第二章管理制度

第一部分行政管理制度

院務會會議制度

一、院務會由院長或副院長主持。

二、院務會參加人員：院長、副院長、黨委書記、黨委副書記、院辦室主任、財務科科長（必需時通知其余有關科室負責人參加）。

三、院務會環繞醫院中心任務，傳達上司指示，小結上周工作、聽取達成狀況報告，研究提案，部署本周工作。研究決定醫院平常工作、人事、重要事項決策。

四、院務會要堅持貫徹民主集中制，研究問題時要充散弘揚民主，重要問題需經到會人員充散發布建議。會議主持者要在充分聽取各方面建議的基礎上，集中多半人的建議，作出決策。當建議分歧兩方人數相當時，可再次復議，重要問題請上司決定。

五、參加會議人員要準時到會，無特別狀況禁止告假，恪守會議紀律，集中精力研究工作。會議時期一般不會客，不辦與會議沒關的事情。要嚴格執行保密紀律，禁止泄漏會議議論狀況和會議定定的機密事項。

六、對會議定定的問題，須明確主辦部門和協辦部門。院辦室輔助院長認識決策執行狀況和催辦有關事項，并把辦理狀況及時向院長報告。

七、會議由院辦室主任負責記錄，并妥當保存。對一些重要問題必需時形成會議紀要，下發各科室貫徹執行。

黨政聯席會議制度

一、由黨委書記或院長主持，分管副院長及黨委成員、院務會成員參加。

二、對醫院黨務、行政上的重要問題提交黨政聯席會議上議論、研究。

三、黨政聯席會議時間暫時決定。

四、對醫院下一步的工作進行決策性的部署，提出任務要求及落實方案。

五、會議由黨辦室主任負責記錄，并留有文字依照。

院周會會議制度

一、院周會是醫院領導實行醫院管理、部署工作、總結工作的重要民主管理形式。

二、院周會由院長（或院長拜托院務會成員）主持，原則上每周一次，定于周四下午召開。

三、參加人員為中層以上干部。如科室負責人因故不可以參加會議時，可拜托別人參加。

四、參加院周會者應做好會議記錄，會后須完好、及時地向全科員工傳達會議內容，并認真完

37成院周會部署的各項工作。

五、院周會由院辦室進行簽到、考勤。

六、準時參加會議、恪守會議紀律、無特別狀況禁止告假。開會時，手機調至振動上。

院長招待日制度

為了增強醫患之間的交流，增添醫院管理的透明度，及時有效地解決民眾反應的各種問題，特擬訂院長招待日制度。

1、每個月第二周三下午為院長招待日時間，招待地址設在院辦室。

2、院領導推行輪番招待，由院辦公室安排招待次序。有關職能部門的負責人參加招待，并負責

做好招待記錄。

3、招待民眾來訪要依照以下原則：正確貫徹執行政府有關辦醫的目標、政策，嚴格恪守醫院有

關規定，分工負責，歸口辦理，做到事事有回音，件件有結果。

4、院辦公室負責做好院長招待日的各項準備工作，對招待中決定的有關事項進行敦促落實。

5．對民眾來訪反應的問題，能夠現場解決的要主動予以解決，需要集體研究的事項應先素來訪者做好解說工作，待院領導班子議論研究后，批轉或責成有關職能部門及時賜予辦理和回復。

