周檢查一次

4.妊娠36周起每周檢查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做產前檢查9次。

5.高危孕婦，酌情增加產前檢查次數。

二、首次產前檢查

（一）病史；全身檢查；產科檢查；輔助檢查。

1.病史

（1）年齡：年齡過小過大。

（2）職業：接觸有毒物質。

（3）推算預產期：月份減3或加9，日數加7。早孕反應開始出現的時間、胎動開始時間、手測子宮底高度、尺測子宮長度加以估計。

（4）月經史、孕產史：難產、死胎死產、分娩方式及產后出血史，新生兒出生情況。

（5）既往史及手術史：了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過何種手術。

（6）妊娠早期有無病毒感染及用藥史；妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

（7）家庭史：有無高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。

（8）配偶健康狀況。

2.全身檢查

3.產科檢查：包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查。

（1）腹部檢查

視診：腹形、瘢痕、水腫等。

觸診：腹壁張力，子宮肌的敏感程度，四步觸診法。

聽診：聽胎心

（2）骨盆測量：外測量和內測量。

①骨盆外測量

髂棘間徑：正常值為23～26cm。

髂嵴間徑：25～28cm。骨盆橫徑的長度。

粗隆間徑：正常值為28～31cm。中骨盆橫徑的長度。

骶恥外徑：測量第5腰椎棘突下至恥骨聯合上緣中點的距離，正常值為18～20cm。間接推測骨盆入口前后徑的長度。

坐骨結節間徑（出口橫徑）：測量兩坐骨結節內側緣的距離，正常值8.5～9.5cm。

出口后矢狀徑：正常值為8～9cm。出口后矢狀徑與坐骨結節間徑之和＞15cm，表明骨盆出口無明顯狹窄。

恥骨弓角度：正常值為90°為骨盆出口橫徑的寬度。

②骨盆內測量（24-36周）

對角徑（真結合徑）：正常值為11cm。

坐骨棘間徑：正常值約為10cm。

坐骨切跡寬度（骶棘韌帶寬度）：代表中骨盆后矢狀徑，能容納3橫指（5.5～6cm）為正常。

（3）陰道檢查：早孕初診。于妊娠24周以后行骨盆測量。

（4）肛診：胎先露、骶骨彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關節活動度。

4.輔助檢查：常規檢查血象、血型及尿常規，還應根據具體情況作下列檢查：

（1）常規查肝腎功能、甲胎蛋白、血生化、心電圖、乙型肝炎抗原等項檢查。

（2）B型超聲檢查。

三、復診產前檢查

1.詢問前次產前檢查之后，有無特殊情況出現。

2.測量體重及血壓，血尿常規。

3.復查胎位，聽胎心率，尺測恥上子宮長度及腹圍、下肢浮腫。

4.胎動計數、胎心監護。

5.進行孕期衛生宣教，并預約下次復診日期。

第三節孕婦管理

1.實行孕產期系統保健的三級管理

城市開展醫院三級分工（市、區、街道）

婦幼保健機構三級分工（市、區、基層衛生院）。

農村開展三級分工（縣醫院和縣婦幼保健站、鄉衛生院、村婦幼保健人員）。將高危孕婦或高危胎兒轉診。

2.使用孕產婦系統保健卡

使各級醫療機構和保健機構互通信息，加強協作，做到防治結合。

3.對高危妊娠的篩查、監護和管理

早孕初篩、產前檢查篩出高危因素。專冊登記，作特殊標記。及早轉送上級醫療單位診治。

第四節胎兒宮內監護及胎兒宮內診斷

一、胎兒宮內監護

1.妊娠早期

確定子宮大小是否與妊娠周數相符。

B型超聲檢查，最早在妊娠第5周時可見到妊娠囊，多普勒超聲在妊娠第7周時探測胎心。

2.妊娠中期

手測宮底高度或尺測恥上子宮長度以及腹圍，B型超聲檢查胎頭雙頂徑，進行胎心率的監測。

3.妊娠晚期

（1）定期產檢：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度，測量腹圍值，胎動計數，胎心監測，B超檢查：胎頭雙頂徑，胎位、胎盤位置、胎盤成熟度、羊水等。

