癥狀14-16黃疸,排尿異常,腰背痛_第1頁
癥狀14-16黃疸,排尿異常,腰背痛_第2頁
癥狀14-16黃疸,排尿異常,腰背痛_第3頁
癥狀14-16黃疸,排尿異常,腰背痛_第4頁
癥狀14-16黃疸,排尿異常,腰背痛_第5頁
已閱讀5頁,還剩121頁未讀 繼續免費閱讀

下載本文檔

版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領

文檔簡介

診斷學黃疸

一、概述1、定義:黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜、鞏膜發黃的癥狀和體征。它既是一種癥狀,又是一種體征。2、膽紅素的正常值:血清膽紅素≤17.1μmol/L,為正常。3、膽紅素的異常值:(1)17.1μmol/L<血清膽紅素<34.2μmol/L,為“隱性黃疸”;(2)血清膽紅素≥34.2μmol/L,為“顯性黃疸”。4、分類:

(1)病因學分類:

溶血性黃疸;

肝細胞性黃疸;

膽汁淤積性黃疸(阻塞性黃疸);

先天性非溶血性黃疸。

(2)按膽紅素性質分類:

以非結合膽紅素增高為主的黃疸;

②以結合膽紅素增高為主的黃疸。二、膽紅素的正常代謝:

1、來源:(1)主要:占80%-85%,由體內紅細胞分解后的血紅蛋白產生;(2)次要:占15%-20%,由骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白及肝內含有亞鐵血紅蛋白的蛋白質產生,稱“旁路膽紅素”。血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合結合膽紅素紅細胞單核-巨噬細胞系統循環血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素膽紅素的腸肝循環腎肝腸門靜脈膽紅素的正常代謝示意圖小結:(1)血紅蛋白→非結合膽紅素→結合膽紅素→尿膽素/糞膽素;(2)由結合膽紅素→尿膽原→結合膽紅素→尿膽原……的過程稱為“膽紅素的腸肝循環”;(3)血清總膽紅素(TB)等于血清中非結合膽紅素(UCB)與結合膽素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;

(4)非結合膽紅素(UCB):不溶于水,不從尿液排出;結合膽紅素(CB):溶與水,可從尿液排出。血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合結合膽紅素單核-巨噬細胞系統循環血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈溶血性黃疸發生機制示意圖大量溶解紅細胞(1)機制:溶血性疾病(先天/后天)為病因,如:海洋性貧血、自身免疫性溶血、新生兒溶血、蠶豆病、蛇毒等。病因→紅細胞大量溶解→產生大量UCB,超出肝臟代謝能力→血清UCB↑↘貧血、缺氧、溶解產物的毒性作用降低肝臟代謝能力→血清UCB↑

(2)實驗室檢查:①血清TB增高,以UCB為主,CB基本正常;②尿中尿膽原增高,尿色加深,CB實驗陰性;③糞中糞膽素增高,糞色加深;④急性溶血時尿中可有血紅蛋白,隱血實驗陽性,貧血等。三、三種臨床常見的黃疸:1、溶血性黃疸血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合結合膽紅素單核-巨噬細胞系統循環血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈肝細胞性黃疸發生機制示意圖結合膽紅素肝細胞廣泛受損

紅細胞(1)機制:使肝細胞廣泛受損的疾病為病因,如:病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎癥、敗血癥等。病因→肝細胞廣泛受損破壞→肝臟對UCB代謝力降低→血清UCB↑↘CB返流入血→血清CB↑(2)實驗室檢查:①血清TB增高,UCB增高,CB增高;②尿中尿膽原增高,尿色加深,CB實驗陽性;③血查肝功能有不同程度的損害。

2、肝細胞性黃疸血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合結合膽紅素單核-巨噬細胞系統循環血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈膽汁淤積性黃疸發生機制示意圖結合膽紅素紅細胞(1)機制:可造成肝內、肝外膽道阻塞的疾病為病因,如:寄生蟲、結石、膽汁分泌障礙等病因→CB經膽管出肝受阻,經膽管破裂處返流入血→血清CB↑(2)實驗室檢查:①血清TB增高,CB增高;②尿膽原及糞膽素減少或缺如,尿中CB實驗陽性;③血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。3、膽汁淤積性黃疸(阻塞性黃疸)4、先天性非溶血性黃疸先天性溶血性黃疸系由肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄有缺陷所致的黃疸,本組疾病臨床少見。包括有:

Gilbert綜合征:又稱為體質性肝功能不良性黃疸,由于膽細胞攝取非結合膽紅素(UCB)功能障礙及微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶不足,致血中UCB增高而出現黃疸。屬一種較常見的遺傳性非結合膽紅素血癥,臨床表現特點為長期間歇性輕度黃疸,多無明顯癥狀。一般情況良好,多無明顯癥狀,黃疸加重可有乏力、消化不良、肝區不適等癥狀。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。

Crigler-Najjar綜合征:又稱為先天性葡萄糖醛酸轉移酶缺乏癥、先天性非梗阻性非溶血性黃疸。是一種少見的,發生于新生兒和嬰幼兒的遺傳性高膽紅素血癥.