6、對每次招待民眾來訪的內容和辦理結果，都要認真填寫《院長招待日狀況登記表》，需要職

能部門辦理的事項應抓緊辦理，并在規準時限內將辦理結果回復給來訪人，同時將登記表和回復內容以文字形式報告院辦公室，由院辦室向招待院長報告辦理結果。

7、對于因工作落實不力造成民眾重復上訪、越級上訪或產生嚴重影響的，要嚴格依照醫院有關

規定追查有關部門和人員的責任。

8、招待院長和所有參加人員，要尊敬來訪者的隱私權，為來訪民眾守密，不得分布來訪者所反

映的任何問題，不然將按醫院有關規定嚴肅辦理。

醫院領導干部深入科室制度

一、常常深入科室檢查研究

1、醫院領導干部要常常深入所分管的科室，檢查研究，直接掌握狀況，抓好典型，輔助總結

推行先進經驗。

2、深入科室，環繞患者安全，重點抓醫療、護理、教課、科研、后勤保證以及服務質量、病

人生活等工作。征采科室及各種人員對醫院管理工作（包含醫院長久規劃和近期目標）的建議和建議，夸獎好人好事，改良工作。

3、院領導要參加部分業求實踐，如查房、重要手術、疑難病例的會診、危大病員的急救及其

他有關業務活動等。

二、領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作

1、醫院領導班子集體起碼每季度一次，議論在保持醫院的質量目標和質量目標、質量指標過程

中存在的問題，提出改良建議與舉措，并有反應記錄文件。

2、密切環繞醫療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺點，要從管理的系統、

運行體制與制度程序中提出有針對性的整頓建議，形成優異的醫院安全文化氣氛。

3、每年起碼召開一次有醫院領導班子集體參加的“醫療質量與安全管理”全院專題工作會議，

38以及不一樣層次多種形式的工作會議。

行政查房制度

一、醫療、行政查房，由院領導、各職能科室負責人參加，每禮拜查1—2個科室。如因特別情

況，在本月內推后進行。

二、查房目的：領導深入科室檢查研究，認識實情，發現問題及時解決，抓好典型，總結推行先進經驗。

三、凡被查房的科室，應在前五天將科室需要解決的問題采集整理轉交院辦公室，報請院領導批閱，確立議題，做到成竹在胸，及時解決問題。

四、凡在查房中，科室提出的問題，能夠立刻解決的，由院領導就地表態，責成有關部門限時辦理。對暫不可以解決的要講明原由，對不可以解決的問題，也應作詳細回復。

五、凡在查房中院領導表態，確立各有關職能科室要辦理的事情，各職能科室均要踴躍地辦理，及時將辦理結果向院領導報告，并轉告院辦公室。

六、凡在查房中提出需要辦理的事情院辦公室負責增強催辦工作，認識辦理狀況，并將進展或辦理結果向院長或分管副院長報告。

七、院行政查房，由院辦公室作好記錄，以備查閱、歸檔。

請示報告制度

凡有以下狀況，一定及時向院領導或有關部門請示報告：

一、嚴重工傷、重要交通事故、大量中毒、甲類傳得病及一定動員全院力量急救的傷病員時；二、凡有重要手術，重要臟器切除、初次展開的生手術、新療法、新技術初次臨床應用時；三、緊迫手術而病員的單位和家眷不在時；

四、發生醫療糾葛、醫療事故或嚴重差錯，破壞或丟掉名貴器材和名貴藥品，發現成批藥品變質、無效時；

五、收治波及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

六、重要經濟開銷報批時；

七、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；八、參加院外深造學習，接受來院深造人員等。

總值班制度

一、院總值班由院級領導、機關科室負責人和機關干部參加、負責非辦公時間的醫務、行政和暫時勢宜，及時傳達、辦理上司指示和緊迫通知，承接未做事項。

二、院總值班推行二十四小時價班制，由職能部門等有關人員值一線班，院長值二線班，以便及時反應辦理重要事宜。

三、值班人員應有高度責任心，忠于職責、固守工作崗位，不得私自離崗，因脫崗而造成損失

39者追查責任。

四、在非辦公時間（含禮拜天及假日）總值班人員代表醫院履行靈巧處理權，辦理暫時發生的醫療、行政及有關重要事件，快速調動或組織有關科室人員采納踴躍有效的急救舉措，協調院內、院外及科室之間的工作。

五、及時接轉和傳達上司指示、電話、通知、重要電報。

六、如遇自己的確解決不了的疑難問題及重要事件應及時向二線班或有關領導報告，必需時向衛生局報告。

七、值班人員推行二十四小時價班，如因辦理公事走開崗位，需將去處通知有關科室。

八、總值班記錄本是嚴肅的行政檔案，應認真記錄當班內解決、辦理問題的經過及舉措。

文書檔案管理制度

一、醫院文書檔案管理工作由院辦公室秘書詳細負責，并按國家標準進行分類管理。

二、國家部、委（辦）和廳（局）、各級政府機關及上司主管廳、處下發的文件均按秘級分類詳盡登記，并及時辦理。

三、文件登記后貼上文件箋及時送院領導及各有關科室部門負責人傳閱，傳閱后一致送歸院辦公室歸檔、備查。

四、所有文件未經院領導贊同，不得私自查閱，經贊同查閱文件不得翻拍、復印或私自帶出檔案室、查閱文件不得污損，查閱完成應署名并將原件送歸秘書。

五、院內各科室部門發文均由院領導批閱簽發，并送交院辦公室編號、登記、打印、原稿件及正式打印件壹份交院辦存檔。

六、文書檔案管理人員要嚴守機密并恪守組織紀律和各項規章制度，發現問題應及時報告并采納相應舉措。

七、文書檔案管理工作應科學化、規范化、制度化，在認真辦理好各項詳細工作事務的同時，做好信息工作。

行文辦理規定

一、各科室凡以醫院名義草擬的文件，一定做到狀況的確、看法明確、文字精華、條理清楚、有條有理、書寫工整、標點符號使用正確。

二、上下行文均需套用文卡。文卡項目須按要求詳盡填寫，并在規定欄目簽字。

三、嚴格審批手續，嚴格依照辦文程序層層把關，以醫院名義行文，擬稿完成后，第一由分管副院長核稿，由院長簽發，而后由院辦室一致編號、印發。

四、向上司機關報告工作、反應狀況、提出建議用“報告”；向上司機關懇求指示、贊同用“請示”。

五、向上司機關報送的請示、報告要單頭主報，不要同時主送兩個或兩個以上的領導機關，也不要主送某一位領導同志，用抄報等形式。請示、報告要嚴格依照一事一報的要求，不要并列幾個互不相關的問題。

