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文檔簡介

病史采集模板一、現病史1.根據主訴及相關鑒別詢問:(1)病因和誘因有無受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。(2)主癥的特點限度、類型、部位、時間、性質、次數、顏色、量、緩急、加重或緩解因素等。(3)隨著癥狀與癥狀相關的變化部分,與鑒別診斷有關的陽性癥狀和陰性癥狀。(4)全身癥狀病后的一般狀態,即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態。2.診療通過:(1)是否到醫院就診?做過何種檢查?(2)是否做過治療?服用何種藥物?療效如何?二、既往史1、藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史。2、相關病史本系統相關疾病和并發癥(女性注意月經和婚育史)遺傳性疾病、精神神經系統疾病、不潔性生活史、與傳染病患者接觸史、腫瘤家族史、地方病和流行病區居住史病例分析模板:本例初步診斷:(要寫全)1.xxx2.xxx診斷依據:1、病史2、體檢3、輔助檢查鑒別診斷:1、xxx2、xxx3、xxx進一步檢查:1、進一步確診該病所應完善的檢查2、排除該病所做的檢查3、該病病情發展變化所做檢查(實在不會就寫血常規、肝腎功能等)治療原則:1、一般治療2、病因治療3、對癥治療4、外科治療或放化療、中醫中藥治療、免疫治療。病史采集模板一、發熱1、病因誘因:有無受涼、創傷?02、重要癥狀特點:熱度?病程?性質(連續性還是間斷性)?發熱規律(稽留熱還是馳張熱)?連續時間?加重或緩解因素?3、隨著癥狀:有無寒戰、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?bbs.6、相關病史:7、藥物過敏史、手術史二、頭痛1、病因誘因:2、重要癥狀特點:發作急緩限度?病程?疼痛出現時間?部位?范圍?性質?限度?連續時間?加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關系)?3、隨著癥狀:有無發熱、嘔吐、眩暈、焦急、失眠、視力改變4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:7、藥物過敏史、手術史三、胸痛1、病因誘因:2、重要癥狀特點:發作急緩限度?病程?胸痛部位?范圍?性質?(有無放射痛?)限度?連續時間?影響疼痛的因素(體力活動?精神緊張?)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系?3、隨著癥狀:有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?口服硝酸甘油能否緩解?6、相關疾病史:既往有無類似發作史?有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核病史、煙酒嗜好?7、藥物過敏史、手術史四、腹痛1、病因誘因:2、重要癥狀特點:發作急緩限度?病程?部位?性質?范圍?發生時間(餐前?餐后?)和進食的關系?和體位關系?3、隨著癥狀:有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?皮膚、鞏膜有無黃染?有無月經來潮?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經情況5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似發作史?有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、手術史、婦科病史?7、藥物過敏史、手術史五、關節痛1、病因誘因:2、重要癥狀特點:起病急緩?病程(演變?)性質(是否游走性?有無紅腫熱痛、關節畸形?)限度?和天氣、活動的關系?3、隨著癥狀:有無發熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮痛藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似發作史?有無關節病史、關節外傷史、結核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史?7、藥物過敏史、有無關節手術史?六、水腫1、病因誘因:2、重要癥狀特點:水腫部位?發展快慢?進展速度?限度?性質(凹陷性?非凹陷性?)有無顏面水腫?何時加重?水腫與月經期的關系?3、隨著癥狀:有無高血壓、血尿、蛋白尿?有無胸悶、憋氣、發紺、呼吸困難?有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無服藥史?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似發作史?有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養不良性疾病史?7、藥物過敏史、手術史七、呼吸困難1、病因誘因:2、重要癥狀特點:起病急緩(是突發性還是漸進性?)限度?性質?(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難?)緩解因素?和體位、時間的關系?3、隨著癥狀:有無發熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性狀?)、咯血(咯血量及血液性狀)?有無夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似病史?