Rotor綜合征:是遺傳性結合膽紅素增高Ⅱ型,是一種隱性基因(autosomalrecessive)遺傳病,本綜合征幾乎均見于發病在20歲以下者,男女無差別,主要表現為黃疽,一般沒有其他癥狀,有時易疲勞、食欲不振,腹痛。肝臟大小正?;蜉p度增大.Dubin-Johnson綜合征:又稱為慢性特發性黃疸,為遺傳性結合膽紅素增高Ⅰ型。屬常染色體隱性遺傳性疾病,臨床表現特點為長期性或間歇性黃疸。綜上所述,黃疸可根據血生化及大、小便檢查作出初步分類,再根據臨床表現及輔助檢查確定病因和性質。四、三種黃疸鑒別

1、實驗室檢查的區別2、臨床表現的區別3、伴隨癥狀伴發熱:急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病伴上腹劇痛:膽道結石、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發性肝癌伴肝腫大:病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發或繼發性肝癌伴膽囊腫大:膽總管有梗阻,見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌伴脾腫大:病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤伴腹水:肝硬化、重癥肝炎、肝癌鑒別診斷1、假性黃疸某些藥物如阿的平,食物如胡蘿卜、柑橘可引起皮膚黃染,但多在暴露部位為主,血膽紅素不高。2、球結膜下脂肪堆積多見于老年人,黃色不均勻,內眥明顯,皮膚不黃,血膽紅素不高。4、輔助檢查:1、B型超聲波檢查2、X線檢查3、經十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)4、經皮肝穿刺膽管造影(PTC)5、電子計算機體層掃描(CT)6、磁共振成像(MRI)7、放射性核素檢查8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查五、問診要點1、確定是否有黃疸2、黃疸的起病3、黃疸伴隨的癥狀4、黃疸的時間與波動情況5、黃疸對全身健康的影響

總之,黃疸患者應首先確定高膽紅素血癥類型,再確定黃疸的病因。肝細胞性黃疸與肝內梗阻性黃疸的區別最為困難,應從臨床、實驗室等多項指標入手,認真分析,作出判斷。內科性、外科性黃疸的判斷直接關系到病人的處理和安危,需要認真分析資料,合理安排必要檢查,及時作出判斷。

排尿異常

尿頻、尿急、排尿痛

(尿路刺激或膀胱刺激征)尿頻:單位時間內排尿次數明顯超過正常范圍,日間4-6次,夜間0-2次。尿急:一有尿意即需立刻排尿,常伴有尿失禁。尿痛:排尿時會陰部、恥骨上區攣縮樣疼痛或尿道燒灼感。病因及臨床表現

正常排尿過程是受意識和神經控制的反射性活動,并通過控制排尿肌肉來完成的。任何原因導致的排尿肌控制和神經調節障礙,均可影響正常的排尿功能(一)尿頻

1、生理性見于飲水過多,精神緊張或氣候改變.特點:每次尿量不少,無伴隨癥狀。病因及臨床表現2、病理性(1)多尿性尿頻:排尿次數增多而每次尿量正常,因而全日總尿量增多見于:糖尿病、尿崩癥、急性腎功能衰竭多尿期(2)炎癥性尿頻:次數增多而每次尿量減少,或僅有尿意而無尿液排出,伴有尿急尿痛。鏡檢可見炎細胞。見于:膀胱尿道受刺激(膀胱、后尿道炎癥,膀胱結核或結石)(3)神經性尿頻:次數增多而每次尿量減少,不伴有尿急尿痛。鏡檢無炎細胞。見于:癔病(4)膀胱容量減少:持續性尿頻,藥物治療無效。見于:膀胱內占位性病變、結核性攣縮膀胱、妊娠子宮、子宮肌瘤、子宮脫垂壓迫膀胱)(5)尿道口周圍的病變:尿道口狹窄。病因及臨床表現(二)尿急見于1、炎癥:急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、2、結石:輸尿管下端結石3、腫瘤:膀胱癌4、神經源性膀胱(是一類由于神經系統病變導致膀胱和∕或尿道功能障礙(即儲尿和∕或排尿功能障礙),進而產生一系列下尿路癥狀及并發癥的疾病總稱。),少數與精神因素有關5、高溫環境尿液濃縮。酸性高的尿可刺激膀胱或尿道粘膜產生尿急。尿急常伴尿頻、尿痛病因及臨床表現(三)尿痛見于尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、膀胱結核、膀胱結石,或附近器官感染影響,如附件炎、闌尾炎性質為灼痛或刺痛伴隨癥狀

伴發熱、膿尿——急性膀胱炎

伴會陰部脹感,肛門下墜,恥骨上隱痛,腰背酸痛放射到腹股溝、大腿部——急性前列腺炎伴血尿——膀胱結核,常同時有結核感染的全身癥狀尿頻、尿急伴排尿終末疼痛——輸尿管末端結石尿急不伴尿痛——常與精神因素有關

尿急伴尿痛——膀胱三角區、后尿道、前列腺急性炎癥所致

50歲以上男性尿頻伴進行性排尿困難——前列腺增生

40歲以上無痛性血尿或尿頻、尿急、尿痛后出現血尿——膀胱癌

伴神經系統受損病史和體征,見于神經源性膀胱,

問診要點

1、了解每天排尿次數,每次的排尿量,是否伴尿急、尿痛,尿痛與排尿的關系2、伴隨癥狀3、注意詢問有無相關病史如結核、感染、尿道結石、盆腔疾病、尿路器械檢查、妊娠、中樞神經系統受損及精神病史。

血尿、少尿、無尿、多尿

第一節血尿血尿的定義正常人尿液中無紅細胞或偶見紅細胞(0-3個/高倍視野)鏡下血尿:

尿色正常,須經顯微鏡檢查方能確定,通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍鏡視野有紅細胞3個以上。肉眼血尿:尿液中含血量較多(>1ml/1000ml尿),肉眼呈洗肉水色或血色。