六、文件簽發后送交文印室打印，由擬稿部門負責校正無誤并簽字后方可付印。簽字核對稿與打印件比較無誤而又出現錯誤者，文印室概不負責。

40七、凡以醫院名義編號行文的文件，擬稿部門在加蓋醫院公章時需將文卡、稿本、打印件一并交院辦公室存檔。

印鑒、公文管理規定

一、公用印章管理

1、公用印章要有專人保存，不得將印章攜出醫院或單位之外，以防丟掉、亂用。如確因工作需

要須帶出院時，一定進行登記。違者要追查有關人員責任。

2、對外使用印章要經有關領導贊同，必需時要有領導贊同，不得超越范圍使用印章。

3、印章管理人員要認識用印企圖，依據管理規定加蓋公章。

4、凡波及合相同重要內容，印后要在印章登記簿上登記，登記項目包含用印時間、用印內容、

贊同人、用印單位、包辦人等。

二、公文管理

1、醫院開寫的所有公文（包含介紹信）要按規定次序編號，除購票、住宿等一般介紹信外，一

律須經領導贊同，并留下存根。

2、介紹信內容要詳細明確，禁止含糊抽象。

3、介紹信要填寫有效日期，不可以無窮期使用。

4、禁止開空白介紹信。確因工作需要一定帶空白信時，須經領導簽字贊同，持空白介紹信者事

后要說明用向并交回節余空白介紹信。

5、公文或介紹信開出后，不得任意涂改，如確因狀況變化需涂改時，一定在涂改處加蓋公章證

實，不然因為涂改產生的不良結果由持信人負責。

來文管理規定

一、凡上司或同級機關行政來文，均由院辦室立卷、歸檔，全院文書檔案為一個全宗，推行集中一致管理。

二、來文一律由院辦公室登記并套用文卡，文卡由院辦公室簽訂呈送建議后送交院領導閱示。

三、來文轉遞傳閱時間一般不超出兩天。轉文、收文、交文均須有交接時間及簽字。

四、凡經院長批閱需辦理的文件，職能部門應將落實結果填入文卡“辦理建議”檔后交院辦公室存檔，部門如需長久保存文件，可保存復印件。

五、任何個人不得私自保存和私自銷毀應歸檔的文件。銷毀文件要登記造冊，經贊同后由專人監察銷毀。

六、干部調離工作崗位，要完全清理文件資料、辦理交接手續。

病案管理制度

一、醫院病案管理科負責全院住院病案的采集、整理、裝訂和保存工作，任何科室與個人應遵從病案一致管理的規定，均不得任意保存病案及資料。

41二、住院病人應有完好的病案及資料，病員出院、轉院或死亡時，由主管醫師按規定的格式書

寫完成。病案管理科按期回收病案及各樣資料（包含醫技科室出具的Ｂ超單、檢驗單、心電圖單、

放射室的膠片和報告單等）。采集時要注意檢查首頁各欄能否完好，同時要填好分類卡片，依序整

理，裝訂成冊，并按號擺列后上架存檔。

三、本院醫師借閱病案及資料，需辦理借閱手續，閱后如期送還，對借用的病案應當妥當保存和愛惜，不得涂改、轉借、拆開、破壞、污染、丟掉、或將病案內容任意愿外泄漏。其余工作人員或深造實習人員查抄病案，一律不予受理；病案及資料不得向外借出，院外單位使用病案，必需要擁有介紹信，經院長贊同后，方可摘錄病史。

四、住院病案及資料原則上應看作為醫療技術文件，永遠保存。

病案借閱制度

一、病歷是醫療，教課和科研的重要資料，也是政法工作的重要依照，病案只供本院各級醫師使用，實習、深造、行政人員不得借閱；護士借閱需要經護理部贊同方可借閱。

二、因科研、病例剖析、總結、撰寫醫學論文等使用病歷一律在閱覽室使用。未經本科贊同不

得帶出病案室。成批借閱病歷需提早向病案室提出申請，30份以上者須分批供給。在沒有建成閱覽室前借閱時間定為一月，連續借閱需辦理續借手續。

三、病人再次住院，病歷議論或死亡議論等須借閱病歷時，須辦理借閱手續，準時送還。

四、借閱病案要妥當保存和愛惜病案，不得涂改、拆開、撕毀和丟失，違者追查責任。

五、上司部門及持公、檢、法機關介紹信者需經醫務科贊同方可查閱、復印或摘抄。未經有關部門贊同不得借出院外，不然除結果自負外還要追查當事人責任。

病歷復印制度

一、以下人員和機構如需要能夠申請復印或許復制《醫療事故辦理條例》規定的病歷資料：

（一）患者自己或其代理人；

（二）死亡患者近家屬或其代理人；

（三）保險機構。

（四）職稱評定機構

（五）公安、司法機關

二、受理申請時，申請人應當依照以下要求供給有關證明材：

（一）申請人為患者自己的，應當供給其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明資料；

（三）申請人為死亡患者近家屬的，應當供給患者死亡證明及其近家屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近家屬的法定證明資料；

（四）申請人為死亡患者近家屬代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者近家屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近家屬關系的法定證明資料，申請人與死亡患者近家屬代理關系的法定證明資料；

（五）申請人為保險機構的，應當供給保險合同復印件，包辦人員的有效身份證明，患者本42人或許其代理人贊同的法定證明資料；患者死亡的，應當供給保險合同復印件，包辦人員的有效身份證明，死亡患者近家屬或許其代理人贊同的法定證明資料。合同或許法律還有規定的除外；

（六）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或許復制病歷資料的，醫院應當在公安、

司法機關出具采集憑證的法定證明及執行公事人員的有效身份證明后予以輔助；

（七）申請人為公安、司法機關的，應供給公安、司法機關出具采集憑證的介紹信、執行公事

人員的工作證（起碼同時兩人采集），并經醫務科審察贊同。

三、醫院能夠為申請人復印或許復制的病歷資料包含：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志

（即住院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特別檢查（治療）同

意書、手術贊同書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

四、醫院受理復印或許復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規準時限達成病歷后予以供給。

五、醫院受理復印或許復制病歷資料申請后，由負責醫療服務質量監控的部門或許專（兼）職

人員通知負責保存門（急）診病歷檔案的部門（人員）或許病區，將需要復印或許復制的病歷資料

在規準時間內送至指定地址，并在申請人在場的狀況下復印或許復制。復印或許復制的病歷資料經

申請人核對無誤后，醫院應當加蓋證明印記。

六、醫院復印或許復制病歷資料，能夠依照規定收取工本費。

七、發生醫療事故爭議時，醫院負責醫療服務質量監控的部門或許專（兼）職人員應當在患者或許其代理人在場的狀況下封存死亡病例議論記錄、疑難病例議論記錄、上司醫師查房記錄、會診建議、病程記錄等。封存的病歷由醫院負責醫療服務質量監控的部門或許專（兼）職人員保存。封存的病歷能夠是復印件。