有無季節性發作過敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?7、藥物過敏史及其他過敏史?八、咳嗽與咳痰1、病因誘因:有無呼吸道、胸膜、心血管疾病?有無服血管緊張素轉換酶劑?2、重要癥狀特點:咳嗽性質(干性?濕性?)限度?時間與節律(清晨起床或體位改變時加劇?)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關系?3、隨著癥狀:有無發熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關病史:既往有無類似病史?既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結核病等病史和吸煙史?7、藥物過敏史九、咯血1、病因誘因:支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病2、重要癥狀特點:咯血的性質(咳出還是嘔出?)咯血的量?血液的顏色與性狀?3、隨著癥狀:有無發熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰?有無皮膚粘膜出血?是否伴黃疸?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似病史?有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有無結核病史及結核病人接觸史?個人工作史和吸煙史?7、藥物過敏史十、惡心與嘔吐1、病因誘因:2、重要癥狀特點:發作急緩(連續性?間歇性?)惡心和嘔吐的病程?嘔吐的限度?頻率?嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀?嘔吐的前驅癥狀(吐前惡心?不伴惡心,突發性噴射狀嘔吐?)嘔吐與進食的關系?3、隨著癥狀:有無腹瀉、腹脹、發熱、寒戰、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有無皮膚、鞏膜黃染?有無頭痛、頭暈、意識障礙?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6相關病史:既往有無類似病史?既往有無不潔食物史、傳染病接觸史?有無消化系統性疾病?有無高血壓和頭部外傷史?有無腹部手術史?有無肝腎疾病、神經官能癥?末次月經是否正常(注意早孕)?7、有無服藥史及藥物過敏史?十一、嘔血1、病因誘因:飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。2、重要癥狀特點:嘔血的病程(初發?復發?)首發時間、發作次數、連續時間?嘔血量、顏色、性狀?3、隨著癥狀:有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少?(了解出血量對全身的影響?)有無發熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸?有無皮膚鞏膜黃染?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似病史?有無攝入粗糙食物史或異物?有無劇烈嘔吐?有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有無血液病?有無飲酒史和非甾體類解熱鎮痛藥服藥史?7、有無藥物過敏史及消化道手術史?十二、便血1、病因誘因:2、重要癥狀特點:便血的初發復發時間、病程、發作次數、性質(連續性?間歇性?)每次連續時間?每日便血次數?便血量?血液顏色?與大便的關系(相混?不相混?)便血形式(與大便一起排出?便后滴出?噴射性?紙巾上有鮮血?)注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。3、隨著癥狀:有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似病史?有無劇烈嘔吐史?有無消化系統疾病、肛腸疾病(肛瘺、內痔、直腸息肉)、血液病、心血管病?有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史?有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮痛藥、抗凝藥史?7、有無藥物過敏史及胃腸手術史?十三、腹瀉1、病因誘因:2、重要癥狀特點:起病急緩?病程?性質(連續性?間歇性?復發性?)大便的次數和天天大便的量?糞便的性狀、顏色?3、隨著癥狀:是否有寒戰高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀(里急后重)、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似病史?有無不潔食物史?近期有無腹瀉病人接觸史?有無消化系統疾病?有無服瀉藥史?流行病學史?7、有無藥物過敏史及胃腸手術史?十四、黃疸1、病因誘因:2、重要癥狀特點:起病緩急、病程(進行性、波動性、間歇性、復發性?)皮膚鞏膜黃染限度及色澤?是否伴陶土樣便?是否伴濃茶色或醬油色尿?注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。3、隨著癥狀:是否伴寒戰高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力?是否有體重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?(4、全身狀態:發病以來體重和睡眠、大小便變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似病史?