中西藥合理用藥上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)院任世禾教授2014.5內(nèi)容中西藥合用原則

中西藥合用中的注意事項(xiàng)中西藥合用的不良反應(yīng)

案例一、中西藥合用的原則1、中西藥結(jié)合使用要有機(jī)交融中藥與西藥進(jìn)入人體，從發(fā)揮作用到治療疾病都必須經(jīng)過吸收、分布、代謝、排泄等體內(nèi)過程。從本質(zhì)上說(shuō)都是通過影響機(jī)體的生理、生化及病理等環(huán)節(jié)發(fā)揮效應(yīng)，且具有物質(zhì)同一性。中藥西用，西藥中用，“阿司匹林加白虎湯”、“糖皮質(zhì)激素輔以滋陰降火之劑”等中西藥合用也屬于中西藥學(xué)互補(bǔ)的形式，但其意義相對(duì)來(lái)說(shuō)較為有限。中西藥有機(jī)交融后產(chǎn)生的統(tǒng)一藥學(xué)尚需努力。一、中西藥合用的原則2、辯證與辨病用藥相結(jié)合無(wú)論是中醫(yī)或西醫(yī)，均注重診斷與治療的密切相關(guān)性。中醫(yī)的整體觀念與辨證施治，結(jié)合西醫(yī)的辨病，用于臨床常能達(dá)到標(biāo)本兼顧、相輔相成的作用。例:膽道感染多屬中醫(yī)肝郁化火，西藥運(yùn)用硫酸慶大霉素等控制感染，抑其肝火；中藥運(yùn)用枳實(shí)、柴胡等舒肝理氣。一、中西藥合用的原則3、用中西醫(yī)理論指導(dǎo)選用中西藥物中西醫(yī)兩套理論體系尚未達(dá)到融會(huì)貫通，是兩套完全不同的理論體系。在中西醫(yī)各自理論指導(dǎo)下尋求協(xié)同增效、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、減毒、降低不良反應(yīng)，為中西藥聯(lián)合應(yīng)用的重要原則。例：腎病的腎陽(yáng)虛水腫，西醫(yī)用皮質(zhì)激素，根據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，用皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)防陽(yáng)盛耗陰，由腎陽(yáng)虛轉(zhuǎn)變腎陰虛，此時(shí)要佐以滋陰補(bǔ)腎的藥物（六味地黃丸、左歸飲）保護(hù)腎臟。

一、中西藥合用的原則4、合理使用中西藥，減輕患者痛苦采用中藥與西藥結(jié)合，可減少藥物的不良反應(yīng)或彌補(bǔ)藥效不足，減輕患者痛苦。例：環(huán)磷酰胺，用于抗癌治療或用于腎病治療，不良反應(yīng)為白細(xì)胞降低、胃腸道反應(yīng)，脫發(fā)等，采用益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎藥（如黃芪、當(dāng)歸、茯苓），可減少不良反應(yīng)，減輕癥狀，以利患者康復(fù)。

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中西藥合用中的注意事項(xiàng)中西藥合用的不良反應(yīng)

案例二、中西藥合用中的注意事項(xiàng)21（一）、中西成藥配伍在藥動(dòng)學(xué)上的相互作用1、吸收方面2、分布方面3、代謝方面4、排泄方面（二）、中西成藥配伍在生物活性上的相互作用

1、藥效學(xué)的協(xié)同作用2、藥理作用相加產(chǎn)生毒副作用3、藥效學(xué)上的拮抗作用二、中西藥合用中的注意事項(xiàng)43（三）、中西藥聯(lián)合應(yīng)用過程中的四忌（四）、中西藥聯(lián)合治療高血壓病的注意事項(xiàng)舉例（一）、中西成藥配伍在藥動(dòng)學(xué)上的互相作用影響透過生物膜吸收如中成藥牛黃解毒片、麻仁丸、七厘散等不宜與口服的紅霉素、士的寧、利福平等同用，因?yàn)轺焚|(zhì)具有吸附作用，使這些西藥透過生物膜的吸收量減少。吸收方面某些中西藥合用相互作用后，影響藥物與血漿蛋白結(jié)合和組織結(jié)合。因中西藥配伍后，藥物的血藥濃度有所變化，從而影響其組織結(jié)合。例：銀杏葉與地高辛合用可使地高辛的游離血藥濃度明顯升高，易造成中毒。

