NCCN腫瘤臨床實踐指南(NCCN指南?)(鱗狀細胞癌)2021.V3-2021.4.26NCCN.org關于NCCN患者指南?可在/patients免費獲取本指南由邱立新醫生團隊編譯僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。Version1.2022,06/24/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌腫瘤治療新技術新方法日新月異，瞬間手里的資料已被更新或再版。“單打獨斗”的時代已經過去，靠個人去收集最新資料，著實困難。為了給廣大醫生同行節約寶貴時間。我們幾位醫生為大家搜集了眾多腫瘤相關資料，合成“腫瘤資料庫”。資料庫涵蓋了2021各大版本指南及最新解讀、最新各大瘤種專家共識、規范、PD1免疫治療相關最新資料及不良反應處理共識、NCCN指南 (中英文)、ASCO、ESMO精品幻燈、眾多優秀專家講課的精品幻燈等，并且在陸續更新中。希望能幫助到大家。大家一起學習，掌握新知識、新方案，更好的為腫瘤患者服務。“獨樂樂，不如眾樂樂”，也請大家幫轉發給更多需要這些資料的同行朋友。“眾人拾柴火焰高”，也希望更多的醫生朋友人加入我們，分享新資料，努力保持資料庫更新。做到在這里總能找到你需要的資料。腫腫瘤醫生同行互幫互助群行50000+歡迎各位醫生同道掃碼入群和大家一起討論腫瘤相關問題！腫瘤醫生同行互幫互助群內利用AI技術，24小時在線自動派發指南共識，最新NCCN指南(中英文版)、各版本指南思維導圖版、萬份腫瘤PPT庫等。掃描或長按識別下方二維碼或添加復旦腫瘤邱立新醫生微信號qiuyisheng333請入群Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.eemRAbuRustumMDChairDavidK.Gaffney,MD,eemRAbuRustumMDChairDavidK.Gaffney,MD,PhD§RachelSisodia,MDΩNCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論MemorialSloanKetteringCancerCenter*CatherynM.Yashar,MD§/ViceChairUCSanDiegoMooresCancerCenterKristinBradley,MD§UniversityofWisconsinCarboneCancerCenterSusanaM.Campos,MD,MPH,MS?Dana-Farber/BrighamandWomen’sCancerCenterHyeSookChon,MDΩMoffittCancerCenterChristinaChu,MDΩFoxChaseCancerCenterLaniClinton,MD,PhD≠DukeCancerInstituteDavidCohn,MDΩTheOhioStateUniversityComprehensiveCancerCenter-JamesCancerHospitalandSoloveResearchInstituteMartaAnnCrispens,MDΩVanderbilt-IngramCancerCenterShariDamast,MD§YaleCancerCenter/SmilowCancerHospitalElisabethDiver,MDΩStanfordCancerInstituteChristineM.Fisher,MD,MPH§UniversityofColoradoCancerCenterPeterFrederick,MDΩRoswellParkCancerInstituteHuntsmanCancerInstituteattheUniversityofUtahRobertGiuntoliII,MDΩAbramsonCancerCenterattheUniversityofPennsylvaniaErnestHan,MD,PhDΩCityofHopeNationalMedicalCenterWarnerK.Huh,MDΩO'NealComprehensiveCancerCenteratUABJayanthiLea,MDΩUTSouthwesternSimmonsComprehensiveCancerCenterAndreaMariani,MDΩMayoClinicCancerCenterDavidMutch,MDΩSitemanCancerCenteratBarnesJewishHospitalandWashingtonUniversitySchoolofMedicineLarissaNekhlyudov,MD,MPHTDana-Farber/BrighamandWomen’sCancerCenterStevenW.Remmenga,MDΩFred&PamelaBuffettCancerCenterR.KevinReynolds,MDΩUniversityofMichiganRogelCancerCenterRituSalani,MD,MBAΩUCLAJonssonComprehensiveCancerCenter繼續MassachusettsGeneralHospitalCancerCenterPamelaSoliman,MD,MPHΩTheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenterEdwardTanner,MDΩRobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversityToddTillmanns,MDΩSt.JudeChildren’sResearchHospital/TheUniversityofTennesseeHealthScienceCenterStefanieUeda,MDΩUCSFHelenDillerFamilyComprehensiveCancerCenterRenataUrban,MDΩFredHutchinsonCancerResearchCenter/SeattleCancerCareAllianceEmilyWyse￥PatientAdvocateNCCNNicoleMcMillian,MSAngelaMotter,PhD內科?