血尿的分類

真性血尿

假性血尿

腎源性血尿

非腎源性血尿

鏡下血尿

與肉眼血尿

持續性血尿

與一過性血尿

癥狀性血尿

與孤立性血尿

痛性血尿

與無痛性血尿

血尿常是泌尿系統疾病的警報,因此,即使血尿輕微,也應引起足夠的重視并查明病因,及時處理,以免貽誤治療的最佳時機。判斷血尿的真假真性血尿與假性血尿

血尿的診斷首先要排除以下能產生假性血尿的情況:

攝入含大量人造色素(如苯胺)食品,食物(如蜂蜜)或藥物如大黃﹑利福平﹑苯妥因鈉等也可引起紅色尿;

血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿;

卟啉尿;

初生新生兒尿內之尿酸鹽可使尿布呈紅色。但以上尿檢查均無紅細胞可資鑒別.判斷血尿的來源尿紅細胞相差顯微鏡

腎小球源性血尿:

紅細胞大小不一,形態多樣(紅細胞畸形率>80%)紅細胞通過腎小球濾過膜時,受到擠壓傷,在腎小管中受到不同PH和滲透壓變化的影響,使紅細胞出現三種形態學改變:①大小變化;②形態異常;③血紅蛋白含量變化。

非腎小球源性血尿:

紅細胞形態單一,均一型血尿(紅細胞畸形率<50%)尿三杯試驗

取三只透明無色潔凈玻璃杯第一杯(初始)血尿——病變在前尿道;第二杯(終末)血尿——病變在膀胱底部、后尿道或前列腺;第三杯均為血尿(全程血尿)———病變在膀胱或膀胱以上。均一性非均一性混合性紅細胞大小均一約8μm,雙凹圓盤狀棘形紅細胞百分率<5%尿液紅細胞平均容積(MCV)大于靜脈血MCV

紅細胞大小不一,體積相差3~4倍可見大紅、小紅、棘形、皺縮、面包圈樣、新月形、顆粒形紅細胞等棘形紅細胞百分率≥5%,尿液紅細胞平均容積(MCV)小于靜脈血MCV以上兩種情形血尿的混合判斷血尿的來源

腎小球源性與非腎小球源性isomorphicerythrocyte均一性紅細胞dysmorphicerythrocyte非均一性紅細胞判斷血尿的來源在判斷血尿時還應注意幾種情況假陰性:如大量飲水后,血尿可因尿液中的紅細胞在低滲狀態下發生裂解,而于檢查時出現假陰性。

假陽性:在某些情況下,其他器官出血可混入尿內而呈現假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。偽血尿:某種動機人為制造血尿。

紅色尿:攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物:如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁,靜置后無紅色沉淀,振蕩無煙霧狀,顯微鏡檢查無紅細胞,潛血試驗陰性。在判斷血尿時還應注意幾種情況血紅蛋白尿:

呈暗紅色,含量大時呈醬油色。在發生溶血時或體內的紅細胞大量破壞時,使血漿中的游離血紅蛋白增多,當濃度超過150—250mg/L時,游離的血紅蛋白由腎臟排出,形成血紅蛋白尿。

常見于嚴重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯型輸血、CO中毒、體外循環手術后、器官移植后的排異反應、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。

特點:均勻透明,靜置無沉淀,振蕩后無云霧狀,顯微鏡檢無紅細胞或很少紅細胞,潛血試驗陽性。在判斷血尿時還應注意幾種情況肌紅蛋白尿:擠壓綜合癥、嚴重大面積燒傷、大動脈栓塞致200g以上肌肉嚴重受損等情況,因大量肌紅蛋白自損傷的肌細胞中釋放,經腎臟排泄而發生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細胞,潛血試驗陽性。紫質尿:血樸啉?。ㄓ址Q血紫質病,系由遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關的酶缺乏導致卟啉產生和排泄異常所引起的代謝性疾病。臨床表現有腹痛、神經精神癥狀、光感性皮膚損害等)、鉛中毒,由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿,尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細胞,潛血試驗陰性,尿紫膽原試驗陽性。血尿的病因泌尿系統疾病占血尿的98%以上,其中以腎小球腎炎、尿路感染、結石、結核、腫瘤為主。

1、腎小球疾病

原發性腎小球疾病:IgA腎病、急慢性腎小球腎炎

繼發性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎、紫癜性腎炎、乙肝相關性腎炎等其他:Alport綜合征、薄基底膜腎病血尿的病因2、腎小管-間質疾病

感染性間質性腎炎腎臟囊性病變3、腎血管病變

腎梗塞、腎靜脈血栓形成4、其他

腫瘤、結石、感染、息肉、損傷、憩室、異物等。血尿的病因全身性疾病嚴重的全身性感染、風濕病、血液病、中毒最為多見。

1、感染性疾病敗血癥、傷寒、猩紅熱、流行性腦膜炎、絲蟲病、鉤體病等。2、血液病

血小板減少性紫癜、再障、白血病、TTP、多發性骨髓瘤、過敏性紫癜等。血尿的病因3、免疫系統性疾病SLE、結節性多動脈炎、皮肌炎、類風濕關節炎、系統性硬化癥、混合結締組織病等。4、心血管疾病惡性高血壓、動脈硬化癥、充血性心衰、感染性心內膜炎等。5、內分泌代謝疾病痛風、糖尿病、甲亢、淀粉樣變等。尿路鄰近器官疾病