分布方面（一）、中西成藥配伍在藥動(dòng)學(xué)上的互相作用酶促反應(yīng)：中藥酒劑、酊劑中含有一定濃度的乙醇，乙醇是常見的酶促劑，在與藥酶誘導(dǎo)劑（安乃近、二甲雙胍）合用時(shí)，使其在體內(nèi)代謝加速，半衰期縮短，藥效下降。代謝方面酶抑反應(yīng)：中西藥合用時(shí)發(fā)生酶抑反應(yīng)會(huì)影響藥物在體內(nèi)代謝，使藥效降低或毒副作用增加。例：含鞣質(zhì)中藥（大黃、地榆等）與酶制劑（淀粉酶、胰酶等）聯(lián)用，使酶的效價(jià)降低，影響藥物代謝。代謝方面（一）、中西成藥配伍在藥動(dòng)學(xué)上的互相作用增加排泄：堿性藥物由于與酸性藥物發(fā)生相互作用，可大大加快藥物排泄速度，導(dǎo)致藥效降低，甚至失去治療作用。例：堿性中藥（煅龍骨、女金丹）與尿液酸化藥物（諾氟沙星、頭孢類等）合用，排泄加快，使作用時(shí)間和強(qiáng)度降低。排泄方面減少排泄：酸性較強(qiáng)的藥物相互合用時(shí)酸化體液而使藥物排泄減少，增加藥物的毒副作用。例：含有機(jī)酸成分中藥（烏梅、木瓜）與阿司匹林、利福平合用，可使其排泄減少、，加重腎臟的毒副作用。排泄方面（二）、中西成藥配伍在生物活性上的相互作用協(xié)同作用石決明、龍骨、牡蠣、石膏、蛤殼等含鈣高的中藥和洋地黃配伍有中毒的可能，不宜一起服用。

毒副作用山楂、五味子等酸性中藥與磺胺類藥同服，可增加磺胺類藥物對(duì)腎臟的毒性。拮抗作用常用的清熱解毒藥穿心蓮片、黃連素片、雙黃片、牛黃解毒片不能和四環(huán)素、紅霉素、慶大霉素、氟哌酸一起服用。

（三）、中西藥聯(lián)合應(yīng)用過程中的四忌1、2、3、4、忌藥物迭加忌劑量過大忌中當(dāng)西使、西當(dāng)中用忌不明藥性濫加運(yùn)用（四）、中西藥聯(lián)合治療高血壓病的注意事項(xiàng)舉例（臨床易發(fā)生）1、合理聯(lián)合用藥結(jié)合危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病來(lái)選擇降壓藥物，并且同時(shí)進(jìn)行降糖、降脂、降體重治療。如伴有腦卒中的高血壓病患者，多選用長(zhǎng)效鈣拮抗劑，且與降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，這對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中更為有效。（四）、中西藥聯(lián)合治療高血壓病的注意事項(xiàng)舉例（臨床易發(fā)生）2、關(guān)注活性強(qiáng)，閾值低的藥物，強(qiáng)調(diào)用法用量3、藥物相互作用，避免重復(fù)用藥4、長(zhǎng)期安全治療的重要性5、跨科用藥，細(xì)化本專業(yè)用藥，不熟悉非本科用藥6、老年人用藥的特殊性某些復(fù)方降壓藥（珍菊降壓片、潰瘍寧片）中含有利舍平、氫氯噻嗪等成分：

