對氣道困難的回顧與認識

上海第二醫科大學附屬第九人民醫院麻醉科

朱也森什么是氣道困難？至今無統一的定義喉鏡(內窺鏡)看不到喉頭及周圍組織無法插管氣道困難影響評估標準的諸多因素：操作人員技術水平操作人員心理壓力操作嘗試次數每次操作的損傷程度患者病理生理變化臨床設備條件

Difficultairway先天性顱頜面畸形

創傷、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損

燒傷后疤痕粘連致小口畸形、頦胸粘連

手術或放療后引起氣道附近解剖結構異常

顳下頜關節強直

肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌造成氣道困難的常見疾患

其它的可能致氣道困難因素

妊娠、飽食、循環功能不穩定、呼吸功能不全等目前普遍認可的診斷體征有無小下頜有無舌底組織肥大有無頸椎病變有無張口受限有無其他頜面缺陷有無睡眠呼吸暫停綜合征有無咽喉軟組織異常缺陷定義不確定無法統計真正發生率沒有一個精確、可預見、可重復的評估標準無統一的預測手段文獻報道氣道困難的發生率存在差異1%～3.5%臨床采用的診斷標準不一喉鏡暴露3次以上仍無法插管具有上述明顯"困難體征"

氣道困難氣道困難

在經過常規訓練的麻醉醫師管理下，患者發生面罩通氣和/或氣管插管困難1993年美國麻醉醫師學會(ASA)建議定義

氣管插管困難

常規喉鏡下插管時間大于10分鐘

或嘗試3次以上插管失敗面罩通氣困難面罩給予純氧和正壓通氣中出現通氣不足，麻醉前SpO2>90％者無法維持SpO290％以上氣道困難為采用最適宜的方法包括使用直接喉鏡和導管芯無法完成氣管插管英國麻醉醫師學會建議作以下定義認識氣道困難的重要性與必要性氣道（airway,A）是心肺腦復蘇ABC治療步驟中的"A"氣道是圍術期安全措施中最先應予以關注的因素重要性保障患者生命安全的能力必要性手術麻醉順利實施的手段氣管插管現代麻醉的重要技術20世紀前很少使用一次大戰廣泛用于涉及氣道或保護氣道預防誤吸的手術中肌松藥進入臨床后成為維持基本呼吸運動的一項必需技術一組醫療責任事故及相關索賠分析資料(80年代)英國Green和Talyor報道麻醉致死亡及腦部損害病例中，超過1/3病例與呼吸道阻塞、插管困難、插管入食管有關澳大利亞Hollland發現109例麻醉致死亡事故中,氣道嚴重并發癥約占69%其中誤吸胃內容物占40%，無法維持氣道通暢約占13%，插管入食管占4%美國ASA報告1541例索賠案例中,氣道嚴重并發癥占522例（34%）其中,約85%為死亡或腦部損害病例無法維持氣道通暢有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）氣道問題麻醉引起腦損傷和死亡的最常見原因氣管導管誤入食管為主要因素預先識別可能出現插管困難的病例及時發現氣管導管插入食管改進插管技術和插管失敗的處理方法加強圍術期呼吸監測預防胃內容物誤吸降低氣道嚴重并發癥的發生率和死亡率1984年前幾乎沒有對識別插管困難進行預測研究Cormack

及Lehane根據喉鏡下所見將插管困難分為4級1級和2級極少會出現困難3級可能無明顯"困難體征"，會遭遇意想不到的插管困難4級常伴明顯解剖異常或張口受限，多已預知有插管困難存在預先識別可能出現插管困難的病例Cormack及Lehane分級ⅠⅡⅢⅣCormack-Lehane喉頭分級對所有麻醉醫生進行插管失敗的操作訓練在無困難的病例上模擬插管困難的操作對所有病例都應該建立一套有效的識別插管困難的方法Cormack和Lehane建議1983年Mallampati描述了一種口咽部的檢查方法1987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位，舌盡力前伸，根據檢查者所見軟腭、懸雍垂、咽側壁的可見度分為4個等級Mallampati試驗ⅠⅡⅢⅣMallampati試驗術前按Mallampati試驗估計氣道插管時按Cormack和Lehane分級評估聲門可見度結果：診斷率約為55%，誤診率約為6%15例Mallampati3級病例中，1例插管順利，9例Cormack3級,5例Cormack4級9例Mallampati4級病例中,僅5例被證實為Cormack3級在一項210例預測研究中