腫瘤內科≠病理學￥患者宣傳療/放射腫瘤學*討論部分編寫委員會NCCN指南專家組公示Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。.NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論NCCN外陰癌專家組成員臨床試驗：NCCN認為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進行臨床試驗。尤臨床試驗：NCCN認為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。選擇免費的最先進的靶向治療或免疫治療臨床試驗項目利器，全國在線查找臨床試驗，請單擊此處：/RCTS。或掃碼下方二維碼：NCCN證據和共識類別：除非特別說明，所有建議均為2A類。見NCCN證據和共識分類。NCCN推薦類別：所有推薦方案都認為是合適的。VULVA的輔助治療(VULVA-3)態分期的輔助治療(VULVA-4)TTVULVAA病：任何T、任何N、M1(VULVA-7)局限于外陰臨床復發的治療(VULVA-9)ULVAAABCLVADAEVAF外陰黑色素瘤見NCCN皮膚黑色素瘤指南NCCN指南?是作者依據目前公認的治療方法觀點，對證據和共識所做的聲明。任何臨床醫生欲參考或應用NCCN指南應根據個人具體的臨床情況做出何責任。NCCN指南版權歸NationalComprehensiveCancerNetwork?所有。保留所有權利。未經NCCN明確書面許可，不得以任何形式NCCN021版權所有。Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.UPDATESVersion3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。.NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論NCCN外陰癌指南第3.2021版較第2.2021版的更新內容包括：MS-1?對討論進行了更新，以反映算法方面的改變。NCCN外陰癌指南從2021V1版至2021V2版更新為：VULVA-E全身治療?更正：關于納武利尤單抗用于二線治療的腳注“e”從“用于錯配修復缺陷(dMMR)的晚期或復發性/轉移性外陰癌。”改為“用于HPV相關的晚期或復發性/轉移性外陰癌。”NCCN外陰癌指南從2021V1版至2021V3版更新為：一般?婦科生存原則：這是一個新的章節，討論婦科癌癥的生理和心理社會影響以及管理它們的臨床方法。(VULVA-F)VULVA-1?檢查；修考慮宮頸HPV和細胞學檢查。VULVA-2?T1a(浸潤≤1mm)的初始治療：修訂，單純的部分?淺表外陰切開術VULVA-5?臨床分期：為不可切除的淋巴結增加新的治療途徑，不考慮T分期。VULVA-A病理學原則?一般原則；修訂第1條：“...HPV相關SCC常發生于年輕女性，常為多灶性，與典型的VIN有關，并與下生殖道其他部位的鱗狀細胞腫瘤有關。且免疫組化(IHC)p16陽性，p53陰性。免疫組織化學(IHC)顯示p16和野生型p53的強、彌漫性、塊狀陽性細胞核和細胞質染色(異質性染色模式)。非HPV相關SCC通常發生于老年女性，單灶性，與分化型外陰上皮內瘤變(dVIN)有關，p53可能陽性，IHC檢測p16通常為陰性或局灶性陽性。IHC顯示異常的p53染色(廣泛、強核表達或完全無/零表達)和片狀(陰性)p16染色。薈萃分析……”VULVA-B影像學原則?全身PET/CT變更為頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET/CT。VULVA-D放射治療原則第2頁，共/5頁?增加新參考文獻：RishiA,RollinsM,AhmedKA,etal.High-doseintensity-modulatedchemoradiotherapyinvulvarsquamouscellcarcinoma:Outcomeandtoxicity.GynecolOncol2020;156(2):349-356.本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。.NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論VULVA-E全身性治療.一般：重新調整放化療和晚期或復發性/轉移性疾病表格。.放化療；其他推薦方案：順鉑/氟尿嘧啶移到氟尿嘧啶/絲裂霉素C之上。.晚期、復發性/轉移性疾病的化療?增加了生物標志物導向的二線全身治療的新章節。?生物標志物導向的二線全身治療。