有無肝炎或肝炎病人接觸史?有無肝膽系統疾病史、消化系統疾病?7、藥物過敏史十五、消瘦1、病因誘因:體質性消瘦、神經內分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦2、重要癥狀特點:體重下降的時間和范圍?食欲變化(亢進、正常、減退?)3、隨著癥狀:是否伴發熱(低熱)、怕熱多汗、盜汗?大小便次數是否正常?是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉?4、全身狀態:發病以來體重和睡眠是否正常?5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似病史?有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統疾病?有無結核病、腫瘤等慢性消耗性疾病?7、過去有無服用減肥藥?有無藥物過敏史?十六、心悸1、病因誘因:心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增長、心臟神經官能癥2、重要癥狀特點:心悸病程、性質(間歇性或陣發性)?發作頻率?連續時間?緩解因素?進展性況?與體力活動關系?3、隨著癥狀:是否伴心前區疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發熱、感染、多汗、消瘦、失血?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似病史?有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統疾病、貧血、甲亢及神經官能癥?有無煙酒嗜好?7、藥物過敏史十七、驚厥1、病因誘因:特發性(癲癇)、癥狀性(各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙)2、重要癥狀特點:驚厥發作形式(全身抽搐、連續性強直性痙攣、局限性抽搐)、發作時間、連續時間、緩解因素?3、隨著癥狀:是否伴發熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失?4、全身狀態:5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似病史?有無腦部外傷史?有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?7、藥物過敏史十八、意識障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)1、病因誘因:急性重癥感染、顱腦疾病、內分泌與代謝障礙、心血管疾病2、重要癥狀特點:發病急緩?昏迷前有無前驅癥狀?意識障礙的限度?過程(時輕時重?波動性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主運動和肌張力如何?3、隨著癥狀:是否隨著發熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等?并注意這些癥狀與意識障礙的先后順序。4、全身狀態:5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關疾病:既往有無類似病史?有無心、肝、肺、腎等慢性疾患?有無糖尿病、高血壓及腦部疾病?7、有無藥物過敏史?有無煙酒嗜好?十九、少尿1、病因誘因:腎前性、腎實質性、腎后性2、重要癥狀特點:天天排尿次數及尿量?小便顏色?3、隨著癥狀:是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠及體重變化5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似病史?有無肝腎疾病、泌尿系統疾病、高血壓、盆腔手術史?7、藥物過敏史二十、多尿1、病因誘因:高滲性多尿、低滲性多尿2、重要癥狀特點:天天的排尿次數及尿量?夜間排尿的次數和夜間尿量多少?3、隨著癥狀:是否伴發熱、口渴、多飲多食、消瘦?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠及大小便情況?5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似病史?有無結核、腫瘤、肝腎病史?有無糖尿病?7、近期有無服用利尿劑?有無藥物過敏史?二十一、血尿1、病因誘因:2、重要癥狀特點:小便的顏色、性質(全程血尿、初始血尿、終末血尿)?3、隨著癥狀:是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征?4、全身狀態:發病以來飲食、睡眠、大小便情況?5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關病史:既往有無類似病史?有無尿路結石史、泌尿系統感染史、高血壓病史?7、藥物過敏史二十二、休克(感染性、失血性、心源性、過敏性)1、病因誘因:失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。2、重要癥狀特性:起病緩急,進展速度?病程?血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。3、隨著癥狀:是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區痛,高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀?4、全身癥狀:發病以來的飲食、睡眠、體重及大小便情況。5、診療通過:發病以來是否到醫院檢查過?曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?p%@#6、相關病史:既往有無出血史貧血史和外傷史?有無高血壓、心血管系統疾病和慢性疾病史?有無急性感染和傳染病史?有無糖尿史?有無輸血史和特殊用藥史?7、有無藥物過敏史?病例分析公式(一)慢性阻塞性肺疾病(新加內容)老年人+咳、痰、喘=慢性支氣管炎桶狀胸+過清音=肺氣腫老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD慢性呼吸系統病史+右心衰體征=肺心病(二)肺炎青壯年+受涼+高熱+濕啰音+鐵銹色樣痰=大葉性肺炎嬰幼兒+咳、喘+呼吸困難體征(鼻翼扇動+三凹征)=支氣管肺炎發紺+鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰肝大+雙下肢水腫=右心衰兒童+陣發性刺激性咳嗽+關節疼=支原體肺炎(三)支氣管哮喘(新加內容)青少年+過敏性鼻炎+發作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘(四)肺癌(新加內容,助理不考)中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽(or痰中帶血)+毛刺(邊沿不整齊)=肺癌(五)呼吸衰竭(新加內容,助理不考)老年患者+慢性呼吸系統病史+紫紺+血氣=呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰pH<7.35酸中毒pH>7.35堿中毒慢性呼吸系統病史+意識障礙=肺性腦病(六)結核病、肺結核、結核性胸膜炎、結核性胸膜炎、腸結核(新加內容)低熱、盜汗、乏力、體重下降=結核中毒癥狀咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒癥狀+抗生素治療不好轉=肺結核胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征結核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液:結核性胸膜炎也許性大胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液肺結核病史+心包炎體征=結核性心包炎也許性大心包炎體征:頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎陳舊結核病灶+膀胱刺激征+腎實質變薄并有破壞=泌尿系結核膀胱刺激征:尿頻、尿急、尿痛(七)胸部閉合性損傷(肋骨骨折、血胸和氣胸)胸外傷+骨擦音=肋骨骨折胸外傷+廣泛皮下氣腫(or握雪感)+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)(八)高血壓病按患者的心血管危險絕對水平分層勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不全(九)心律失常(新加內容,助理不考)青中年患者+陣發性心慌+突發突止+ECG(QRS波室上型+未見明顯P波)=陣發性室上速(十)冠心病中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗①V1-V6廣泛前壁心梗②V1-V3前間壁心梗③V3-V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗??中老年患者+吸煙史+胸痛3-5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛(十一)心力衰竭(新加內容)高血壓+呼吸困難(活動后、夜間陣發、端坐呼吸)+肺部干濕啰音+左心擴大=左心衰水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增長)+胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰(十二)心臟瓣膜病(新加內容)例如:胸骨左緣第3肋間隙舒張期嘆氣樣雜音+毛細血管搏動征(+)=積極脈瓣關閉不全(十三)休克(新加內容)出血+P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克初期青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脈搏細速、四肢發涼=休克體征左心衰+休克體征=心源性休克(十四)胃食管反流病(新加內容,助理不考)反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎(十五)胃炎(新加內容)飲食不潔或刺激物+腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎(十六)消化性潰瘍周期性、節律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍(十七)潰瘍性結腸炎(新加內容,助理不考)膿血便+消瘦+結腸鏡示“全結腸潰瘍,多發息肉”=潰結(十八)肛門、直腸良性病變(新加內容)肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質硬=血栓性外痔(十九)肝硬化(新加內容)中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血(二十)膽石病、膽道感染(修改內容)Charcot三聯征+B超(強回聲光團)=膽石癥+化膿性膽管炎+梗阻性黃疸(二十一)急性胰腺炎(新加內容)暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎胰腺炎+Grey-Turner