Mallampati試驗的影響因素患者在作試驗中發音舌背上抬

觀察者視線角度差異張口度正常值>=3厘米（二指）

<3厘米,有插管困難可能甲頦間距甲頦間距>=6.5厘米,插管無困難

6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管

<6厘米(三指),無法用喉鏡插管

頸部屈伸度最大限度地屈頸到伸頸的活動范圍

正常值>90度(從中立位到最大后仰位可達35度)

<80度,易造成插管困難經X片、CT和MRI檢查來測量

正常值從C4到C1漸增

C1-C2伸展度為25度寰枕關節伸展度達35度

頸部關節伸展度臨床上寰枕關節伸展度的測量方法

Wilson等人發現5個簡易的預測估計因素依次為體重、頭頸部活動度、下頜活動度、下頜退縮及齙牙每個因素分配0～2分,總分在0～10分之間,得分愈高,危險愈大以2分或2分以上為標準診斷率75%，誤診率12%特異度高、靈敏度低、誤診率過高以4分或4分以上為標準診斷率42%，誤診率0.8%價值有限Wilson危險評分識別大多數插管困難病例伴誤診率下降是不可能的需同時強調進行插管困難常規訓練的必要性Wilson等人認為以張口度、頸部活動度、Mallampati試驗和甲頦間距作預測

最佳指標為

張口度下降

甲頦間距減小

具有三項以上指標異常Rose等人研究發現下頜骨長度下頜骨長度<9cm,易有插管困難12下頜骨舌骨間距女性：26.4±15.4mm男性：33.8±21.4mmBritishJournalAnaesthesia,1993:71:335-339通常，插管困難易發生在"長下頜骨舌骨間距"者顱面角和線的異常頭顱側影定位測量角SNA—上頜骨與顱底的關系角角SNB下頜骨與顱底的關系角角ANB—上下頜骨的關系角SN前顱底長度PNS-咽后壁后鼻嵴至咽后壁垂直距離PNS-咽后壁代表咽腔直徑，數值減小，說明咽腔變小SN和角SNA、角SNB、角ANB的異常均會導致鼻咽腔、口咽腔氣道容積的變化PNS氣道困難診所1987年，美國Michigam大學麻醉系成立了氣道困難診所服務對象：有氣道困難或疑有氣道困難的住院或非住院患者服務人員：主要為麻醉醫師服務內容：術前進行氣道評估，并制定應對計劃服務宗旨：有助于術前識別潛在的氣道困難減少因延誤或臨時取消手術造成的資源浪費適應手術床使用率和周轉率日益增加的需要降低發生氣道嚴重并發癥帶來的賠償費用術前評估門診，咨詢服務機構氣道困難診所服務流程病史記錄體格檢查解剖部位測量頭頸部X線正側位片熒光鏡檢查喉鏡檢查內窺鏡檢查協議簽字CT檢查MRI檢查病史記錄插管困難經歷氣道手術史頭頸部放射治療史過敏或感染史張口呼吸、聲音改變、打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史睡眠異常表現