（2）胎動計數：30次/12小時為正常，小于10次/12小時，提示胎兒缺氧。

（3）羊膜鏡檢查：羊水顏色。

（4）胎兒心電圖監測：無創，在不同孕周多次監測。

（5）電子監測：連續記錄胎心率的動態變化。子宮收縮、胎動記錄，反映三者間的關系。

二、胎盤功能檢查

胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。

1.測定孕婦尿中雌三醇值

正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿為警戒值。

2.測定孕婦血清游離雌三醇值

妊娠足月該值的下限為40nmol/L。

3.測定孕婦血清胎盤生乳素（HPL）值

妊娠足月＜4μg/L，提示胎盤功能低下。

4.測定孕婦血清催產素酶值

5mg/（dl·h）為警戒值，測得的數值急劇降低50%時，提示胎盤有急性功能障礙。

5.催產素激惹試驗

無應激試驗（陰性），催產素激惹試驗陽性提示胎盤功能減退。

6.陰道脫落細胞檢查

舟狀細胞成堆、無表層細胞、嗜酸細胞指數（EI）＜10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。

胎動計數、B超生物物理相檢測，均有實用價值。

三、胎兒宮內診斷

1.胎兒先天畸形的宮內診斷

（1）B超：無腦兒、腦積水、脊柱裂、聯體兒等。

（2）羊水：甲胎蛋白——診斷開放性神經管異常。

（3）羊水：乙酰膽堿酯酶值與甲胎蛋白測定合用——提高診斷開放性神經管異常的準確度。

（4）羊膜腔內胎兒造影——胎兒體表畸形及泌尿系統、消化系統畸形。

2.胎兒遺傳性疾病的宮內診斷

（1）妊娠早期取絨毛或妊娠中期（16～20周）抽取羊水行染色體核型分析。

（2）羊水細胞培養作染色體核型分析。

（3）羊水中的酶診斷代謝缺陷病。

四、胎兒的成熟度檢查

1.正確推算妊娠周數。

2.尺測恥上子宮長度及腹圍：以估算胎兒大小。

3.B超檢查胎頭雙頂徑值＞8.5cm，提示胎兒已成熟；觀察胎盤成熟度。

4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：＞2——肺。

5.羊水中肌酐值：≥176.8μmol/L（2mg/dl）——腎。

6.羊水中膽紅素類物質值：OD450＜0.02——肝。

7.羊水中淀粉酶值：≥450U/L——唾液腺。

8.羊水中含脂肪細胞出現率：20%——皮膚。

練習題：

1.（2004年）孕婦開始自覺胎動的時間是（B）

A.妊娠15-17周B.妊娠18-20周C.妊娠21-22周D.妊娠23-24周E.妊娠27周以上

2.（2000年）了解胎兒成熟度最常用的檢查項目是（E）

A.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（肺）B.檢測羊水中肌酐值（腎）C.檢測羊水中膽紅素類物質（肝）D.檢測羊水中淀粉酶值（唾液腺）E.B超檢查胎兒雙頂徑值

3.OCT陽性是指在測試（D）

A.早減在10分鐘內連續出現3次以上B.胎心基線變異在6次以下C.無宮縮時10分鐘內出現3次晚期減速

D.在10分鐘內晚期減速連續出現3次以上，胎心率基線變異在5次以下E.早期減速出現頻率達50%以上概念：分娩早產足月產過期產

1.分娩妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產直至從母體全部娩出的過程。

2.早產妊娠滿28周至不滿37足周間分娩。

3.足月產妊娠滿37周至不滿42足周間分娩。

4.過期產妊娠滿42周后分娩。

第一節決定分娩的三因素

一、產力

將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量——產力。

包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

1.子宮收縮力

是臨產后的主要產力，貫穿于分娩全過程。臨產后的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴張、先露下降和胎盤娩出，其特點有：