修訂：帕博利珠單抗(TMB-H、PD-L1陽性或MSI-高[MSI-H]/MMR缺陷[dMMR]或TMB-H腫瘤的二線治療)對于錯配修復缺陷(dMMR)的晚期或復發性轉移性外陰癌，納武利尤單抗作為一個選項，添加了相應的腳注“e”。新增參考文獻：–MarabelleA,etal.Associationoftumourmutationalburdenwithoutcomesinpatientswithadvancedsolidtumourstreatedwithpembrolizumab:prospectivebiomarkeranalysisofthemulticohort,open-label,phase2KEYNOTE-158study.LancetOncol.2020;21(10):1353-1365.–MarabelleA,LeDT,AsciertoPA,etal.Efficacyofpembrolizumabinpatientswithnoncolorectalhighmicrosatelliteinstability/mismatchrepair-deficientcancer:resultsfromthephase2KEYNOTE-158study.JClinOncol2020;38:1-10.–NaumannRW,HollebecqueA,MeyerT,etal.SafetyandEfficacyofNivolumabMonotherapyinRecurrentorMetastaticCervical,Vaginal,orVulvarCarcinoma:ResultsFromthePhaseI/IICheckMate358Trial.JClinOncol2019;37:2825-2834.本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。.NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南討論鱗狀細胞癌a臨床分期b主要治療?H&P?全血細胞計數?活檢，病理學檢查b?LFT/腎功能檢查瘤的范圍或制定治療計劃?根據指征進行EUA膀胱鏡檢查或直?戒煙和咨詢干預(如有指征)(見NCCN戒煙指南)?考慮宮頸HPV和細胞學檢查?考慮HIV檢測d早期(T1，較小T2e)見主要治療(VULVA-2)VULVA)(大T2、T3：盆腔以外的轉移性疾病 見主要治療(VULVA-7)(除骨盆外的任何T、任何N、M1)a組織學高級別鱗狀上皮內病變(HSIL；以前定義為原位癌[CIS]，合并外陰上皮內瘤變2和3[VIN2/3])可以通過局部廣泛切除進行治療。b見病理學原則(VULVA-A)。c見影像學原則(VULVA-B)。dHIV，尤其是在年輕患者中。外陰癌和HIV患者應轉診至HIV專家，并應接受外陰癌治療根據這些指南。不應僅根據HIV狀態對癌癥治療進行調整。eT瘤：≤4cm。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.單純部分外陰切開術f,g(侵入≤1mm)本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。.單純部分外陰切開術f,g(侵入≤1mm)NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論臨床分期病理學結果臨床分期病理學結果?觀察是否為陰性切緣VULVA根治性部分外陰切除術和同根治性部分外陰切除術和同側腹股溝股淋巴結(LN)評價f?前哨淋巴結(SLN)活檢h或同活檢(T1(T1，較小T2e)側腹股溝淋巴結切除術原發腫瘤i和淋巴結手術病理學評估T1b(>1mm浸潤)或T2險因原發腫瘤i和淋巴結手術病理學評估T1b(>1mm浸潤)或T2(前或后)側腹股溝股淋巴結評估f?前哨淋巴結SLN活檢h或雙側腹股溝股淋巴結切除術eT瘤：≤4cm。f見手術原則(VULVA-C)。g淺表外陰切除病理顯示腫瘤聚集≥1mm浸潤，則可能需要額外手術。淋巴結的一側需要進行hInguinofemoral淋巴結切除術。i參見手術原則：腫瘤邊緣狀態(VULVA-C1/5)。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.VULVA-2本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。.NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論原發腫瘤風險因素主要治療的輔助治療切緣陰性j再次切除f侵襲性疾病再次切除f不可切除或于其他風險因素的輔助體外放射治療(EBRT)kVAf見手術原則(VULVA-C)。jHSIL(非侵襲性疾病)切緣陽性的處理應個體化。k見放射治療原則(VULVA-D)。l其他主要危險因素包括：腫瘤邊緣緊密、淋巴血管浸潤(LVSI)、腫瘤大小、浸潤深度和浸潤模式(噴霧或彌散)。淋巴結受累(作為淋巴血管間隙浸潤的指標)也可能影響原發部位輔助治療的選擇。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。VULVA-3Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。.NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論輔助治療腹股溝淋巴結] SLN陽性m,n性的腹股結切除術單個陽性SLNmmo2mmoEBRTk±伴隨化療p溝股 選)或EBRTk±同步化療pEBRTk(如果≥2個LN陽性或結外侵犯，推薦放療，1類)±同步化療p，1類)±同步化療pk療原則(VULVA-D)。