炎癥:急慢性前列腺炎、急性闌尾炎、盆腔炎或膿腫、附件炎或膿腫、子宮或陰道炎癥等。

腫瘤:直腸結腸腫瘤、宮頸或卵巢腫瘤等?;瘜W物品或藥品對尿路的損害如磺胺類、吲哚美辛、甘露醇及汞、鉛、鎘等重金屬環磷酰胺引起的出血性膀胱炎抗凝劑如肝素過量引起出血血尿的病因確定真性血尿除外肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、藥物與食物色素的影響癥狀性血尿者腎炎綜合征者腎活檢尿路刺激征者細菌學包括TB尿路梗阻征者影像學檢查無癥狀性血尿者過敏反應與藥物史間質性腎炎RBC形態形態均一者B超IVP、CT、MRI、膀胱鏡陽性發現者無陽性發現找TB、腫瘤細胞學形態多形性腎功能、B超、腎活檢隨訪觀察仍不能明確診斷者血尿的診斷思路與程序詳細詢問病史1、前驅感染(有前驅感染應考慮急性腎小球腎炎)2、既往尿常規史、3、既往發作史、4、家族史(多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細血管擴張)5、既往病史(肺結核:應考慮腎結核。有排石史應考慮尿路結石。有外傷史應考慮腎及尿路損傷。無痛性血尿反復發作應考慮腫瘤。小兒有反復尿路感染史應考慮先天異常。男性有尿路感染者應注意檢查有無梗阻。絲蟲病流行區應注意乳糜血尿。有糖尿?。簯紤]糖尿病腎?。?、用藥史(是否使用氨基糖甙類、苯唑西林、多粘菌素抗生素,是否使用水楊酸類、苯胺類、吡唑酮類等非甾體類抗炎鎮痛藥;是否使用環磷酰胺及異環磷酰胺等抗腫瘤藥物;是否使用卡介苗等生物制劑)詳細詢問相關癥狀1、發病年齡小兒:常見于腎小球腎炎、尿路先天性異常、膀胱結石等。青少年、中年:常見于先天性異常、泌尿系結石、感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運動性血尿等、腎下垂、乳糜尿。老年:常見于腫瘤、前列腺增生、尿路感染、結石。2、性別:女性常見尿路感染等。男性常見尿路結石、腎結核、前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。3、誘因:劇烈運動、體力勞動后發生血尿見于腎結石、腫瘤、腎下垂、運動性血尿,勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見于乳糜尿(乳糜尿的發病原因,目前認為是胸導管阻塞,局部淋巴管炎癥損害,致淋巴動力學的改變,淋巴液進入尿路,發生乳糜尿)。4、尿的顏色:鮮紅色見于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿見于腎臟疾病。5、尿中含血量:含血量少時,呈鏡下血尿,見于尿路結石,尿路感染、內科疾病。大量血尿,呈肉眼血尿,見于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結核等。6、血凝塊:腎臟病變的血尿中可見三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿,含長條形血塊,膀胱病變血塊呈盤狀,排出后易碎,尿道病變的血尿無血塊。7、血尿與排尿的關系:血尿發生于排尿起始段,為初血尿,見于前尿道疾病、前列腺病變。血尿發生于排尿的終末段為終末血尿,見于后尿道病變、前列腺病變、膀胱頸部及三角區病變。全程血尿,見于膀胱頸部以上尿路病變。尿道溢血:與排尿動作無關,病變位于尿道括約肌以下。8、血尿的伴隨癥狀:*伴寒戰、發熱,見于腎、前列腺及附睪、睪丸等實質性器官的急性感染。*伴浮腫、高血壓,見于腎炎、高血壓腎病。*伴尿路刺激癥狀:見于腎盂腎炎、膀胱炎、腎結核、膀胱結石及膀胱腫瘤晚期。*伴腰部腫塊:單側:腎腫瘤、腎下垂、腎積水、腎結核等。雙側,見于多囊腎(是一種常見的遺傳性腎臟病,主要表現為雙側腎臟出現多個大小不一的囊腫,囊腫進行性增大,最終破壞腎臟結構和功能,導致終末期腎功能衰竭。)。*伴間歇性鈍痛:見于腎積水并感染。*伴疼痛:呈腰部持續性鈍痛:見于腎盂腎炎、腎周圍炎、多囊腎等。呈腰部*伴骶尾部疼痛者:見于膀胱、前列腺疾病。*伴恥骨上疼痛者見于膀胱炎癥、結石。無痛性間歇性肉眼血尿:見于腎腫瘤、膀胱腫瘤多囊腎等。*伴身體其他部位出血:見于血液病及其他有出血傾向的全身性疾病*伴排尿困難尿流中斷:見于膀胱尿道結石、前列腺增生。體格檢查生長發育狀況有無浮腫、高血壓、貧血貌皮膚有無出血點、瘀班、皮疹腹部有無包塊、有無腎區叩痛有無耳聾、眼疾外生殖器檢查血尿相關的輔助檢查