醫學統計制度

一、醫學統計工作負責全院醫療統計原始資料的采集、整理、核查，幫助各科室做好原始數據登記，不停健全統計制度。

二、統計人員要嚴格恪守《統計法》，保證醫院統計數據正確無誤，真切靠譜。

三、準時達成醫院各樣規定報表及上司下達的各樣統計報表，并按期向院領導作出同期對照和統計剖析，及時向院領導供給統計信息，為院領導決策供給依照。

四、隨時向全院各科室供給醫療、教課、科研所需要的統計數據。

五、編制各樣統計資料匯編，做好歷史資料的保存運用。

六、注意統計數據的保密，未經贊同，不得向院外及沒關人員供給統計數據。

七、注意統計室的安全工作，保持工作環境的潔凈衛生。

醫學圖書管理制度

一、圖書館開放時間，除每天辦公時間外，依據讀者的需要適合開放。

二、凡院內員工、深造、實習人員借書，一定恪守圖書館全部規定，持借書證辦理借閱手續。

離院時，一定辦理好還書手續。

三、每次借書不得超出規定借閱的數目和時間。規定在圖書館內閱覽的圖書、報刊或是其余資料，不得取出室外。

四、一定妥當保存圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得破壞或丟掉，不然應按規定賠

43償。

五、做好醫護人員的信息需求檢查，聯合醫院重點學科建設，按期采買文件，成立適合醫院讀者需求的文件保障系統。

六、圖書館工作人員對付采集的文件進行登記、整理、分類、編目、典藏，成立文件目錄索引，方便讀者供閱。

七、圖書館一定保持潔凈、寂靜和應有的照度。圖書閱覽室的布局應方便讀者閱覽書刊和管理。

八、親密配合醫療、預防、教課、科研等各項任務，主動供給有關文件資料，按期介紹新書刊

內容。

九、逐漸實現圖書館自動化管理，成立中外文文件數據庫，逐漸為員工供給文件檢索、電子書刊、網絡及外院資料查閱、打印復。

深造管理制度

一、醫務科負責深造工作，認真執前深造工作的有關規定，嚴格掌握深造人員條件。各科要選派有經驗的醫務人員指導深造。帶教者應依據深造人員詳細狀況制定計劃，按期檢查，努力達成。

二、深造人員要恪守醫院各項規章制度，不得自行調動深造科目，不得半途休學，不得任意延伸學習時間。深造時期不安排探親假。

三、醫療、護理科目深造人員應是經選送醫院注冊的執業醫師（助理醫師）與注冊護師。深造人員的一般處方權，由指導醫師提出科主任贊同，報請醫療管理部門贊同受權，深造結束自動停止。

四、深造人員須在上司醫師（護師）指導下執業，不得獨立值班執業，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。

五、深造人員書寫的各種醫療、護理記錄文件，需經指導醫師（護師）署名確認。

六、醫療、護理管理部門領導要常常認識深造人員思想狀況，關心他們的學習和生活，按期召開會談會，征采建議，改良工作。

七、深造人員在醫療工作中有特別貢獻者應賜予夸獎。醫療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫院提出建議后，連同資料和自己一起送回單位辦理。

八、深造期滿，應做好核查和書面判定，辦好離院手續。

員工培訓制度

一、崗前教育制度

1、醫院對每年新分派到崗的員工推行上崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于三天。

2、上崗前職業教育主要內容：法例與理念教育；醫療衛惹禍業的目標政策教育；醫學倫理與職業道德教育；醫院工作制度、操作慣例、醫療安全管理舉措及各種人員崗位職責；醫學文件（病歷）書寫的基本規范與質量標準；心肺復蘇的基本技術；當地醫療衛生工作概略及所在醫院狀況；現代醫院管理和發展，以及消防安全知識與技術培訓等有關內容。

3、崗前教育要經院方核查合格者方可上崗。

4、其余新上崗的員工，要依照本制度進行自學和核查。

5、崗前教育集中培訓應與試用期教育聯合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技

術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結束前作出評論。

44二、任職員工規范化培訓制度

1、依據國家連續醫學教育的有關規定，醫院一定推行任職員工終生教育，抓緊抓好人材培訓工

作，從難從嚴要求，進行正規訓練。

2、醫院對任職員工連續教育工作，應設專人管理，在主管院長領導下，負責計劃、組織和核查，

成立技術檔案。

3、醫院和科室應制定出任職員工連續教育規范化培訓計劃，以及保證計劃達成的詳細舉措。

4、對所有員工的培訓，都要重申增強從基本理論、基本知識和基本技術下手，可采納經過崗位

實踐、脫產深造、成立導師制等多種門路，不停提高和深入專業理論、實踐能力以及外語水平。

5、醫院按期檢查培訓計劃執行狀況，起碼一年一次。對培訓人材成績突出的單位，應予獎賞。

衛生技術人員轉崗前培訓制度

一、醫院要對轉崗的員工推行崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于三天。

二、崗前職業教育主要內容有：法例與理念教育，醫療衛惹禍業的目標政策教育，醫學倫理與

職業道德教育，醫院工作制度、操作慣例、醫療安全管理舉措及各種人員崗位職責，醫學文件(病歷)書寫的基本規范與質量標準，心肺復蘇的基本技術，當地醫療衛生工作概略及所在醫院狀況，現代