（1）節律性：宮縮的節律性是臨產的重要標志。

（2）對稱性：自兩側宮角部（受起搏點控制），以微波形式均勻協調地向宮底中線集中，左右對稱向子宮下段擴散至全子宮。

（3）極性：宮縮以宮底部最強、最持久。

（4）縮復作用：收縮時，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復到原來長度，經過反復收縮，肌纖維越來越短。

2.腹肌及膈肌收縮力

是第二產程娩出胎兒重要輔助力量，還可促使胎盤娩出。

3.肛提肌收縮力

協助胎先露部在盆腔進行內旋轉，協助胎頭仰伸及娩出和胎盤娩出。

二、產道

產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。

1.骨產道

（1）骨盆入口平面：其前方為恥骨聯合上緣，兩側為髂恥緣，后方為骶岬。

①入口前后徑：也稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm，是胎先露部進入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩的關系密切。

②入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。

③入口斜徑：平均值約為12.75cm。

（2）骨盆最大平面：此平面為骨盆腔內最寬大部分，無產科臨床重要性。

（3）中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有兩條徑線。

①中骨盆前后徑：平均值約為11.5cm。

②中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值為10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩關系密切。

（4）骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。

①出口前后徑：恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，平均值為11.5cm。

②出口橫徑：也稱坐骨結節間徑。兩坐骨結節間的距離，平均值為9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長短與分娩的關系密切。

③出口前矢狀徑：平均值為6cm。

④出口后矢狀徑：骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，平均值為8.5cm。若出口橫徑〈9cm，測出口后矢狀徑，兩徑之和＞15cm時，一般大小的胎頭可通過后三角區經陰道娩出。

（5）骨盆軸與骨盆傾斜度

①骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點的曲線，

②骨盆傾斜度：一般為60°。若角度過大，常影響胎頭銜接。

2.軟產道

由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。

（1）子宮下段的形成：子宮下段由子宮峽部形成。臨產后的規律宮縮使子宮下段拉長達7～10cm。子宮肌纖維的縮復——上段厚，下段薄——形成環狀隆起→生理縮復環。

（2）宮頸的變化

①宮頸管消失：

②宮口擴張：是子宮收縮及縮復向上牽拉的結果。

（3）骨盆底、陰道及會陰的變化

陰道粘膜皺襞展平，會陰體變薄。

三、胎兒

1.胎兒大小

在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。

（1）胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。通過顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，以利胎兒娩出。

（2）胎頭徑線：①雙頂徑：平均長度約9.3cm；②枕額徑：胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均約11.3cm；③枕下前囟徑：平均約9.5cm。

2.胎位

胎體縱軸與骨盆軸相一致時為縱產式（頭先露或臀先露）。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。

3.胎兒畸形

胎兒發育異常，如腦積水、聯體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產道常發生困難。

第二節枕先露的分娩機制

是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動進行一連串適應性轉動，以最小徑線通過產道的全過程。以枕左前位的分娩機制為例。

1.銜接

胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以枕額徑進入骨盆入口，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。

2.下降

胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降。促使胎頭下降的因素有：

（1）宮縮時通過羊水傳導，壓力經胎軸傳至胎頭；

（2）宮縮時宮底直接壓迫胎臀；

（3）胎體伸直伸長；

（4）腹肌收縮使腹壓增加。

3.俯屈

原半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭銜接時的枕額周徑為枕下前囟周徑，以適應產道。

4.內旋轉

胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內旋轉。胎頭于第一產程末完成內旋轉動作。

5.仰伸

胎頭以恥骨弓為支點，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。

6.復位及外旋轉

胎頭枕部向左旋轉45度稱為復位。前（右）肩向前向中線旋轉45度時，胎兒雙肩徑轉成骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續向左旋轉45度以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱為外旋轉。

7.胎肩及胎兒娩出

外旋轉后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會陰前緣娩出

第三節分娩的臨床經過及處理

一、先兆臨產

1.先兆臨產

分娩發動之前，出現預示將臨產的癥狀。

（1）假臨產特點：——宮縮持續時間短，間歇時間長且不規律，給予鎮靜劑能抑制。

（2）胎兒下降感：進食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進入骨盆入口后，使子宮底下降的緣故。