血尿(A)顯微鏡檢查(B)尿三杯試驗(C)初始血尿、終末血尿(D)全程血尿(E)膀胱尿道鏡對因治療血Cr、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查尿脫落細胞、尿培養(F)有腎功能損害尿蛋白>1.0g/L尿管型和變形紅細胞、高血壓及年齡<40歲(G)由泌尿外科癥狀和體征或尿脫落細胞檢查(+)或尿中均一形態紅細胞年齡>40歲(H)內科會診KUB+IVU/US(I)CT/MRI(J)腔鏡+活檢+治療-隨訪*尿三杯試驗:用來區別血尿來源部位,(方法:連續排尿在三個容器內,第一杯10-15ml,第三杯10ml)*尿沉渣涂片檢查:檢菌,滴蟲。尿培養:確定非特異性感染。尿細胞學檢查:留新鮮尿沉渣做細胞學檢查,用于診斷尿路腫瘤。*前列腺液檢查:診斷前列腺炎。*X線檢查:KUB、IVU檢查、腎動脈造影等。*超聲波檢查:可顯示腎臟位置、形態、結石、積水、囊腫、實性腫物、膀胱、前列腺等。*CT,磁共振:比B超更加準確的顯示結石、積水、腫瘤,并可以對腎功能、腫瘤的性質、分期做出初步判斷。*膀胱尿道鏡檢查:活檢。*血液學檢查:懷疑血液病時應做出凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間、凝血因子檢查血尿的診斷應注意的兩個問題1、95%的血尿是泌尿生殖系統疾病所致,特別是肉眼血尿往往是腫瘤的首發的重要癥狀。不管血尿的程度如何,持續時間是長是短,只要發現血尿都追查到底,爭取盡早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而誤認為疾病已愈。待再次血尿復發疾病可能已發展成晚期而延誤治療。血尿診斷應注意的兩個問題2、通過臨床諸多檢查仍有5%左右的血尿無法找到明確病因,這就要求臨床醫生在檢查前應與病員做好充分的醫患溝通,對于無法找到明確病因的血尿一定要嚴密隨訪。第二節少尿、無尿與多尿少尿、無尿、多尿的定義健康成人晝夜(24小時)尿量為1000~2000ml,平均1500ml左右。少尿(oliguria)24小時尿量小于400ml,或每小時尿量少于17ml。無尿(anuria)

24小時尿量少于l00ml,12小時完全無尿多尿(polyuria)

24小時尿量超過2500ml。

少尿與無尿的病因腎前性:腎血流量減少、腎小球濾過率降低。休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎性:腎實質病變所致腎小球和腎小管功能受損。急性腎炎、急進性腎炎、急性腎小管壞死等腎后性:尿路梗阻。結石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等少尿與無尿的發病機制每日原尿180L---腎臟---終尿1500ml影響腎小球濾過因素:

1腎小球濾過膜的通透性和濾過面積2有效率過壓3腎血流量尿液生成減少——真性少尿尿液排出障礙——假性少尿(尿潴留)腎血流量減少、血流阻力增大腎缺血腎小球濾過率減少少尿或無尿少尿與無尿的發病機制

腎血管收縮、血管內皮腫脹腎小管阻塞腎小囊內壓升高腎前性和腎性少尿的鑒別診斷少尿與無尿的急診處理緊急處置應優先處理危及生命的嚴重液體過量或水不足、高血鉀如果血容量不足,應進行補液治療

在上述治療基礎上,應進一步處理酸中毒、低鈉血癥、高磷血癥、營養不良、膿毒癥等病因治療對癥治療少尿與無尿的問診要點1詢問、記錄尿量2原因、誘因:失血、失水、藥物、腎臟病、心衰、肝硬化3起病病程:突然——急性腎衰竭

逐步

——心力衰竭4內環境紊亂:K+、Na+、代謝性酸中毒5伴隨癥狀:伴皮膚干燥、脫水——嚴重失水重度貧血——失血心衰、肝硬化——有效血容量不足伴高血壓、血尿——腎小球腎炎重癥感染、敗血癥——中毒性休克多尿的病因與發病機制暫時性多尿:多量飲水以及大量靜脈輸液使用利尿劑后飲用含咖啡因的飲料(咖啡、茶、酒類)粘液性水腫應用甲狀腺激素治療時充血性心力衰竭病人在使用洋地黃時病理性多尿:內分泌-代謝功能障礙腎小管功能障礙神經精神因素病理性多尿的分類多尿的問診要點確定多尿:連續3天收集尿量均大于2500ml/日。原因、誘因:

用藥飲水史、慢性腎病史、糖尿病、原發性醛固酮增多病史、多尿前一過性少尿史。伴隨癥狀:伴口干、多飲、多食、消瘦——糖尿病伴視力障礙、偏盲、顱內高壓——繼發尿崩癥伴高血壓、低血鉀——原發性醛固酮增多癥伴肌軟弱、周期性癱瘓、代酸——腎小管酸中毒

謝謝!腰背痛

概念腰背痛(lumbodorsalgia)是各種病因引起的腰部和(或)背部的急性或慢性疼痛的感覺。是常見的臨床癥狀之一。許多疾病可以引起腰背痛,其中局部病變占多數,可能與腰背部長期負重,其結構易于損傷有關。鄰近器官病變波及或放射性腰背痛也極為常見。

按病因分類

1.外傷性1)急性損傷:因各種直接或間接暴力,肌肉拉力所致的腰椎骨折,脫位或腰肌軟組織損傷。如脊柱骨折,韌帶、肌肉、關節囊的撕裂,急性椎間盤突出等。2)慢性損傷:工作時的不良體位,勞動姿勢,搬運重物等引起的慢性累積性損傷。在遇到潮濕寒冷等物理性刺激后極易發生腰背痛。如韌帶炎,肌肉勞損,脊柱骨關節的增生和退變,脊柱滑脫等。按病因分類2.炎癥性

引起腰骶部疼痛的炎癥性病變包括:1)感染性:可見于結核菌,化膿菌或傷寒菌對腰部及軟組織的侵犯形成感染性炎癥。2)無菌性炎癥:寒冷、潮濕、變態反應和重手法推拿可引起骨及軟組織炎癥。導致骨膜、韌帶、筋膜和肌纖維的滲出,腫脹變性。如風濕性肌纖維織炎,類風濕性關節炎,第3腰椎橫突綜合征,強直性脊柱炎,關節致密性骨炎。按病因分類3.退行性變近年來上升趨勢。人體發育一旦停止,其退行性改變則隨之而來,一般認為人從20~25歲則開始退變。包括纖維環及髓核組織退變。如過度活動,經常處于負重狀態則髓核易于脫出,前后縱韌帶,小關節隨椎體松動移位,引起韌帶骨膜下出血,微血腫機化,骨化形成骨刺。髓核突出和骨刺可壓迫或刺激神經引起疼痛。如椎間盤退變,小關節退變性骨關節炎,繼發性椎管狹窄癥,老年性骨質疏松癥,假性滑脫及脊柱不穩定等。

