三基培訓病歷書寫規范測試題姓名:得分:一、單項選擇題：1、主訴的寫作要求以下哪項不正確()A。提示疾病主要屬何系統B。提示疾病的急性或慢性C。指出發生并發癥的可能D。指出疾病發熱發展及預后E。。文字精練、術語正確2、病程記錄書寫以下哪項不正確（)A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及剖析C。各級醫師查房及會診意見D。每日均應記錄一次E.臨床操作及治療舉措3、病歷書寫不正確的選項是（)A,住院記錄需在24小時內達成B.出院記錄應轉抄在門診病歷中C。接收記錄有接受科室醫師書寫D。轉科記錄由原住院科室醫師書寫E.手術記錄凡參加手術者均可書寫4、相關病歷書寫不正確的選項是（）A。初次由經管的住院醫師書寫B.病程記錄一般可2—3天記錄一次C。危大病人需每天或隨時記錄D。會診建議應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結果及剖析建議5、以下哪項不是手術贊同書中包含的內容()A.術前診斷、手術名稱B。上司醫師查房記錄C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D.患者簽訂建議并署名E.經治醫師或術者署名6、些列對于急救記錄表達不正確的選項是（)A。指擁有患病危險（生命體征不安穩)病人的急救B。每一次急救都要有急救記錄C。無記錄者不按急救計算D。急救成功次數：假如病人有數次急救，最后一次急救失敗而死亡均記錄急救失敗7、以下哪些不屬于病歷書寫基本要求(）A.讓患者盡量使用醫學術語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩飾或去除本來的筆跡C.應該客觀、真切、正確、實時、完好、規范D.文字工整，筆跡清楚,表述正確，語句通順，標點正確8、術后初次病程記錄達成時限為（）A。術后6小時B。術后8小時C.術后10分鐘D。術后馬上E.術后24小時9、問診正確的選項是（）A。您心前區痛放射到左肩區嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D。你感覺主假如哪里不適E腰痛反射到大腿內側痛嗎10、死亡病歷議論記錄應在多長時間內達成（)A.7天B。9天C。14天D.3天E.24小時11、以下義務人員哪些有審簽院外會診的權益()A.科主任B。經管主治醫師C。副主任醫師D.主任醫師E。住院醫師12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程,是指（）A。主訴B.現病史C。既往史D。個人史E。家族史13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于(）A.主訴B。現病史C.既往史D.個人史E。家族史14、患者有長久的煙酒喜好應記錄于（)A。主訴B。現病史C。既往史D。個人史E.家族史15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內達成A.8小時B24小時。C。48小時。D.72小時E。6小時16、病情穩固的慢性病患者起碼（）天記錄一次病程A.3天B.1天C2天.D。4天E.5天17、患者住院時間較長，應有經治醫師()作為病情及診斷狀況總結。A。每個月B.兩月一次C.由上司醫師決準時間長短D。病情穩固可不做階段小結18、初次病程記錄的時間要精準到（)A。小時B.分鐘C.秒鐘D.不用記錄時刻19、有床診斷操作記錄應在做作達成（)后書寫。A。1小時B。2小時C。3小時D.馬上20、科簡會診一般應在（)小時內達成。A。24B.48C。72D。10分鐘二、多項選擇題:1、過去病史包含以下哪幾項（）A。傳得病史及接觸史B.手術外傷史C.家族遺傳病史D。局灶病史E，預防接種時及藥物過敏史2、以下哪些內容應另立專業書寫（）A.會診記錄B.麻醉記錄C。術前議論記錄D.階段小結E。出院小結3、以下哪些手術應具術前議論記錄（）A。胃大部切除B。胃癌手術C.食道癌手術D。患者病情較重難度大的手術4、換班記錄本應記錄哪些病人的病情及診斷意義（)A。一級護理的病人B。危大病人C。病情可能變化的病人D.當日術后的病人E。醫院內感染的病人5、現病史內容包含(）A。發病狀況主要癥狀特色及其發展變化狀況B.陪伴癥狀C。診斷經過及結果D。與鑒識診斷存心義的陽性或陰性結果E。性別、年紀、職業6、住院志的書寫形式包含（）A.住院記錄B。再次或多次住院記錄C.24小時內入出院記錄D。24小時內住院死亡記錄E。死亡病例議論記錄7、使用人體植入物或特別物件時，應記錄(）A。名稱B。型號C.使用數目D.廠家E。地點8、死亡病例議論記錄,議論的內容包含（）A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原由D。死亡診斷E。死亡時間9、輸血治療之情贊同書，記錄的內容包含()A。住院病歷號B。診斷C。輸血指征D。輸血前相關檢查E。醫師署名并填寫日期10、門診病歷包含（)A。病歷首頁B。病歷記錄C。檢查單D.檢查報告單E。

醫學影像檢查治療三、判斷題：1、醫囑內容前應空兩格。2、主訴書寫字數應不超出

18個字。

（）（）3、年紀在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾日.（）4、住院記錄書寫中對患者供給的藥名、診斷和手術名稱不需要加（“")以示差別（)5、平時病程記錄可由經治醫師書寫，也可由深造、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審查。(）6、死亡病例議論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或擁有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持,對死亡病例進行議論、剖析的記錄.（）7、病危（重)通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者見告病情并由患者署名的醫療文書。()8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2全年以上才順序使用打印病歷。（)9、長久醫囑單調般不該超出2頁，當醫囑超出2頁且停止醫囑許多時應重整醫囑。(）10、初次病程記錄應在患者住院后24小時內達成。（)四、簡答題：1、應在24小時內達成的記錄有哪些?3、半年內再次住院的患者哪些內容假如沒有變化能夠不寫？4、出院記錄內容包含什么？5、系統回首包含哪些內容?單項選擇：1。D2。D3.E4.A5。B6.D7.A8。D9。D10.A11.A12.B13。C14。D15。B16。A17.A18。B19。。D20。B多項選擇：1。ABDE2。ABCE3。ABCD4。ABCD5。ABCD6.ABCD7.ABCD8。ABCD9。ABCDE10。ABCDE判斷題：1。×2。×3。√4。×5。×6.×7。√8。×9.×10×簡答題：1。24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、住院記錄、再次或多次住院記錄、出院記錄、手術記