如睡眠不安寧、翻來覆去、劇烈踢腿等，小兒可出現頸伸長、頭后仰的睡姿，可能還有夢游或與阻塞相關的遺尿癥狀

小兒進食時間延長、吞咽時伴嗆咳或作嘔

呼吸困難或不能耐受運動病史慢性疾病狀況及相關治療措施病史記錄體格檢查檢查有無鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒前突或松動、檢查有無口腔、頜面及頸部病變檢查兩側顳下頜關節情況檢查頦、舌骨、甲狀軟骨突出位置是否居中解剖部位測量主要為外部骨性標志的測量下頜骨長度頦至舌骨的距離頦至甲狀軟骨的距離上下切牙間的距離頭頸的最大伸展和屈曲度頭頸部X線正側位片頭頸部正位片頭頸部側位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）熒光鏡檢查了解咽喉組織的位置和運動，以及骨性構造對軟組織運動的干擾患者坐位或仰臥位，從側面觀察，記錄系列圖像：張口閉口一次正常吸氣一次深呼氣咳嗽、吞咽和發聲頭頸伸展和屈曲CT檢查、MRI檢查著重于測量鼻咽、咽腔、喉腔和氣管等部位的軟組織因素喉鏡檢查、內窺鏡檢查檢查前準備儀器血壓、脈搏血氧飽和度和心電圖監護儀麻醉機、吸引器藥物和器械常用麻醉藥物、急救復蘇藥物和器械患者禁食禁飲４小時需有成人陪同開放靜脈檢查步驟窺鼻器檢查鼻腔插入可卡因拭子至咽后壁測量鼻腔深度無明顯阻塞張口伸舌Mallampati評分口咽部包括舌基底部、會厭噴霧表面麻醉間接咽喉鏡評估舌基底大小、會厭移動度和喉部視野以及后鼻孔情況供給純氧獲得滿意麻醉直接喉鏡了解舌軟組織可壓縮性患者能夠耐受觀察會厭和喉部直接喉鏡插管沒有任何問題視野良好注意喉部表面麻醉后３～４小時內不進食整個檢查過程平均需要1.５～２小時檢查步驟上述檢查仍有疑問運用麻醉噴霧對喉部進行表面麻醉用Jackson鉗夾持利多卡因棉拭至犁狀窩必要時給予輔助鎮靜藥物經鼻或口插入纖維光導鏡觀察喉部結構(聲門至氣管隆凸)并拍攝整個過程清晰觀察到圖像直接喉鏡插管應沒有問題關于氣道困難的重新定義觀點一根據先天性或獲得性條件的病因學分類來定義氣道困難傳統方法沒有實踐意義觀點二任何有氣道困難的病種，都是通過一個或多個特定因素（最終為同一路徑）來影響氣道，而導致插管困難觀點三建議采納一種直接的、全面的方法來定義氣道困難:

入口限制導管進入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或者在口腔（張口度、大舌、腫瘤、小下頦、腭部狹窄）視野妨礙直接喉鏡看清喉部組織結構的因素（舌底張力大無法壓縮、腫瘤、疤痕、喉結高、咽部多余軟組織）

目標影響導管插入聲門的病理條件（聲門息肉、腫瘤、疤痕，或伴聲門移位）氣道困難的處理氣道反射不被抑制

保持上呼吸道肌肉緊張性

避免麻醉誘導藥物的不良反應目前大多主張以保持清醒狀態、保留自主呼吸為原則清醒狀態下插管麻醉下插管病人痛苦心理創傷精神過度緊張者無法合作加重原有疾患甚至發生嚴重并發癥如冠心病、哮喘、顱內壓增高等無法控制恒定血藥濃度或麻醉深度顧慮：呼吸道梗阻權衡利弊而選擇清醒下插管非手術方法手術方法成功失敗手術方法暫停手術考慮其它方法手術方法

非緊急狀態麻醉誘導后插管失敗但面罩通氣充分其它困難插管方法成功多次嘗試后失敗手術通氣面罩麻醉下手術使患者清醒限定性氣道管理麻醉下插管插管成功插管失敗考慮1恢復自主呼吸2使病人清醒3尋求幫助

緊急狀態麻醉誘導后插管失敗且面罩通氣不充分尋求幫助1次以上插管失敗緊急非手術通氣成功失敗失敗成功緊急手術通氣面罩通氣不充分ASA氣道困難的處理原則直接喉鏡下插管

經鼻盲探插管

纖維光導喉鏡引導插管

逆行引導插管

喉罩引導插管

光索引導插管

盲探氣管插管裝置引導插管插管技術MacintoshMagillBelscopeMcCoy多種喉鏡DoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997兩種喉鏡下的聲門暴露視野MacintoshDoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997外部按壓喉結方法Upsher纖維光導喉鏡I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997經鼻盲探插管I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997纖維光導喉鏡I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997操作和示教I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997操作者經驗不足

咽喉部分泌物或血液聚積

物鏡和聚焦鏡積霧

氣道解剖結構明顯異常

鏡干與導管內徑差距過大

導管尖端頂住勺狀軟骨或聲帶常見失敗原因

逆行引導插管法環甲膜處細導管中空探條氣管導管喉罩喉罩操作方法

喉罩導管與氣囊結合處用硅膠墊高約28度角

使經喉罩插管的成功率明顯提高我院曾