按病因分類4.先天性疾患最常見于腰骶部,是引起下腰痛的常見病因。常見的有隱性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、發育性椎管狹窄和椎體畸形等。此類疾病在年輕時常無癥狀。但以上骨性結構所形成的薄弱環節,為累積性損傷時出現腰背痛提供了基礎。按病因分類

5.腫瘤原發性或轉移性腫瘤對胸腰椎及軟組織的侵犯。

按病因分類姿勢不良引起的腰背痛長期伏案工作或彎腰工作,妊娠,肥胖所致。骨的發育異常引起的腰背痛脊柱側凸畸形,半椎體,狹部不連,駝背,骶椎腰化或腰椎骶化,脊柱裂及鉤狀棘突,下肢不等長,扁平足精神因素引起的腰背痛如慢性疲勞綜合征,神經衰弱,癔病,抑郁癥。按引起腰背痛的原發病部位分類

1)脊椎疾?。喝缂棺倒钦?,椎間盤突出,增生性脊柱炎,感染性脊柱炎,脊椎腫瘤,先天性畸形等。2)脊柱旁軟組織疾?。喝缪趽p,腰肌纖維組織炎,風濕性多肌炎。3)脊神經根病變:如脊髓壓迫癥,急性脊髓炎,腰骶神經炎,頸椎炎。按引起腰背痛的原發病部位分類4)內臟疾病呼吸系統疾病,如肺胸膜病變引起上背部疼痛;泌尿系統疾病如腎及輸尿管結石、炎癥;盆腔、直腸、前列腺及子官附件炎癥均可引起放射性腰背部疼痛。臨床表現及特點

1.脊椎病變1)脊椎骨折:有明顯的外傷史,且多因由高空墜下,足或臀部先著地,骨折部有壓痛和叩痛,脊椎可能有后突或側突畸形,并有活動障礙。2)椎間盤突出:青壯年多見,以腰4~骶1易發。常有搬重物或扭傷史,可突發和緩慢發病。主要表現為腰痛和坐骨神經痛,二者可同時或單獨存在。有時候疼痛劇烈,咳嗽,噴嚏時疼痛加重,臥床休息時緩解??捎邢轮槟?,冷感或間歇跛行。3)增生性脊柱炎:又稱退行性脊柱炎,多見于50歲以上患者,晨起時感腰痛、酸脹、僵直而活動不便,活動腰部后疼痛好轉,但過多活動后腰痛又加重。疼痛以傍晚時明顯。平臥可緩解,疼痛不劇烈,敲打腰部有舒適感,腰椎無明顯壓痛。臨床表現及特點1.脊椎病變4)結核性脊椎炎:是感染性脊椎炎中最常見的疾病,腰椎最易受累,其次為胸椎。背部疼痛常為結核性脊椎炎的首發癥狀。疼痛局限于病變部位。呈隱痛、鈍痛或酸痛,夜間明顯,活動后加劇,伴有低熱、盜汗、乏力、納差。晚期可有脊柱畸形,冷膿腫及脊髓壓迫癥狀。5)化膿性脊柱炎:本病不多見,常因敗血癥、外傷、腰椎手術、腰穿和椎間盤造影感染所致。患者感劇烈腰背痛,有明顯壓痛叩痛,伴畏寒高熱等全身中毒癥狀。6)脊椎腫瘤:以轉移性惡性腫瘤多見,如前列腺癌、甲狀腺癌和乳腺癌等轉移或多發性骨髓瘤累及脊椎。其表現為頑固性腰背痛,劇烈而持續,休息和藥物均難緩解,并有放射性神經根痛。臨床表現及特點2.脊柱旁組織病變1)腰肌勞損:常因腰扭傷治療不徹底或累積性損傷,患者自覺腰骶酸痛、鈍痛,休息時緩解,勞累后加重。特別是彎腰工作時疼痛明顯,而伸腰或叩擊腰部時可緩解疼痛。2)腰肌纖維織炎:常因寒冷,潮濕,慢性勞損所致腰背部筋膜及肌肉組織水腫,纖維變性?;颊叽蠖喔醒巢繌浡蕴弁?,以腰椎兩旁肌肉及髂嵴上方為主,晨起時加重,活動數分鐘后好轉,但活動過多疼痛又加重。輕叩腰部則疼痛緩解。

臨床表現及特點

3.脊神經根病變1)脊髓壓迫癥:見于椎管內原發性或轉移性腫瘤、硬膜外膿腫或椎間盤突出等。主要表現為神經根激惹征,患者常感覺頸背痛或腰痛,并沿一根或多根脊神經后根分布區放射,疼痛劇烈,呈燒灼樣或絞榨樣痛,脊柱活動、咳嗽、噴嚏時加重。有一定定位性疼痛,并可有感覺障礙。2)蛛網膜下腔出血:蛛網膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神經后根時可引起劇烈的腰背痛。3)腰骶神經根炎:主要為下背部和腰骶部疼痛,并有僵直感,疼痛向臀部及下肢放射,腰骶部有明顯壓痛,嚴重時有節段性感覺障礙,下肢無力,肌萎縮,腱反射減退。臨床表現及特點