m如果同側腹股溝陽性，應手術評價對側腹股溝和(或)EBRT治療。在選定的單個、小體積、單側、陽性腹股溝淋巴結病例中，良好偏側的原發腫瘤直徑≤2cm，浸潤深度≤5mm，并且對側腹股溝檢查臨床陰性，可省略對側腹股溝股淋巴結切除術或放療。(GonzalezBosquetJ,etal.GynecolOncol2007;105:742-746.)n參見手術原則：腹股溝股前哨淋巴結活檢(VULVA-C4/頁)。omm治療選擇/管理，5mm的臨界值用于分期。見病理學原則(VULVA-A)。pVULVAE見監測(VULVA-8)注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。VULVA-4Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.淋巴結陽性(包括局限于骨盆FNA)針對原發腫瘤/腹股溝淋巴結/盆腔淋巴結行EBRTk+同步本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸淋巴結陽性(包括局限于骨盆FNA)針對原發腫瘤/腹股溝淋巴結/盆腔淋巴結行EBRTk+同步NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論臨床分期局部晚期(較大T2、?影像學檢查(如果前未進行)c無論T分期其他治療主要治其他治療淋巴結陽性針對原發腫瘤/腹股溝淋巴結/淋巴結行EBRTk+同步淋巴結陽性腹股溝影像學淋巴結陰性淋巴結切除術f淋巴結陰性針對原發腫瘤EBRTk淋巴結陰性同步化療p(淋巴對腫大淋巴結，考慮bb病理學原則(VULVA-A)。cVULVA-B)。fVULVA-C)。k療原則(VULVA-D)。p見全身治療(VULVA-E)。q較大T2腫瘤：>4cm和(或)累及尿道、陰道或肛門。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。VULVA-5Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。.NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論評估EBRT+同步化療反應其他治療完全緩解(pCR)r切除切除f手術，f,s不可切除他EBRTk不可切除fVULVAfVULVAC。p治療(VULVA-E)。r不早于治療完成后3個月。最佳支持治療注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。VULVA-6Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。.NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論臨床分期首選治療的(任何T，任何N，外的M1)EBRTk，t用于局部控制/癥狀緩解和/或療p或最佳支持治療(見NCCN姑息治療指南)k療原則(VULVA-D)。p見全身治療(VULVA-E)。t如果原發病灶得到控制，可以考慮對1-5個轉移病灶進行消融治療。(PalmaDA,etal.Lancet2019;393:2051-2058.)注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。VULVA-7Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。.NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論監測檢查?間隔H&P-6個月一次，持續2年，-12個月一次，持續3-5年，然后根據患者的疾病復發風險每年一次?適用于檢測下生殖道腫瘤的宮頸/陰道細胞學篩查(可能包括HPV檢測)?基于疑似復發癥狀或檢查結果的影像學檢查c?基于癥狀或檢查結果的疑似復發進行實驗室評估(CBC、血尿素氮[BUN]、肌酐)?關于潛在復發和外陰營養不良癥狀的患者教育、定期自我檢查、生活方式、肥胖、運動、性健康(包括使用陰道擴張器和潤滑劑/保濕劑)、戒煙、營養咨詢和治療的潛在長期和晚期影響(也見NCCN生存指南和NCCN戒煙指南)?影像學檢查c?考慮活檢以確認遠處(見VULVA-9)(見VULVA-10)cVULVA-B)。u常規細胞學檢查可考慮用于檢測下生殖道異型增生，盡管其在檢測復發性生殖道癌中的價值有限。v生存原則(VULVA-F)注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.VULVA-8監測(見本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。.監測(見NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論局限于外陰的復發 既往未接受過放療局限于外陰的復發 )既往接受過放療，陰切±單側或雙側巴結EBRTk近距離±同步化療p陽性；手術像學再次切除f或RTk±近距離放射治療±同步化療p(同步化療，2B類)巴結陽性巴結陽性巴結陽性±同步化療pRTk±近距離放射治療±同步化療p±再切除ffsfs陰切fVULVA-C)。k療原則(VULVA-D)。