（3）見紅：在分娩發動前24～48小時內，宮頸內口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開始的一個比較可靠的征象。

二、臨產的診斷

有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。

三、產程分期

分娩全過程是從開始出現規律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產程。

1.第一產程

又稱宮頸擴張期。從開始間歇5～6分鐘的規律宮縮，到宮口開全。初產婦需11～12小時；經產婦需6～8小時。

2.第二產程

又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產婦需1～2小時。

3.第三產程

又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需5～15分鐘，不超過30分鐘。

四、第一產程的臨床經過及處理

（一）第一產程的臨床表現

1.規律宮縮

產程開始時，宮縮持續時間約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產程進展，持續時間漸長至50～60秒，間歇期2～3分鐘。當宮口近開全時，宮縮持續時間長達1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長。

2.宮口擴張

當宮縮時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張。宮口擴張于潛伏期速度較慢，進入活躍期后擴張速度加快。

3.胎頭下降程度

定時行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協助判斷胎位。

4.胎膜破裂

前羊水囊有助于擴張宮口，宮縮增強，羊膜腔內壓力更高，可達40～60mmHg（5.3～8.0kPa）。破膜多發生在宮口近開全時。

（二）第一產程的進展及處理

1.子宮收縮

定時連續觀察宮縮持續時間、強度、規律性以及間歇期時間，并予以記錄。

用胎兒監護儀描記的宮縮曲線，較全面反映宮縮的客觀指標。

監護儀：外監護與內監護。臨床上最常用外監護。

2.胎心

（1）潛伏期每隔1～2小時聽胎心一次。活躍期后，宮縮頻時應每15～30分鐘聽胎心一次。

（2）用胎心監護儀描記的胎心曲線，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關系。

第一產程后半期，宮縮時胎兒一時性缺氧，胎心率減慢，每分鐘不應少于100次，宮縮后胎心恢復。

3.宮口擴張及胎頭下降

潛伏期——臨產出現規律宮縮開始至宮口擴張3cm。平均每2～3小時宮口擴張1cm，約需8小時，最大時限為16小時，>16小時稱為潛伏期延長。

活躍期——宮口擴張3～10cm。約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，

活躍期又劃分3期

（1）加速期——從宮口擴張3～4cm，約需1.5小時。

（2）最大加速期——從宮口擴張4～9cm，約需2小時。

（3）減速期——宮口擴張9～10cm，約需30分鐘。

坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。

4.破膜

在宮口近開全時自然破裂，注意羊水顏色，羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預防感染。

5.血壓

于第一產程期間，宮縮時血壓常升高5～10mmHg（0.67～1.38kPa），間歇期恢復原狀。應每隔4～6小時測量一次。

6.飲食

鼓勵產婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。

7.活動與休息

臨產后，可適當活動。若初產婦宮口近開全，或經產婦宮口已擴張4cm時，應臥床并行左側臥位。

8.排尿與排便

臨產后，鼓勵產婦每2～4小時排尿一次，初產婦宮口擴張＜4cm、經產婦＜2cm時，應行溫肥皂水灌腸。

灌腸禁忌——胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮強估計短期內分娩以及患嚴重心臟病等。

9.肛門檢查

臨產后初期隔4小時查一次，經產婦或宮縮頻者的間隔應縮短。肛查了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎頭下降程度。

10.陰道檢查

在嚴密消毒后。了解矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，先露下降以及發現頭盆不稱。

11.其他

備皮、難產史行骨盆外測量。

五、第二產程的臨床經過及處理

（一）第二產程的臨床表現

宮口開全后，行人工破膜。

胎頭撥露

胎頭著冠

胎體娩出

（二）第二產程的臨床進展及處理

1.監測胎心，每5～10分鐘聽一次，必要時用胎兒監護儀觀察胎心率及其基線變異。

2.指導產婦屏氣：宮口開全后，指導產婦正確運用腹壓。

3.接產準備：初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時，作好接產準備工作。

4.接產

（1）會陰撕裂的誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等作出正確判斷。

（2）接產要領：協助胎頭俯屈，胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口，正確娩出胎肩，注意保持好會陰。