征(左側腹青紫斑)、Cullen征(臍周青紫斑)+腹穿(洗肉水樣)=急性胰腺炎(出血壞死型)(二十二)急腹癥(急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎腸梗阻、消化道穿孔)(新加內容)轉移性右下腹痛+麥氏點壓痛+WBC↑、N↑=急性闌尾炎陰道出血+絨毛膜促性腺激素(+)+停經史+劇烈腹痛=宮外孕(異位妊娠)潰瘍病史+劍突下突發劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)腹痛、吐、脹、閉+香蕉/液平=腸梗阻女性+排便后(體位變化)+突發下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉刮宮手術史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎(二十三)消化系統腫瘤(食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌)喜吃熱燙+進行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進食哽噎感=食管或賁門癌體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌體重下降+排便習慣改變+便潛血+CEA=結腸癌乙型病史+右上腹痛加重+體重下降+A-FP↑+B超占位=肝癌無痛性進行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊+肝內膽道擴張=梗阻性黃疸:胰頭癌也許性大(二十四)腹部閉合性損傷(膽(助理不考)、肝、脾、腸(助理不考)、腎損傷)右上腹外傷史+右上腹腹痛(向右肩放射)+腹膜刺激體征和移動性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內出血=脾破裂腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷:腸管破裂腰部外傷+血尿=腎外傷(二十五)腹外疝(新加內容)老年男性+腹壓增高+右下腹腫物(站立明顯,平臥縮小)+進人陰囊=腹股溝斜疝(二十六)病毒性肝炎(甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)發熱+黃染+肝大+肝區有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸因素待查:急性黃疸型肝炎也許性大(二十七)細菌性痢疾膿血便+里急后重+發熱=腹瀉因素待診:慢性菌痢也許性大(二十八)艾滋病(新加內容)發熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病(二十九)急、慢性腎小球腎炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水腫眼瞼顏面)+血壓高補體C3↓=急性腎小球腎炎血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎(三十)尿路感染(修改內容)已婚女性+發熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路損傷史+尿路刺激癥反復發作史+腰痛、發熱+腎區叩痛+血WBC升高=慢性腎盂腎炎急性發作中年女性+腰痛+發熱+膿性尿、管型尿=腎盂腎炎(三十一)慢性腎衰原發病+加重誘因+GFR下降+實驗室代謝紊亂=慢性腎衰(三十二)尿路梗阻(新加內容)腰痛,活動后血尿+腰區疼痛+B超+血、尿尿酸升高=尿路結石50歲以上男性+尿頻、排尿困難+B超=前列腺增生(三十三)貧血慢性失血+化驗(小細胞低色素性貧血)+血清鐵減少=缺鐵性貧血貧血史+無肝脾腫大+貧血貌+三系減少、網址紅細胞減少=再障?貧血表現、脾大+鞏膜黃染+HB、網址紅細胞增多=溶血性貧血(三十四)紫癜(新加內容)多部位皮膚黏膜出血+血小板減少+骨髓檢查:巨核細胞增多,成熟障礙=ITP(三十五)白血病急性發病、發熱、出血+HB、PLT減少+骨髓象顯著增生=急性白血病(三十六)甲亢(新加內容)代謝亢進、多系統興奮+甲狀腺腫大+甲狀腺眼征+T3、T4升高=甲亢(三十七)糖尿病(新加內容)三多一少+血糖升高+并發癥狀=糖尿病(三十八)系統性紅斑狼瘡(新加內容)青年女性+多系統損害+ANA(+)、抗雙鏈DNA抗體、抗sm抗體=SLE(三十九)類風濕關節炎(新加內容)多個外周關節受累、對稱性關節炎+RF(+)=類風濕關節炎(四十)骨折外傷史+畸形+反常活動+骨擦音(感)+X線=骨折(四十一)CO中毒CO接觸史+血液COHB升高+口唇櫻桃紅=CO中毒(四十二)有機磷中毒嘔吐物大蒜味+毒蕈堿樣和煙堿樣表現=有機磷中毒(四十三)化膿性腦膜炎(流行性腦脊髓膜炎)(助理不考)患兒+發熱+上感+前囟張力高、頸有抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦(四十四)腦血管疾病(腦出血、腦梗死)老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙、定位體征=腦出血老年患者+高血壓病史+TIA病史+偏癱+病理征+CT未見到病灶=腦梗死(四十五)閉合性顱腦損傷(急性硬膜外血腫)(助理不考)腦外傷+中間清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+CT梭形血腫=硬膜外血腫(四十六)婦科腫瘤(子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌)(助理不考)育齡女性+月經量多+子宮增大+貧血+超聲結節=子宮肌瘤早