p見全身治療(VULVA-E)。s的選定病例，考慮盆腔臟器切除術。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。VULVA-9Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。.NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論復發部位復發治療性腹股溝股淋巴床擴大的和可疑淋巴結切除f臨床擴大的和選臨床擴大的和選結切除BRT發淋巴結或或RTk±同步化療p監測(見身治療p全身治療p和/或性EBRT(如可行)或(參見NCCN指南姑息治療)fVULVA-C)。k療原則(VULVA-D)。p見全身治療(VULVA-E)。t如果原發病灶得到控制，可以考慮對1-5個轉移病灶進行消融治療。(PalmaDA,etal.Lancet2019;393:2051-2058.)注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.VULVA-A1/3本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,IncVULVA-A1/3NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南討論學原則1-4手術：外陰切除術一般原則?鱗狀細胞癌(SCC)的組織學分級尚不明確，可能具有主觀性。已在外陰中確定外陰上皮內瘤變(VIN)和SCC的兩種分類：HPV相關和非HPV非HPV相關的VIN和SCC是在慢性外陰炎癥性疾病如硬化性苔蘚的情況下確定的。人乳頭瘤病毒相關SCC經常發生在年輕女性中，通常為多灶性，與典型VIN相關，并可見與下生殖道鱗狀腫瘤的(IHC)顯示p16細胞核和細胞質強、彌漫通常發生于老年女性，為單灶性，與分化型外陰上皮內瘤變(dVIN)相關，IHC顯示異常p53染色(廣泛、強核表達或完全無/無表達)和片狀(陰性)p16染色。一項薈萃分析顯示，HPV相關SCC的預后優于HPVSCC性有助于識別腫瘤通路，并可能提供預后信息。?病理學家往往有一個具有挑戰性的時機來評估外陰SCC的存在和浸潤深度。侵襲深度測量單位為毫米，從相鄰的最淺表真皮乳頭的上皮-基質交界處至侵襲最深點5(見圖1)。最近提出了測量浸潤深度的替代方法。6鱗狀細胞癌的病理學評估?外陰手術類型(全部或部分外陰切除術) (淺表的或皮下的，單純的或根治的)?腫瘤部位?腫瘤大小，包括最大尺寸和額外的兩個尺寸?腫瘤灶數量?組織學類型?組織學分級?侵入深度(mm)?手術切緣狀態?淋巴管間隙浸潤?其他組織/器官受累(例如陰道、尿道、肛門、膀胱粘膜、直腸粘膜、骨盆骨)?LN(切除時)a?前哨淋巴結應進行超分期以檢測小體積的轉移b?數量：c轉移≥5mm轉移≤5mm游離的腫瘤細胞(≤0.2mm)?對于復發性、進展性或轉移性疾病患者，考慮錯配修復(MMR)/微衛星不穩定性(MSI)、PD-L1和/或NTRK基因融合檢測?考慮通過經驗證和/或FDA批準的方法進行TMB檢測試驗7a在SLN轉移<2mm的情況下，應報告最大轉移的大小。(參見VULVA-4)。b超分期通常需要對大體SLN進行薄的連續切片，并對所有SLN塊進行有或無細胞角蛋白免疫組織化學的多個H&E染色切片進行審查。沒有LN超分期的標準方案。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.VULVA-A2/3本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,IncVULVA-A2/3NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論病理學原則圖1：侵襲深度間質浸潤深度目前定義為測量值(從腫瘤的鄰近最淺表真皮乳頭的上皮-間質交界處到浸潤最深點的長度(毫米))。注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.VULVA-A3/3本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,VULVA-A3/3NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論病理學原則參考文獻1.Movahedi-LankaraniS,KrishnamurtiU,BellD,etal.ProtocolfortheExaminationofSpecimensfromPatientswithPrimaryCarcinomaoftheVulva.CollegeofAmericanPathologists2018.DelPinoM,Rodriguez-CarunchioL,OrdiJ.Pathwaysofvulvarintraepithelialneoplasiaandsquamouscellcarcinoma.Histopathology2013;62:161-175.3.DurmanRJ,CarcanguiML,HerringonCS,etal.WHOClassificationofTumoursofFemaleReproductiveOrgans,Chapter9.TumorsoftheVulva,pages232-235,IARC:Lyon2014.4.ZhangJ,ZhangY,ZhangZ.Prevalenceofhumanpapillomavirusanditsprognosticvalueinvulvarcancer:Asystematicreviewandmeta-analysis.PLoSOne2018:13:e0204162.PecorelliSRevisedFIGOstagingofthevulva,cervix,andendometrium.IntJGynaecolObstet2009;105:103-104.6.vandenEindenLC,MassugerLF,JonkmanJK,etal.Analternativewaytomeasurethedepthofinvasionofvulvarsquamouscellcarcinomainrelationtoprognosis.ModPathol2015;28:295-302.7.MerinoDM,McShaneLM,FabrizioD,etal.Establishingguidelinestoharmonizetumormutationalburden(TMB):insilicoassessmentofvariationinTMBquantificationacrossdiagnosticplatformsphaseIoftheFriendsofCancerResearchTMBHarmonizationProjectJImmunotherCanceredoi10.1136/jitc-2019-000147.注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.VULVA-B本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。.VULVA-BNCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南討論影像學原則a,1-5初步檢查?考慮使用x線平片進行胸部成像(胸部x線)。如果觀察到異常，則可進行無造影劑的胸部CT。?考慮盆腔MRI，以幫助制定手術和/或放射治療計劃。b?對于T2或更大的腫瘤，或如果懷疑轉移，考慮頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET/CT或胸部/腹部/骨盆CT。b?基于轉移性疾病的癥狀學和臨床問題的其他初始影像學檢查。b隨訪/監測?如果懷疑復發/轉移，則進行胸部/腹部/骨盆或頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET/CT。c?如果主要治療為確定性治療，則考慮PET/CT評估治療緩解。?應基于復發/轉移性疾病的癥狀學和臨床問題的其他影像學檢查。c疑似或有證據的復發的影像學檢查?如果之前隨訪未進行，可考慮頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET/CT。?考慮盆腔MRI，以幫助進一步制定治療計劃。腳注aMRICT應用造影劑，除非禁忌。胸部CT篩查無需造影劑；b適應癥包括異常體征；巨大外陰腫瘤(≥4cm或靠近關鍵結構);侵及陰道,尿道,或肛門；發現或治療延遲；和盆腔，腹部或肺部癥狀。c體征，例如可觸及新的腫物或腺病，或新的盆腔，腹部或肺部癥狀。參考文獻SalaniRKhannaN,FrimerM,etal.Anupdateonpost-treatmentsurveillanceanddiagnosisofrecurrenceinwomenwithgynecologicmalignancies:SocietyofOncologySGOrecommendationsGynecolOncolKataokaMYSalaE,BaldwinP,etal.Theaccuracyofmagneticresonanceimaginginstagingofvulvarcancer:aretrospectivemulti-centrestudy.GynecolOncol2010;117:82-87.3RobertsonNL,HricakH,SonodaY,etal.TheimpactofFDG-PET/CTinthemanagementofpatientswithvulvarandvaginalcancer.GynecolOncol2016;140:420-424.ElitLReadeCJRecommendationsforfollowupcareforgynecologiccancersurvivorsObstetGynecol7-1214.ViswanathanCKirschnerKTruongMetalMultimodalityimagingofvulvarcancerstagingtherapeuticresponseandcomplicationsAJRAMJRoentgenol00:1387-1400.注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.VULVA-C1/5本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,IncVULVA-C1/5NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南討論手術原則：腫瘤邊緣狀態?研究提示外陰癌局部復發(或新的原發病灶)的總發生率較高。1腫瘤切緣已被假定為外陰SCC復發的顯著預后因素；然而，dVIN和硬化性苔蘚的存在也可能在新原發癌的復發或發展中起重要作用。2-5?