利舍平長(zhǎng)期應(yīng)用可致嗜睡、四肢抖動(dòng)，并可引起精神抑郁、記憶力減退，不利老年人服用；

氫氯噻嗪常見不良反應(yīng)為低血鉀，同時(shí)可升高血糖，肝腎功能疾病者、孕婦及哺乳期婦女不宜使用。某些中藥如蘆薈、益母草、防己等具有降壓作用，但對(duì)腎臟有毒性，老年人不宜長(zhǎng)期服用。7、強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辯證用藥高血壓病多發(fā)生于老年患者，病史冗長(zhǎng)。中醫(yī)認(rèn)為其臟腑陰陽(yáng)平衡失調(diào)所致，其病變以本虛標(biāo)實(shí)為多。有些患者自認(rèn)為體弱，常年進(jìn)補(bǔ)西洋參、紅參之類，致使陰虛加重，自行配用降壓藥導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。對(duì)高血壓病應(yīng)根據(jù)患者癥狀、舌脈變化，從整體觀念出發(fā)，進(jìn)行有針對(duì)性的立法用藥，切忌單憑癥狀用藥。內(nèi)容中西藥合用原則

中西藥合用中的注意事項(xiàng)中西藥合用的不良反應(yīng)

案例三、中西藥合用的不良反應(yīng)11、合用影響藥物的吸收含有皂苷成分的中藥，如人參、三七、遠(yuǎn)志、桔梗等不宜與酸性較強(qiáng)的藥物合用。

22、合用影響藥物的分布?jí)A性中藥硼砂與西藥卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素、新霉素等同服時(shí)，產(chǎn)生前庭紊亂的毒性反應(yīng)。

三、中西藥合用的不良反應(yīng)3、合用影響藥物的代謝含麻黃的中成藥如大活絡(luò)丸、人參再造丸與西藥痢特靈、異煙肼等單胺氧化酶抑制劑合用時(shí)，可使這些藥物代謝加速，半衰期縮短，療效下降。

4、合用影響藥物的排泄堿性較強(qiáng)的中藥與阿司匹林、胃蛋白酶合劑等酸性藥物合用，發(fā)生中和反應(yīng)，而使兩種藥物的排泄加快、療效降低，甚至失去治療作用。