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊,卵巢癌也許性大(四十七)小兒腹瀉發熱+蛋花湯+季節/日期=急性輪狀病毒腸炎眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無尿=重型血鉀<3.5mmol/L=低鉀血癥(四十八)營養性維生素D缺少性佝僂病(新加內容)(助理不考)煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營養性維生素D缺少性佝僂病(激期)(四十九)小兒常見發疹性疾病患兒+突起高熱+熱退疹出+斑丘疹=幼兒急疹(五十)軟組織急性化膿性感染(新加內容)外傷后+紅腫熱痛+波動感+出膿=皮下急性蜂窩織炎(五十一)乳房疾病(急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤)(新加內容)初次妊娠+乳房脹痛+發熱+WBC↑+中性粒細胞↑=急性乳房炎急性乳房炎+浮動感=膿腫形成呼吸系統診斷公式:1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發熱2、肺炎(1)大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+鐵銹色痰(2)克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰+x線空洞(3)支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關節疼+抗生素無效(4)支氣管肺炎=嬰幼兒+發熱+呼吸困難(鼻翼扇動、三凹癥)(5)金黃色葡萄球菌=高熱+胸痛+膿血痰+x線片狀影3、結核病(1)肺結核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無明顯療效(2)結合性胸膜炎=結核+胸膜積液體征(胸語顫消失+叩診實音)(3)結合性心包炎=結核+心包積液體征(心前區痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫)(4)腸結核=結核+腹部癥狀(腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊)(5)結合性腹膜炎=結核+腹部炎癥(腹痛、腹瀉、腹部柔韌感)(6)腎結石=結核+膀胱刺激癥+腎實質變薄并有破壞(嚴重的膀胱刺激癥應想到結核病變)4、支氣管擴張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎遷延不愈病史+咳嗽+膿痰+咯血5、COPD=老年人(吸煙史)+咳、痰、喘+桶裝胸+肺功能檢查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺膿腫=膿臭痰+高熱+x線/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴大演變順序:慢支-肺氣腫-肺心病9、支氣管哮喘=陣發性或周期性喘息+聽診哮鳴音+過敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發紺+血氣分析指標I型:PaO2<60mgHgPaCO2正常---重癥肺炎誘發II型:PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺誘發11、胸部閉合性損傷(1)張力性氣胸=胸外史+廣泛皮下氣腫+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失(2)血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失,弧形高密度影(3)肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音呼吸系統檢查項目:1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培養+藥敏實驗、痰找結核桿菌4、肺功能5、肝腎功能6、血氣分析7、纖維支氣管鏡8、痰液脫落細胞檢測9、淋巴結活檢10、血常規、電解質呼吸系統疾病治療原則:1、一般治療:休息、加強營養、防止感染/吸氧2、對癥治療/藥物治療(1)抗感染治療:廣譜抗生素或聯合用藥(2)抗結核治療:早戀適當規勸(初期、適量、聯合、規律、全程)(3)抗休克:擴容(4)控制咯血:垂體后葉素(5)解熱、止咳、平喘、祛痰(6)糾正酸堿平衡失調3、腫瘤(1)手術治療(2)放療+化療+免疫治療+中醫中藥治療心血管系統診斷公式:1、冠心病=胸骨后壓窄性疼痛(1)心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛<30分鐘、3-5分鐘/次+舌下含服硝酸甘油或休息后緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段水平下移(2)心梗=胸骨后壓窄性疼痛>30分鐘,舌下含服硝酸甘油或休息后不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-V6廣泛前壁性V1-V3前間壁V3-V5局限前壁V5-V6前側壁II、III、aVF、下壁I、aVL高側壁心功能Killip分級:評估急性心肌梗死患者心功能I級:無明顯心衰,無肺部羅音II級:左心衰,肺部羅音小于50%肺野III級:急性肺水腫,肺部羅音大于50%肺野IV級:心源性休克2、高血壓=不同日三次以上測血壓>140/90分級:1級140-159/90-992級160-179/100-1093級180/110以上單純收縮期高血壓>140<903、左