4.內臟疾病引起的腰背痛1)泌尿系統疾病:腎炎、腎盂腎炎、泌尿道結石、結核、腫瘤、腎下垂和腎積水等多種疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特點,腎炎呈深部脹痛,位于腰肋三角區,并有輕微叩痛;腎盂腎炎腰痛較鮮明,叩痛較明顯;腎膿腫多為單側腰痛,常伴有局部肌緊張和壓痛;腎結石多為絞痛,叩痛劇烈;腎腫瘤引起的腰痛多為鈍痛或脹痛,有時呈絞痛。2)盆腔器官疾病:男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛,伴有尿頻、尿急,排尿困難;女性慢性附件炎、宮頸炎、子宮脫垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛,且伴有下腹墜脹感和盆腔壓痛。臨床表現及特點5.消化系統疾病

消化道及臟器的傳人纖維與一定皮膚區的傳人纖維進入相同的脊髓段,故內臟傳人疼痛感覺刺激興奮了皮膚區的傳人纖維,引起感應性疼痛。胃、十二指腸潰瘍,后壁慢性穿孔時直接累及脊柱周圍組織,引起腰背肌肉痙攣出現疼痛。于上腹部疼痛的同時,可出現下胸上腰椎區域疼痛。急性胰腺炎,常有左側腰背部放射痛;四分之一的胰腺癌可出現腰背痛,取前傾坐位時疼痛緩解,仰臥位時加重。潰瘍性結腸炎和克羅恩病于消化道功能紊亂的同時,常伴有下腰痛。

臨床表現及特點6.呼吸系統疾病胸膜炎、肺結核和肺癌等可引起后胸部和側胸肩胛部疼痛。背痛的同時常伴有呼吸系統癥狀及體征,胸膜病變時常在深呼吸時加重,而脊柱本身無病變、無壓痛、運動不受限。伴隨癥狀1.腰背痛伴脊柱畸形,外傷后畸形則多因脊柱骨折,錯位所致;自幼則有畸形多為先天性脊柱疾病所致;緩慢起病者見于脊柱結核和強直性脊柱炎。2.腰背痛伴有活動受限,見于脊柱外傷,強直性脊柱炎,腰背部軟組織急性扭挫傷。3.腰背痛伴長期低熱,見于脊柱結核,類風濕性關節炎;伴高熱者見于化膿性脊柱炎和椎旁膿腫。伴隨癥狀

4.腰痛伴尿頻,尿急排尿不盡,見于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大;腰背劇痛伴血尿,見于腎或輸尿管結石。5.腰痛伴噯氣,反酸上腹脹痛,見于胃、十二指腸潰瘍或胰腺病變;腰痛伴腹瀉或便秘見于潰瘍性結腸炎或克羅恩病。6.腰痛伴月經異常、痛經、白帶過多,見于宮頸炎、盆腔炎、卵巢及附件炎癥或腫瘤。問診要點1.起病時間

外傷或感染患者可準確指出疼痛時間,慢性累積性腰部損傷,僅能述說大概時間。2.起病緩急疼痛出現的緩急因不同疾病而異,腰背部外傷,臟器急性病變,如腎結石,膽道胰腺疾病起病急驟;腰椎結核,腰肌勞損等起病緩慢。3.疼痛部位脊椎及其軟組織病變引起的腰背痛多在病變部位;此外臟器放射所致腰背痛具有一定特點,如頸胸背部疼痛應考慮是否因胸膜肺部病變所致;中腰背部疼痛應考慮胃腸,胰腺及泌尿系統疾??;腰骶疼痛則應注意前列腺炎、子宮、附件等病變。問診要點4.疼痛的性質

腰椎骨折和腰肌急性扭傷多為銳痛,化膿性炎癥呈跳痛,腰肌陳舊性損傷為脹痛,。腎結石則感腰部絞痛。5.疼痛的程度

急性外傷、炎癥、泌尿系統結石、脊椎腫瘤壓迫神經根等的疼痛劇烈;腰肌慢性勞損、肌纖維織炎和盆腔臟器炎癥引起的疼痛一般輕微模糊。6.疼痛的誘因及緩解因素

腰肌勞損多因勞累和活動過多時加重,休息時緩解;風濕性腰背痛常在天氣變冷或潮濕陰冷的環境工作時誘發;盆腔婦科疾病常在月經期因充血而下腰部疼痛加重;腰椎間盤突出在咳嗽噴嚏和用力大小便時加重。

問診要點7.疼痛的演變過程

慢性腰肌勞損,腰肌纖維織炎,是反復出現反復緩解,不留畸形的良性過程;椎間盤突出,脊椎結核和腫瘤引起的疼痛則進行性加重。8.伴隨癥狀

除腰背痛外,是否有相應臟器病變的癥狀。

9.職業特點

翻砂工、搬運工、井下工作的掘礦工人,因搬運負重,彎腰工作及潮濕環境工作。易產生腰背部疼痛;從事某些體育項目,如排球,體操,舉重.柔道。摔跤易造成腰背損傷而引起腰背痛。腰背痛檢查一、腰背疼痛的病史首先了解患者的性別、年齡及職業。女性應考慮有無盆腔疾病,男性則應注意前列腺炎,老年及絕經后婦女多有骨質疏松,中青年則多見于勞損,腰椎間盤突出癥。職業及工作環境與腰背部有密切關系。長期坐位或使用腰背彎曲工作者易產生勞損及退變,冷庫及水上作業者易患風濕,長期接觸毒物者易發生慢性中毒及骨代謝紊亂。慢性起病、逐漸加重者多見于勞損、退變、腫瘤;扭傷及外傷則起病急。許多腰背疼痛的起因和疼痛加重都可能與天氣改變及著涼有一定關系。勞累后疼痛加重與慢性勞損有關。疼痛是否伴有發熱或其他部位的癥狀,如心絞痛引起腰背痛多有心慌,胸悶,氣閉等癥狀,泌尿系結石多伴有腹部疼痛且在床上輾轉反側,腎腫瘤則伴有血尿。腰背痛檢查二、腰背疼痛的體格檢查1.檢查應從患者就診時的步態開始。2.確定腰背部壓痛部位是尋找病灶的最直接的方法。。3.對腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者還應檢查下肢的深淺感覺、運動、反射、肌肉有無萎縮等。