醫院管理和發展以及消防安全知識與技術培訓等有關內容。

三、崗前教育要經科室核查合格者方可上崗。

四、崗前教育集中培訓應當與專業技術培訓教育聯合起來，并在入崗前作出評論。

五、對所有員工的培訓，都要重申從基本理論、基本知識和基本技術下手，可采納崗位實踐、脫產深造、成立導師制等多種門路，不停提高和深入專業理論、專業技術以及實踐能力。

衛生技術人員輪崗前培訓制度

一、新進院醫師都要進行為期一年的的輪崗，一般狀況是每名醫師到每個科室輪崗時間為一至二個月。

二、新進院醫師都要到急診救護隊進行為期半年的的輪崗。

三、所有臨床住院醫師榮膺主治醫師前一定到急診救護隊輪崗3個月。

四、未按以上要求達成輪崗者榮膺資格審察不合格。

五、原則上按榮膺職稱年限挨次安排，今年申報榮膺的臨床醫師優先安排急診救護隊輪崗。六、按期（每半年）舉辦急診救護隊輪崗醫師崗前培訓，所有急診救護隊輪崗醫師新上崗前必

須參加由醫務科組織的崗前培訓，崗前培訓核查合格方能上崗。

新進人員崗前培訓制度

為使新進人員深入認識醫院歷史、文化和醫院的工作環境，幫助他們認識醫院，熟習崗位，提高新員工的工作能力和工作信心，培育新員工的團隊協作精神，明確自己的義務和責任，趕快適應環境，更快更好地勝任將來的工作，特擬訂本制度。

45一、凡新進人員一定參加醫院舉辦的新進人員崗前培訓，未經崗前培訓不得上崗。

二、崗前培訓一般定于新進人員參加工作的第一個月進行，詳細內容包含：

1、崗前培訓的重要性，教育新住院人員怎樣做一名合格的醫院員工。

2、醫院基本概略，勞動紀律教育，醫院的院紀院規。

3、醫院行風建設、醫德規范教育，培育清廉從醫的責任意識。

4、醫療安全舉措，醫療糾葛的防備，醫務人員崗位職責、醫院核心制度，員工出門深造學習規

定等教育。

5、護理工作制度，護理人員崗位職責，醫護交流、醫患交流及其技巧。

6、醫院連續教育制度及臨床住院醫師規范化培訓制度等。

7、傳得病知識教育。

8、預防與控制醫院感染基本知識。

9、法制教育及消防安全知識教育。

三、崗前培訓由醫院領導指導，人力資源部詳細負責，擬訂培訓計劃，安排詳細學習日程，并組織考試，各有關科室輔助達成。

社會監察制度

一、建立社會監察電話和建議箱，有專人負責管理。

二、成立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和認識所在地區民眾的反應與建議。

三、不按期向病人發放“征采建議卡”，進行滿意度檢查。

四、邀請社會義務監察員，按期召開有關人員會談會，征采建議。

醫德教育和醫德核查制度

一、醫院須把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容。

二、醫院須認真貫徹執行衛生部頒發的《醫務人員醫德規范及實行方法》。

三、醫院要依據醫德規范，聯合實質狀況，成立醫德核查與評論制度，擬訂詳細的、的確可行的醫德核查標準及方法，成立醫務人員醫德檔案。

四、醫德核查以自我評論與社會評論、科室核查與上司核查、按期核查與隨時核查相聯合的方法進行。

五、醫務人員的醫德核查結果，要作為聘用、任職、提薪、榮膺以及評優的重要條件之一。六、醫德核查成績優異者，應賜予表彰和獎賞；對醫德核查成績差者應進行責備教育；對于嚴

重違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，應賜予相應的處罰。

逐級技術指導制度

一、依據衛生行政部門要求，制定醫院增援鄉鎮衛生院的年度和中長久工作計劃。擔當鄉鎮衛生院的業務指導、技術支持、人材培育等任務。

46二、與受援衛生院簽訂協議，在衛生院的功能任務的框架內，定目標、定任務、定方式、準時間和評論標準，并認真貫徹執行。

三、應依據受援衛生院的需討狀況，選派有經驗的醫療技術人員和醫院管理人員參加增援工作，以保證質量。

四、增援衛生院工作的醫務人員要認真恪守本院與受援單位簽訂的協議或合同。醫務人員增援基層的實績要作為核查的內容之一。

五、新技術開發轉讓和技術指導要按《知識產權法》的有關法例執行。

醫院應急管理制度

一、為使在遭受災禍與突發公共衛惹禍件危害時能夠順利渡過，醫院要有醫院緊迫狀態管理方案與推行的系統，同時在思想上要有充分的準備。

二、擬訂突發事件（包含公共衛惹禍件、災禍事故等）應急管理方案文件，并按期組織操練。三、院長是實行“醫院的災禍與突發公共衛惹禍件應急管理”是的責任者，院領導班子是組織

決策層，中層干部是擔當詳細貫徹實行的職責，各級各種人員是執行者。

四、成立緊迫人員招集、物質器材分配的程序。

五、設置歇息日、夜間、節假日的應急對策系統。

六、醫院應有擔當突發公共衛惹禍件和災禍事故的緊迫醫療營救任務的應急管理系統，依據功能、任務、規模，設定儲備在地區性災禍與應急事件時的食品、醫藥品的品種與數目。

七、對各樣人員如住院病人、門診病人、家眷、本院員工以及其余來院人員等，突發緊迫不測事件（主假如指心臟驟停、猝死、不測傷害）時，要有明確的應急方案與舉措，要有明確的主持職能部門。

衛生技術人力資源管理制度

一、醫院聘器具備資質的衛生專業技術人員是保障醫療質量與病人安全的基本準則。

二、醫院要有適合于本院的衛生專業技術人員的聘用制度、評論程序，擁有活力的運行體制，令人力資源獲取不停的更新，更要著重衛生技術人員實質為病人供給診斷服務的工作能力。