三、中西藥合用的不良反應(yīng)5、合用產(chǎn)生拮抗作用中西藥之間往往會(huì)發(fā)生拮抗作用，使藥效降低，還可出現(xiàn)不良反應(yīng)。如降糖靈、甲苯磺丁脲合用甘草、鹿茸可產(chǎn)生藥理拮抗，降低降糖藥物的效果。6、合用增加毒副作用中西藥合用可出現(xiàn)重復(fù)用藥、劑量增加、毒副反應(yīng)加重。如川烏、草烏、附子與卡那霉素、慶大霉素合用，可能增加對(duì)聽神經(jīng)的毒性，產(chǎn)生耳鳴、耳聾。不宜同時(shí)服用的中成藥和西藥舉例舉例1、牛黃解毒片與諾氟沙星應(yīng)用：流感、咽炎及肺部感染。后果：牛黃解毒片能降低諾氟沙星的生物利用度，從而降低其療效。2、穿心蓮片與乳酸菌素片應(yīng)用：腸炎。后果：療效下降。3、六神丸和地高辛片應(yīng)用：房顫患者服用地高辛片的維持劑量，同時(shí)生熱口服六神丸后果：患者心率減慢。4、牛黃解毒片與硫酸亞鐵片應(yīng)用：服鐵劑的缺鐵性貧血患者因咽喉腫痛，同時(shí)服牛黃解毒片。后果：牛黃解毒片清熱解毒作用顯著下降。舉例盲目交友，妨礙吸收中藥（石膏、石決明、龍骨）、中成藥（龍牡壯骨沖劑、排石沖劑）+四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素、克拉霉素）、異煙肼、利福平：絡(luò)合反應(yīng)降低療效含丹參的中成藥（丹參片、復(fù)方丹參片）+胃舒平：絡(luò)合反應(yīng)腸道無(wú)法吸收認(rèn)敵為友，中西相克抗菌作用的中藥（“三黃”、金銀花、魚腥草、牛黃解毒片、黃連上清丸）+乳酶生：抑制或殺滅活的乳酸桿菌，乳酶失去活性舉例違規(guī)配方，雪上加霜糖皮質(zhì)激素成分（甘草、鹿茸）+水楊酸制劑（阿司匹林）：消化道潰瘍銀杏葉制劑+阿司匹林制劑：容易造成出血現(xiàn)象洋地黃+含鈣類（海螵蛸、牡蠣、龍牡壯骨沖劑）：毒性增加，心律失常、傳導(dǎo)阻滯洋地黃+含蟾酥（麝香保心丸、喉癥丸、六神丸）：心律失常、洋地黃中毒舉例藥性相背，事與愿違酸性中藥或中成藥（山楂、烏梅、烏梅安胃丸、保和丸）+堿性西藥（氨茶堿、胃舒平）：降低療效磺胺類藥物+含有機(jī)酸中藥：結(jié)晶尿、尿痛堿性中藥（硼砂、龍齒、煅龍骨）、中成藥（行軍散)+酸性西藥（阿司匹林、胃蛋白酶合劑）：降低療效混搭口服，化藥為毒含朱砂（朱砂安神丸、紫雪丹）+溴化鉀、碘化鉀：赤痢病（便中帶血不帶膿）樣大便中西藥合用適宜舉例錦上添花，增強(qiáng)療效對(duì)乙酰氨基酚（退熱）、右美沙芬（止咳）、撲爾敏（抗過敏）+板藍(lán)根/金剛烷胺三黃（黃芩、黃連、黃柏）+抗菌藥降糖藥+知母、黃連、人參、六味地黃丸：改善糖尿病患者乏力、神倦、口渴癥狀血中送炭，減少毒副作用十全大補(bǔ)湯、六味地黃丸、參芪扶正丸+西藥化療藥：調(diào)整機(jī)體免疫功能，減輕毒性反應(yīng)中藥與抗菌藥物的配伍禁忌1、含有機(jī)酸的中藥2、堿性較強(qiáng)的中藥3、含豐富鞣制質(zhì)的中藥4、含金屬離子成分的中藥5、有較強(qiáng)抗菌作用的中藥含有機(jī)酸的中藥五味子、金銀花、山茱萸、女貞子、烏梅、白芍、山楂、枳實(shí)、木瓜、陳皮等①×與氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類（這類中藥經(jīng)體內(nèi)代謝后均能使尿液酸性增強(qiáng)，使這些抗生素的抗菌效力減弱）②×與磺胺類藥物及其乙酰化物（可導(dǎo)致酸性環(huán)境，使磺胺類藥物的溶解度降低，致使其在泌尿系統(tǒng)中析出，形成結(jié)晶，引起結(jié)晶尿、血尿、尿閉）

堿性較強(qiáng)的中藥

海螵蛸、龍骨、牡蠣、瓦楞子、大黃蘇打片、烏貝散等

①×與氨基糖苷類抗生素（吸收增加，血藥濃度上升，作用增強(qiáng)，耳毒性副作用同時(shí)增加，長(zhǎng)期配伍應(yīng)用應(yīng)注意劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)）②×與青霉素類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、呋喃妥因（堿性環(huán)境可影響這些藥物的吸收，使作用程度降低）含豐富鞣質(zhì)的中藥

五倍子、訶子、石榴皮、地榆等①與四環(huán)素族、林可霉素等藥物配伍易生成鞣酸鹽沉淀物，使藥物失去療效。②這些鞣質(zhì)本身對(duì)肝臟具有一定毒性，與紅霉素、四環(huán)素、利福平、異煙肼等肝毒性藥物伍用，可加重肝臟的損害。含金屬離子成分的中藥含金屬離子成分的中藥石膏、珍珠母、龍骨、牡蠣、滑石、明礬、代