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難(夜不能平臥、端坐呼吸、活動后)右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大心功能分級:I級平常活動不受限II級活動后輕度受限III級活動后明顯受限IV級休息時出現癥狀4、心律失常(1)房心律絕對不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音強弱不等(2)陣發性室上性心動過速=陣發性心慌+突發停止+ECG示無P波、心率160-250次/分(3)陣發性室性心動過速=突發性心慌+既往發作史+ECG示3次以上快的寬敞畸形QRS波群+心室奪獲/室性融合波(4)其他5、心瓣膜病(1)二尖瓣狹窄=呼吸困難(勞力性、陣發性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫)+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心+舒張期隆隆樣雜音(2)二尖瓣關閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風樣雜音,向腋下或左肩胛下傳導(3)積極脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(4)積極脈瓣關閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發性呼吸困難+AustinFliht雜音+周邊血管征(水沖脈、Musset征、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、動脈槍擊音及Duroziez征)6、休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細速+四肢發冷(1)失血性休克=休克體征+出血(2)心源性休克=休克體征+左心衰心血管系統檢查:1、心電圖、動態心電圖2、超生心動圖3、胸部X線4、眼底檢查(高血壓)、放射性核素5、心肌酶譜6、血氣分析7、血常規、血脂、血糖、血鉀、肝腎功8、心導管9、冠脈造影10、心肌壞死標記物(肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB)心血管系統治療原則:1、一般治療:注意休息、改變生活方式(戒煙、低脂低納飲食、適度運動)監測、護理2、高血壓:(1)藥物治療:利尿劑、?受體阻止劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶克制劑、血管緊張素II受體阻滯劑(2)控制合并癥。3、冠心病:控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理4、房顫:藥物復律,選胺碘酮。減慢心室率,選用西地蘭。5、心衰:利尿、ACEI、?受體阻止劑、正性肌力藥(地高辛、多巴胺)、心臟起搏器6、瓣膜病:病因治療、瓣膜置換等。泌尿系統疾病診斷公式:1、腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓2、尿路感染(1)腎盂腎炎=女性+腰痛+發熱+膿尿、白細胞管型(2)慢性腎盂腎炎急性發作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復發作+腰痛+發熱+腎區扣痛+血白細胞↑(3)下尿路感染=已婚女性+發熱+膀胱刺激癥3、結石(1)上尿路結石=活動后出現血尿+腰部絞痛+B超強回聲伴聲影或X線片(2)膀胱結石=男性+排尿忽然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征+體位改變疼痛緩解+B超/X線4、腎癌=老年人+無痛性肉眼血尿5、腎衰=數年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑(待長期133、失代償442、衰竭期707、尿毒癥期)6、前列腺增生=老年人+尿頻+進行性排尿困難泌尿系統疾病檢查:1、腹部B超、X線2、血尿常規、血沉、腎功、血氣3、腎盂造影4、穿刺活檢5、婦科檢查6、血肌酐、腎小球濾過率7、放射性核素腎圖8、膀胱鏡泌尿系統治療原則:1、一般治療:注意休息,低納低蛋白飲食2、對癥治療:抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質酸堿失調3、外科治療4、腫瘤治療5、血液透析治療水腫鑒別:1、心源性水腫=水腫部位從下肢開始向上蔓延+心功能不全2、腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥3、肝源性水腫=低蛋白血癥+門脈高壓表現4、營養不良性水腫=低蛋白血癥+補充局限性或吸取障礙5、內分泌性水腫=水腫+內分泌特性性表現6、藥物性水腫、特發性水腫鑒別腎炎病理:大紅腎/蚤咬腎是?急性彌漫性增生性腎小球腎炎?大白腎是?膜性腎小球腎炎繼發性顆粒性固縮腎的因素是?慢性腎小球腎炎?原發性顆粒性固縮腎的因素時?良性高血壓腎細小動脈硬化成人腎病綜合征最常見的因素?膜性腎小球腎炎?多見于兒童的腎炎是?急性彌漫性增生性腎小球腎炎

多見于幼兒的腎炎是?微小病變性腎小球腎炎新月體形成的是?快速進行性腎小球腎炎

蟲蝕狀空隙形成的是?膜性腎小球腎炎?雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎

駝峰征是?急性彌漫性增生性腎小球腎炎?釘狀突起是?.膜性腎小球腎炎內分泌代謝營養疾病診斷公式:1、甲亢=心悸+眼突+情緒激動+多汗+甲狀腺腫大查T3、T

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