三、醫院有人力資源配置原則與工作崗位設置方案的文件，所配置的衛生技術人員切合《醫師法》、《護士條例》規定的要求。

1、各科室人力資源裝備合理并知足需要，各級各種衛生技術人員的梯隊構造合理。

2、各級各種衛生技術人員的配比應與醫院功能任務相適應，與工作量相般配。

3、醫師的梯隊構造與實質技術切合三級查房的要求；護理人員的數目與梯隊（含年紀和學歷層

次）構造合理，知足分級護理的質量保證需要。

4、當床位使用率大于97%時應有人員的配比調整的體制與人員儲備體制。

5、主要臨床、醫技科室均配有的高級衛生技術人員。

四、成立推行全院崗位職務聘用的系統與程序，設置試用期，做到公然、公正、公正；對每一種職種崗位的職責、資質、實質能力有明確的要求。

五、在院執業的衛生技術人員所有具備相應崗位的任職資格和實質服務能力，并是依照法例要求擁有執業資格和在本院注冊的，并均是接受過不一樣樣級的復蘇技術培訓的合格者。

47六、成立衛生技術人員能力按期評論的體制，要對醫師的資質（包含：技術能力、服務質量、職業道德）起碼每三年從頭審察評估一次，以保證他們擁有能夠在醫院連續為患者服務的資質。

七、成立院、科二級人員緊迫代替的制度與程序，以保證病人獲取連接診斷，特別對急診、夜間與節假日。

八、有保護醫務人員職業安全的規范與舉措。

表記管理制度

一、醫院要建立醒目、清楚的診斷地區指示表記和路標，并責成專人負責管理。

二、所用表記，要規范一致，雅觀大方。通用標示應按國家老例進行繪制，衛生系統通用表記按衛生部一致規定制作。

三、醫院內部表記建立部位，要依據醫院環境，一致規劃，禁止任意亂設。

四、所有表記的色彩、圖形、比率、字體均應，嚴格按醫院供給疆域制作，以示嚴肅；字體應一致規范，不用繁體字。

五、院內已經陳腐的表記，應及時修整頓換，已經過時的表記應及時除去。

六、所有表記的語言文字應切合國家語言文字規范的規定要求。

七、工作人員佩帶胸牌，起碼有姓名、職稱、所在科室；深造、實習人員與本院工作人員應有差別。

八、要關注與安全有關的防摔倒、防燙傷、消防通道等表記。

消防與安全管理制度

一、全面落實國家公安部對于《機關、集體、公司、事業單位消防安全管理規定》的要求。

二、落實逐級安全責任制（院、科、組），明確職責、有專人負責，落實責任，有不停完美和落實各種應急處理方案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

三、對醫護人員常常進行安全捍衛、消防安全的宣傳教育，的確做好應急醫療救護工作，增強培訓和操練。

四、門衛、值班、巡邏制度；值班、值勤人員忠于職責、固守崗位、認真檢查，熟習處理應急處理組織程序和舉措；值班日志、巡邏記錄。

五、增強對重點要害部門的安全管理，嚴格執行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急方案；財務、收費處等部門，名貴物件使用、保存、儲存、運輸；寄存爆炸性、易燃性、放射性、迫害性、傳染性、腐化性等危險物件和傳染性菌種的部門應看作為重點部門管理。

六、安裝切合國家標準的防入侵、電視監控、消防報警等安全技術防備設備，并能正常發揮作

用。

七、建筑構造切合公安部門有關防備要求，環境與潔凈應切合規范要求，室內禁止寄存易燃、易爆物件，禁止堆放雜物，禁止抽煙。

八、逐級落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制，擬訂消防安全制度和保障消防安全的操作規程，設置安全分散出口，分散通道暢達，配置消防設備、滅火器材、消防安全標記和應急燈；

48夜間防火巡邏切合消防安全有關規定，每年進行一次消防安全培訓與操練。

投訴辦理管理制度

一、醫院設有特意部門（或專人）負責患者的投訴招待工作，有工作規范與記錄文件；對投訴的問題應及時與有關科室部門通告，對重要事件投訴的信息快速報告院領導。

二、宣布投訴電話、信箱，成立適合的投訴辦理的流程。

三、往常一般問題應在投訴后二周內予以回復，若因問題復雜需增添時間進一步檢查時，應預先向投訴者見告。

四、對投訴問題的辦理及整頓建議，及時向科室反應與落實的狀況。

五、醫院對付投訴事件進行按期剖析，要從醫院管理的體制、制度、程序上提出整頓舉措，防備近似事件重復發生。

六、成立完美醫患交流系統，增強醫患交流，規范醫患交流內容、形式，交流用語平常、易懂，增強交流成效。

信息公示制度

一、醫院信息公示是醫院的責任，醫院公示的信息做到真切、靠譜，禁止公布虛假信息。

二、醫院信息公示工作由院辦室、黨辦室、外宣部負責管理，設置新聞發言人，按期或不按期公布醫院重要信息。

三、利用多種形式公示醫療服務有關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療花費、服務績效等。

四、向社會公然收費項目和標準，在明顯地點經過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫療服務價錢、常用藥品和主要醫用耗材的價錢。

五、醫療服務與收費標準有關信息，做到由專人負責和按期更新。

院務公然制度

一、醫院院務，除波及國家奧密、公共安全，依法遇到保護的商業奧密和個人隱私之外，原則上應予公然，并做到政策依照公然、程序規則公然、工作過程公然、實行結果公然。

二、向社會公然醫院資質信息、醫療服務價錢和收費信息、醫療服務規定與流程、行業作風建設等狀況，禁止公布虛假信息。

三、成立新聞發言人，建立領導招待日、院長信箱，并可依據公然事項的內涵不一樣可采納多種形式進行公然。

四、向醫院員工公然醫院發展建設規劃，年度工作計劃與工作總結，達成年度計劃狀況、重要決策、重要干部任免、重要項目安排及大額度資本使用、醫院營運管理狀況、人事管理狀況、領導班子建設和黨風勤政建設等狀況。