（3）接產步驟：胎頭撥露，保護會陰。宮縮時向上內方托壓，同時左手輕下壓胎頭枕部。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協助胎頭仰伸。胎頭娩出后，擠出口鼻內的粘液和羊水，協助胎頭復位及外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。

（4）會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，母兒有病理情況急需結束分娩者。

（5）會陰切開術：會陰后斜切開術及會陰正中切開術。

六、第三產程的臨床經過及處理

（一）第三產程的臨床表現

胎盤剝離征象有：

1.宮底升高達臍上；

2.陰道口外露的臍帶延長；

3.陰道少量流血；

4.輕壓子宮下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

胎盤剝離及排出方式有兩種：

（1）胎兒面娩出式：胎盤胎兒面先排出；

（2）母體面娩出式：胎盤母體面先排出。

（二）第三產程的臨床處理

1.新生兒處理

（1）清理呼吸道：新生兒吸痰管或導尿管吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水。

（2）阿普加評分及其意義：心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據。4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等；4分以下缺氧嚴重，氣管內插管并給氧。

（3）處理臍帶：

（4）處理新生兒：標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶和包被。

2.協助胎盤娩出

3.檢查胎盤胎膜

4.檢查軟產道

5.預防產后出血：既往有產后出血史或宮縮乏力的產婦，可在胎頭或胎肩娩出時，催產素10單位加于25%葡萄糖液20ml內靜注。

6.觀察產后一般情況：應在產室觀察產婦2小時，子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等，并應測量血壓、脈搏。

7.手取胎盤術：取出的胎盤仔細檢查是否完整。

練習題：

1.當決定從陰道手術助產時，為了確診胎方位，應從哪條鹵縫結合囟門檢查來做依據（C）A.冠狀縫B.人字縫C.矢狀縫D.額縫E.顳縫

1.產程中胎心監護，下列哪項是錯誤的（D）

A.聽胎心應在宮縮間歇期，宮縮剛結束時進行B.潛伏期應每小時聽胎心一次

C.活躍期每30分鐘聽胎心一次D.第二產程應每15分鐘聽胎心一次E.每次聽胎心應聽1分鐘

2.關于分娩機轉的含義，下列哪項是錯誤的（B）

A.俯屈，內旋轉，仰伸復位，外旋轉等動作都貫穿于下降過程中B.胎頭進入骨盆入口時以枕下前囟徑銜接

C.俯屈是胎頭下降至骨盆彎曲處即骨盆底時受肛提肌的阻力而發生的

D.內旋轉是胎頭最低的枕部在盆底受肛提肌收縮力而被推向母體前方即小囟門被推移至恥骨的下方

E.仰伸是在枕骨下部（粗隆）到達恥骨聯合下緣時發生的第一節產褥期母體變化

1.生殖系統的變化

胎盤娩出后的子宮，恢復未孕狀態的過程，稱為子宮復舊。

（1）子宮體

①子宮體肌纖維縮復于產后1周子宮在恥骨聯合上方可捫及。于產后10日，子宮降至骨盆腔內。產后6周，子宮恢復到正常非孕期大小。

②子宮內膜的再生

于產后第3周，除胎盤附著處外，子宮腔表面均由新生的內膜修復。全部修復需至產后6周時。

（2）子宮頸

于產后1周，子宮頸外形及子宮頸內口恢復至未孕狀態，產后4周時子宮頸完全恢復至正常形態。

（3）陰道及外陰

約在產后3周重新出現粘膜皺襞，但陰道于產褥期結束時尚不能完全恢復至未孕時的狀態。

（4）盆底組織

產褥期堅持作產后健身操，盆底肌有可能恢復至接近未孕狀態。

2.乳房的變化

乳房的主要變化是泌乳。產后呈低雌激素、高催乳激素水平。

（1）初乳中含蛋白質較成熟乳多，尤其是分泌型IgA。

（2）脂肪和乳糖含量則較成熟乳少，極易消化。

產后7～14日所分泌的乳汁為過渡乳。

產后14日以后所分泌的乳汁為成熟乳，初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗體，如分泌型IgA。由于多數藥物可經母血滲入乳汁中。