應努力在初次手術時獲得足夠的手術切緣(至少1cm)。最近的研究對傳統的(8mm)病理游離邊緣提出了質疑，并認為較小的邊緣是可以接受的，特別是保留外陰上的敏感區域和維持性功能。6-8?對于福爾馬林固定的組織，病理近邊緣的定義也從1-8mm不等。9,10初次切除時浸潤癌的近切緣，觀察并定期密切隨訪是合理的。癌切緣陽性的病例應考慮再次切除。9，11輔助局部放射治療(RT)是另一種替代方法。12必須考慮這些方法的風險-獲益比和發病率，并針對每例患者進行個體化治療。再次切除和輔助外陰放療的生存優勢仍有待確定。10?累及尿道、肛門或陰道的切緣陽性可能無法切除，而不會引起對患者生活質量顯著影響的潛在發病率和不良事件。?在決定是否進行后續手術時，應考慮其他因素，包括淋巴結狀態。腹股溝淋巴結轉移患者不能從再次切除或外陰腫瘤切緣陽性中獲益，需要EBRT±術后化注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.VULVA-C2/5本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,IncVULVA-C2/5NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南討論手術原則：手術分期?外陰癌采用美國癌癥聯合委員會(AJCC)和國際婦產科聯盟(FIGO)分期系統進行分期(表ST-1)。13,14cm術或SLN活檢。腹股溝股淋巴結清掃術沿腹股溝韌帶、股骨近端三角內和篩狀筋膜深部切除LN。?淋巴結狀態是生存最重要的決定因素。15?歷史上，進行了外陰腫瘤整塊切除和完全雙側腹股溝股淋巴結清掃術(切除腹股溝淺表和股深淋巴結)，但該方法與顯著的發病率相關。16?外陰腫瘤切除技術的選擇取決于原發病灶的大小和范圍，可包括部分或全部外陰切除術，切除深度可為淺表/皮下、單純或根治性。17?外陰根治術的切除深度為泌尿生殖膈，或會陰正中筋膜或恥骨骨膜。18?沒有比較上述切除技術的前瞻性研究。回顧性數據表明根治性部分外陰切除術與根治性全外陰切除術的是否復發無差異。?對于直徑<4cm的單灶性原發性外陰腫瘤，位于距外陰中線2cm或以上，在臨床腹股溝股淋巴結陰性，單側腹股溝股淋巴結切除術或SLN活檢是適當的 (見手術原則：腹股溝股前哨淋巴結活檢VULVA-C4/5)。19?對于位于外陰中線2cm以內或越過外陰中線的原發性外陰腫瘤，建議行雙側腹股溝股淋巴結切除術19或SLN活檢。?腹股溝臨床陰性的IA期原發疾病患者由于淋巴轉移風險<1%，可省略腹股溝股淋巴結清掃術或SLN活檢。19注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.VULVA-C3/5本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,IncVULVA-C3/5NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南討論手術原則：手術分期?對于Ⅰb-Ⅱ期患者，由于淋巴轉移風險>8%，建議行腹股溝股淋巴結清掃術。19?單側腹股溝股淋巴結清掃術陰性發生對側轉移風險<3%。20?在單側腹股溝股淋巴結清掃術后淋巴結陽性的情況下，建議行對側腹股溝股淋巴結清掃術15或對側腹股溝放療。在單側腹股溝股淋巴結清掃術期間，任何淋巴結明顯腫大或疑似轉移，應在術中通過冷凍切片病理學進行評價，以調整淋巴結清掃術的范圍和雙側淋巴結切除術。?局部晚期者可能從新輔助放療同步以鉑類為基礎的放射增敏化療中獲益。如果未達到完全緩解的適合手術的可切除病灶，建議手術切除殘留病灶。19然后對雙側腹股溝和原發性外陰腫瘤進行鉑類藥物化療增敏的放療；或2)對雙側腹股溝和原發性外陰腫瘤進行鉑類藥物化療增敏的放療。21注:除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗中。我們特別鼓勵患者參加臨床試驗。Version3.2021,04/26/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.VULVA-C4/5本指南由邱立新醫生團隊編譯，僅供個人學習使用，嚴禁用于商業，請于下載后24小時刪除。版權歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,VULVA-C4/5NCCNGuidelinesVersion3.2021外陰癌(鱗狀細胞癌)NCCN指南索引討論手術原則：腹股溝前哨淋巴結活檢?單側或雙側腹股溝股淋巴結清掃術與術后高發病率相關；20%-40%的患者有切口并發癥的風險，30%-70%的患者有淋巴水腫的風險。22,23?越來越多的證據表明，在選定的外陰SCC女性中，使用腹股溝股前哨淋巴結活檢是淋巴結切除術的替代標準治療方法。24,25?SLN活檢在不影響LN轉移檢測的情況下降低了術后發病率。24,26?前瞻性試驗評價了SLN技術，并證明了該手術方法治療外陰癌的可行性、安全性、有效性和腹股溝復發風險較低。24,25?SLN活檢的候選者包括臨床腹股溝檢查和/或影像學陰性，原發性單灶外陰腫瘤大小<4cm的患者。25,27,28?如果考慮SLN活檢，應由經驗豐富的SLN手術量大的外科醫生進行，因為手術量大的外科醫生顯示SLN檢出率提高。25,27?當同時使用放射膠體和藍色染料時，觀察到SLN檢測的靈敏度增加。外陰腫瘤最常注射的放射膠體是锝-99m硫膠體。最常在外陰切除術和淋巴結切除瘤周注射約4cc染料。藍色染料在腫瘤前緣周圍4