五、每半年起碼召開一次全體員工大會，充散發揮員工代表大會的作用，履行民主權益，踴躍

49參加院務公然。

補償制度

一、因工作瀆職、不負責任、違反操作規程，以致國家財富損失，依據情節輕重、自己一向表現，賜予責備教育、處罰或酌情補償。

二、因為未按操作規程操作，造成萬元以下儀器破壞，尚能修復的，依照一般事故辦理，不可以修復則按責任事故辦理。因為工作責任心不強，玩忽職責造成萬元以上儀器破壞，不可以修復者按重要事故辦理。

三、凡屬使用太久以及在急救病員時破壞之器材，經有關人員證明可免予補償，但要填寫報損單。遇有大量財物丟失或霉爛，藥品無效、蟲蛀時，除及時向領導報告，應檢查原由，追查責任。四、低值易耗品，因為管理不善丟掉者，補償原價；造成破壞的則按破壞程度確立補償比率。

五、小器材發生丟掉應按原價補償，舊品按使用年限折舊后確立補償價錢。

六、大型儀器發生破壞后，有關人員應立刻報告設備科，并如實反應狀況，假如推委扯皮，隱瞞不報，作成心破壞辦理。破壞的儀器，一律由維修技術人員維修，其余人員不得私自拆修，不然全部損失和花費自負。

保密制度

一、守舊黨和國家的機密，是每個工作人員的職責和應盡的義務。

二、各級領導干部，要言傳身教，帶頭執行國家的保密法例和各項保密制度，禁止攜帶奧密文件進出公共場所或回家閱辦。

三、嚴格保密紀律、增強文件、圖書、資料的管理，不得丟掉和泄密、各有關科室要確立人員做好文件資料的保存、立卷、歸檔和保密檢查等工作。

四、每半年或在重要節日從前，都要進行一次保密檢查，經過檢查，及時發現問題，擁塞破綻，保證黨和國家機密安全。

五、節假日時期，凡寄存機密資料的桌柜都要加封。平常下班、出門時對桌、柜、辦公室都要加鎖。

六、發現失、泄密問題，除及時向上司領導報告外，要立刻進行追查，并視情節輕重，賜予當事人必需的責備教育或紀律處罰。

七、保密范圍：機要文件、印鑒、收發文登記本、帳號、案、疫情、科研成就、正在研究的科研項目、有價值的藥物制劑配方及有保密內容的音像帶、圖表等。

八、密級區分：公然、國內、內部、奧密、機密、絕密。

九、全部工作人員要嚴格恪守以下保密守則：

（一）不該說的機密，絕對不說；

（二）不該問的機密，絕對不問；

（三）不該看的機密，絕對不看；

（四）禁止個人通信中波及機密；

（五）禁止在非保密本上記錄機密；

（六）不在不利于保密的場合討論機密；

50（七）不在不利于保密的地方寄存機密文件、資料；

（八）不攜帶機密資料進出公共場所或探親探友；

（九）不用公用電話、明碼電報、平件傳達機密事項；

（十）不私自傳抄、翻印中央領導的發言和上司指示；

（十一）不私存機密文件、報表、圖紙等資料；

（十二）要時刻提高警惕，嚴格執行保密紀律。

宣傳制度

一、配合醫院中心工作，每個月編發一期《宜醫工作簡訊》，內容力爭豐富多彩。

二、注意采集整理醫院改革實踐中浮現出來的好人好事和一些好的經驗作法等，并及時撰寫新聞稿件上報有關部門。

三、負責及時向上司政府有關部門反應各種信息，特別是一些領導關注的重要信息和時效性較強的信息。

四、踴躍配合上司有關部門搞好各項社會宣傳工作。

五、充分利用院內的宣傳輿論陣地，搞好院內宣傳工作。

衛生管理制度

一、把愛國衛生運動列入醫院工作的議事日程，成立愛國衛生運動委員會，每年起碼開四次會。二、宣傳“除四害、講衛生”知識，教育民眾養成衛生習慣，建立以衛生為榮耀，不衛生為恥

辱的社會風俗。在醫院應成為“除四害，講衛生”的典范單位。

三、要認真搞好室內、環境和個人衛生，的確貫徹飲食衛生“五、四”制，認真執行隔絕消毒制度，搞好污水、污物、垃圾辦理，防備污染和交錯感染。

四、堅持常常與突擊相聯合，成立每天打掃和每周大打掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運

動。

五、認真抓好衛生檢查、比賽、評選，按期宣布檢查結果，并作為評選先進科室的條件之一。

每個月最后一周禮拜四對全院進行衛生大檢查。

六、有計劃地植樹、種樹，美化環境。

七、認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢氣、廢水、廢渣）進行無害化辦理。51第二部分后勤管理制度

醫療設備按期養護和檢查制度

一、按期設備養護：我院醫療設備，護理設備（指各樣護理車輛，病人推車病床等）推行三級養護制。

1、一級養護：主假如指各樣病人推車、護理車輛、手術器材臺、帶萬向輪落地扇、治療器材（如頻譜治療儀等）、嬰兒培育箱等。

由設備使用人員負責，各樣護理設備由護士長指定該科人員負責進行并做好養護登記。主要進行表面潔凈，堅固易松動的螺釘和零件，檢查使用過程中工作能否正常，零零件能否完好，各樣車輛方向輪能否靈巧，并按期加油。（三周）。