3.其他系統的變化

（1）血液及循環系統的變化

產褥早期血液仍處于高凝狀態，纖維蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于產后2～3周內降至正常。白細胞總數于產褥早期仍較高，中性粒細胞增多。血小板數增多。紅細胞沉降率于產后3～4周降至正常。

（2）消化系統的變化

產后胃腸肌張力及蠕動力減弱，約需2周恢復。產褥期容易發生便秘。

（3）泌尿系統的變化

故產后最初數日的尿量增多,產后易發生尿潴留。

（4）內分泌系統的變化

①垂體催乳激素吸吮乳汁時增高。

②未哺乳產婦產后6～10周復潮。

③在產后10周左右恢復排卵。

④哺乳產婦的月經復潮延遲，平均在產后4～6個月恢復排卵。

第二節產褥期臨床表現

1.體溫、脈搏、呼吸、血壓

體溫正常范圍內。脈搏略緩慢，約于產后1周恢復正常。呼吸深慢。血壓平穩。

2.子宮復舊

宮底平臍，每日下降1～2cm，至產后10日子宮降入骨盆腔內。

3.產后宮縮痛

宮縮痛于產后1～2日出現，持續2～3日自然消失。哺乳時加重。

4、惡露

（1）血性惡露

（2）漿液惡露：含少量血液，有較多的壞死蛻膜組織、子宮頸粘液、陰道排液，且有細菌。

（3）白色惡露：含大量白細胞、壞死蛻膜組織、表皮細胞及細菌等。

血性惡露約持續3日，逐漸轉為漿液惡露，約2周后變為白色惡露，持續2～3周干凈。

第三節產褥期處理及保健

1.產褥期處理

（1）產后2小時

產后2小時內嚴密觀察血壓、脈搏、子宮收縮情況及陰道流血量，并注意宮底高度及膀胱充盈等。協助產婦首次哺乳。

（2）飲食

產后進流食或清淡半流食，食物應富有營養、足夠熱量和水分。

（3）排尿與排便

（4）觀察子宮復舊及惡露

手測宮底高度，了解子宮復舊。觀察惡露數量、顏色及氣味。

（5）會陰處理

擦洗外陰，每日2～3次，平時應盡量保持會陰部清潔及干燥。產后4周內禁止坐浴。

（6）觀察情緒變化

（7）乳房護理

推薦母乳喂養，按需哺乳。于產后半小時內開始哺乳，哺乳的時間及頻率取決于嬰兒的需要及乳母感到奶脹的情況。哺乳期以10個月至1年為宜。

2.產褥期保健

（1）適當活動及做產后健身操

（2）計劃生育指導

原則:哺乳者工具避孕為宜。

（3）產后檢查

產后訪視和產后健康檢查。出院后，可由社區醫療保健人員在出院后3日內，產后14日，產后28日分別做3次產后訪視，內容包括：

①了解產褥婦飲食、睡眠、大小便情況；

②檢查兩乳房，了解哺乳情況；

③觀察子宮復舊及惡露；

④觀察會陰傷口、剖宮產腹部傷口等。產褥婦應于產后42日去醫院做產后健康檢查，包括全身檢查及婦科檢查。

練習題

4.符合正常產褥期子宮復舊規律的是哪項（B）

A.產后30天，子宮恢復正常大小B.產后4周時子宮頸完全恢復正常形態C.產后4天宮頸內口關閉D.產后子宮底每天下降3cmE.產后一周，子宮于腹部不可觸及

5.下列哪項正確地描述初乳與成熟乳比較（B）

A.初乳及成熟乳中，均含有大量免疫球蛋白LgAB.初乳中含有較多蛋白質，主要是白蛋白

C.初乳中持續約3天以后，逐漸變為成熟乳汁D.初乳中脂肪及糖類含量較高E.大多數藥物不經母血滲入乳汁中第一節流產

一、概念

流產—凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。

早期流產——妊娠12周以前。

晚期流產——妊娠12周至不足28周者。

1.自然流產占15%

2.人工流產

二、病因