腰背痛檢查三、腰背疼痛的實驗室及器械檢查1、血沉

結核病、風濕病活動期及惡性腫瘤可使血沉加快。

2、血、尿常規

3、抗鏈球菌溶血素"O"

抗鏈"O"增高表示有風濕熱活動。

4、酸性磷酸酶與堿性磷酸酶

前列腺癌轉移時酸性磷酸酶可升高。在骨轉移癌、甲狀旁腺功能亢進、多發性纖維骨炎等疾病中堿性磷酸酶多增高。

5、X線檢查

6、椎管造影

7、CT

8、MRI單純性腰背痛鑒別診斷單純性腰背疼痛是指無下肢疼痛或麻木的腰背痛。其鑒別診斷主要有以下幾點。

1、年齡與性別

年齡和性別與腰背疼痛的病因有密切的關系。青少年男性且存在著涼史易患強直性脊柱炎。中青年家務及工作多較繁重,多發生腰椎間盤突出癥,肌纖維織炎,韌帶炎,脊柱滑脫。中老年則先考慮脊柱退行性骨關節炎、韌帶炎。女性則應注意骨質疏松和更年期綜合征。

單純性腰背痛鑒別診斷2、病史

腰背兩側酸痛,彎腰或坐位久后加重,臥床休息或稍活動后可減輕者多為肌纖維織炎。腰背中央痛,直立位無痛或減輕,前屈時痛加重,腰無力,多為韌帶炎。若腰痛在彎腰后伸直過程突然發生,并迅速加重,腰僵硬不敢活動,則多為腰椎小關節滑膜嵌頓。若痛以骶髂關節為主,有時也伴有膝或髓關節疼痛,著涼或陰天加重,腰背酸痛逐漸向上發展,脊柱僵硬,應考慮強直性脊柱炎。若腰背疼痛逐漸加重,以夜間痛甚則注意脊柱腫瘤,若逐漸加重出現后突成角畸形,伴有低熱無力、盜汗等則可能為椎體結核。伴有下肢疼痛或麻木的腰背痛鑒別診斷

1.第1腰椎水平以上壓迫脊髓

患者可出現肋間神經痛,下肢張力高。2.胸椎壓迫癥多見于胸椎結核腫瘤,椎管內腫瘤,胸段嚴重的脊柱側彎畸形,胸椎管狹窄,胸椎間盤突出癥及外傷等。3.外傷性胸髓壓迫癥病因明確,常有完全或不完全性下肢癱瘓。4.胸椎結核患者首先自覺背部疼痛,或發現胸椎后突成角畸形。5.胸椎腫瘤多見于中、老年,以轉移瘤為最多見?;颊呖沙掷m性背痛,以夜間或休息時痛甚,逐漸加重

腿疼腿疼常見病因1.神經病變①周圍神經疾病:坐骨神經痛、臀上皮神經損傷、骨外側皮神經炎、格林-巴利綜合征等②中樞神經疾?。杭顾枘[瘤、脊髓蛛網膜炎、脊髓癆、肢痛性癲癇、脊髓空洞癥、丘腦綜合征等。2.肌肉病變下肢肌肉損傷、手足搐搦癥、皮肌炎、多發性肌炎、鉤端螺旋體病、人旋毛線蟲病、維生素C缺乏癥、中暑、橫紋肌血管瘤等。3.下肢血管與淋巴管病變①血管疾病:血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化癥、動脈栓塞、急性動脈血栓形成、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、靜脈曲張、血管球瘤、雷諾病、紅斑性肢痛等雷諾病:即雷諾綜合癥,又稱肢端動脈痙攣癥,是由于支配周圍血管的交感神經功能紊亂引起的肢端小動脈痙攣性疾病。是肢端小動脈痙攣引起手或足部一系列皮膚顏色改變的綜合癥。常于寒冷刺激或情緒激動等因素影響下發病,表現為肢端皮膚顏色間歇性蒼白、紫紺和潮紅的改變。一般以上肢較重,偶見于下肢。紅斑性肢痛:本病是一種外周血管神經功能障礙性疾病。以陣發性肢末發紅、腫脹、皮膚溫度升高和劇烈燒灼痛為特征。主要是由于肢端血管發生過度擴張引起。常在高溫環境中誘發。以足底、足趾為著。本病多見于20~40歲青壯年,男性多于女性。起病可急可緩,多同時累及兩側肢端,以雙足更為多見。血管球瘤:或者稱球瘤,是一種少見的良性小型血管瘤,很少發生惡變。起源于正常小動脈,靜脈分流處,由血管球細胞構成,具有器官樣結構。血管球瘤發生在中青年人中,女性略多于男性。大多為單發,也可見多發。多生長在肢端的皮膚或者皮下組織內,尤以手和足的甲床下最為多見。間歇性、放射性劇痛。輕微的觸碰即可誘發疼痛。對冷敏感,患肢浸入

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論