1.遺傳基因缺陷：染色體異常（占50-60%）——數目異常、結構異常。

2.外界不良因素：有害化學物質（如鎘、鉛、有機汞等）和物理因素（如放射性物質、噪音及高溫等）。

3.母體因素

（1）全身性疾病：

①急性感染性疾病

②高熱或細菌毒素

③嚴重內科疾病：心力衰竭、嚴重貧血，慢性腎炎、高血壓。

（2）生殖器官疾病：子宮畸形、盆腔腫瘤，宮頸內口松弛、胎膜破裂多發生晚期流產。

（3）內分泌功能失調：黃體功能不足。

（4）創傷：手術、外傷。

4.胎盤內分泌功能不足及免疫因素：孕激素、β～HCG、胎盤生乳素及雌激素等。免疫因素：母兒雙方免疫不適應。

三、流產的臨床類型及臨床表現

（一）臨床表現

停經后陰道流血和腹痛。晚期流產的全過程為先腹痛后流血。

（二）臨床類型：

1.先兆流產：少量陰道出血，下腹痛，無組織物排出。宮口未開，子宮與停經周數相符。休息及治療，癥狀消失。

2.難免流產：流產不可避免，陰道流血量增多，陰道流水。下腹痛加重。宮口擴張，胚胎組織堵塞宮頸口內。子宮大小與孕周相符或略小。

3.不全流產：有妊娠物排出，部分殘留宮腔，大量出血，可發生失血性休克。宮口擴張，有妊娠物堵塞及持續流血，子宮小于孕周。

4.完全流產：妊娠物全部排出，陰道流血減少，腹痛消失。宮口關閉，子宮接近正常大小。

四、特殊類型流產

（一）稽留流產——胚胎或胎兒死亡滯留宮腔內尚未排出者。

早孕反應和胎動消失。宮口關閉，子宮小于孕周。宮口未開，子宮小于孕周。

（二）習慣性流產——連續自然流產3次以上者。每次流產多發生于同一妊娠月份。其臨床過程與一般流產相同。

1.早期流產原因：

（1）胚胎染色體異常

（2）免疫因素異常

（3）黃體功能不足

（4）甲狀腺功能低下

2.晚期流產原因：

（1）子宮畸形或發育不良

（2）宮頸內口松弛

（3）子宮肌瘤

3.流產感染

陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內或非法墮胎等，引起宮腔感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔并發盆、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。

五、診斷及鑒別診斷

（一）病史

停經史和流產史，早孕反應、陰道流血量及持續時間，腹痛，陰道排液及妊娠物排出。

（二）查體

消毒內診，宮口有無妊娠物堵塞；子宮與停經月份是否符合，壓痛，附件壓痛、增厚或包塊。

（三）輔助檢查

1.B超檢查：妊娠囊的形態、胎心及胎動。B超檢查可確定不全流產及稽留流產等。

2.妊娠試驗：血β-HCG測定。

3.激素測定：測血清孕酮水平，判斷先兆流產的預后。

（四）鑒別診斷

1.異位妊娠

2.葡萄胎

3.功能失調性子宮出血

4.子宮肌瘤

六、處理

根據流產的不同類型處理：

（一）先兆流產

1.休息，免房事

2.黃體酮肌注

3.維生素E

4.小劑量甲狀腺粉

治療兩周行B超檢查及β～HCG測定。

（二）難免流產

一旦確診，盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。

早期流產——刮宮，送病理檢查。

晚期流產——催產素10單位靜脈滴注，必要時刮宮。

（三）不全流產

行吸宮或鉗刮術，流血多同時輸血輸液，出血時間長，給抗生素預防感染。

（四）完全流產

B超檢查宮腔內有無殘留，無感染不需特殊處理。

（五）稽留流產

處理困難，因胚胎組織機化，稽留時間過久，可