2、二級養護：主假如X光機控制臺、洗片機、電動吸引器、吸引瓶、骨科治療床等。

由設備使用人按計劃一般半年進行一次二級養護。主假如內部潔凈，檢查有無異樣狀況，并進行局部檢查和調整。

3、三級養護：是一種預防性維修，按期（一年）由設備使用人會同維修人員共同進行，主要對設備的主體部分或主要零件進行檢查，調整精度，必需時改換易損零件。

4、在以上養護中發現問題不可以辦理的及時通知設備科維修人員進行維修（電話、通知單）。

二、按期設備檢查：一般與三級養護聯合進行。主要對設備的運行狀況，工作精度和磨損程度進行檢查效驗。

檢查分為功能檢查，精度檢查。主要由設備科、總務科、捍衛科組織人員進行。

1、功能檢查是指檢查測定設備的各項功能能否切合設備說明書和技術文件的要求。

2、精度檢查是指檢查各項技術指標的精度，特別是計量儀器。（天平、分光光度計、血壓計等）。

3、功能檢查由設備使用人會同工程科維修人員進行。精度檢查由使用人和工程科計量人員按國

家計量法，按周期請計量部門來院檢定，計量員配共計量部門達成。

4、按期檢查中特別著重設備的安全檢查，包含設備自己的安全性，用電安全和環境安全。

醫療儀器、設備維修養護制度

一、醫院醫療儀器，均由維修人員，按期不按期的深入科室檢查和維修，發現問題及時解決，不得遲延。

二、凡高檔名貴儀器，使用科室，一定按期進行沖洗和養護，維修人員應監察、檢查給與輔助。

三、維修人員，推行分片包干，相互協作，下科室檢修或把設備運回維修室維修。

四、成立維修登記，名貴儀器維修狀況一定填入設備檔案。

五、成立設備養護制度。主要的大型名貴儀器，如X光機、超聲波等設備，要進行按期或不按期的養護維修，以保證臨床需要。手術室儀器，多利用暑期進行檢修，冷凍設備，則多利用冬天進

行檢修。52

儀器設備、耗材采買制度

一、凡屬醫療、教課、科研所需用的儀器、設備、衛生資料、勞保用品、辦公用品等，均由有關部門一致負責采買，供給、分配和維修。采買工作應嚴格恪守有關法例，依照招標后中標結果定點采買。招標范圍之外的商品，須經院領導贊同經過政府招標采買后，方可進行采買。

二、依據院年度工作重點和規劃，編制采買估算。

三、應成立特意的組織負責大型儀器設備的論證、報批、招標、商務洽商等工作。

四、一般醫療用低值易耗品、物質資料等，依據院內工作需要和庫存量擬訂月采買計劃，進行定點采買。

五、所有采買商品，一定切合國家宣布的質量標準和檢測標準。采買人員要認真檢驗注冊證、合格證、查考證等有關證明文件。

六、采買員和保存員要嚴格恪守入、出庫查收制度。每個月匯同會計核對盤點一次。年末全面盤點一次，制表上報。

七、庫房物件要按性質分類保存，作到帳物符合，帳帳符合。

計量器具周期檢定制度

一、嚴格按國務院對于《中華人民共和國強迫檢定的工作計量器具檢定管理方法》執行，并依照《中華人民共和國強迫檢定的工作計量器具目錄》準時送檢。

二、依據強迫檢定工作計量器具的周期檢準時間，擬訂周期檢定計劃，并通知各科室兼職計量員和上司計量檢定部門，準時將計量器具送檢。

三、經檢定合格后的計量器具及時進行登記，改換合格證，并填寫周檢表，對檢定不合格的計量器具及時修復送檢。如不可以修復的，由使用科室填寫“報廢申請表”報請領導贊同。

四、敦促各科室兼職計量員按周期送檢，計量檢定應在規定周期內達成。

報廢制度

一、凡醫療器材因使用年久，自然老化不可以修復；因技術落伍無使用價值；破壞后無修復價值時，可按規定辦理報廢手續，予以報廢。

二、需報廢的醫療器材，一定經維修部門有關人員進行判定，出具證明方可報廢。

三、大型儀器報廢時，由使用科室寫出該儀器使用后效益狀況報告。由設備科組織判定作出評論，而后上報院長贊同，方可辦理報廢手續。

四、報廢時由科室填寫報廢單，一式兩份，伴同物件一起送設備科，辦理報廢手續，如因責任事故造成器材報廢時，還應當追查當事人的責任。

五、行政辦公用品、家具、電器、管道等的報廢對比執行。53

廢舊物質回收、辦理制度

一、廢舊物質要及時回收、妥當辦理，做好廢物利用工作。

二、廢舊物質回收，管理人員要將回收的廢舊物件分門別類，有序堆放，若有必需，要上廢舊物件帳，不得拿廢舊物件隨意送人。

三、廢舊物質回收人員要嚴格按規定實行報廢手續，并通知有關部門及時下帳，對維修、縫補后還能使用的物件不得任意報廢。

四、廢舊物質還是國家財富，其所有權和辦理權屬于醫院，任何科室、單位、部門、個人不經贊同均不得私自辦理。

五、固定財富的報廢要經會議研究，按國家規定辦理有關手續。

六、一般廢舊物件的辦理要報請領導贊同，組織有關人員盤點、判定后，集中辦理。

七、廢舊物質辦理所得一定所有上交財務，任何單位個人不得截源私分。

氧氣管理制度

一、氧氣由專人管理，專人拉運，保證醫療急救用氣。

二、氧氣定點寄存做好防火、防爆舉措。

三、各科室護士長應提早做好夜間急救用氣的儲備，每天下午換氣時一定向管理員提出，共同做好工作。

四、非醫療用氣，須經總務科贊同，并在氧氣管理員處辦理借瓶手續，每次只限一瓶。

五、外單位用氣一律禁止，氧氣瓶不外借。

六、增強管理，氧氣瓶按期檢驗，保證安全。

七、氧氣瓶專用，不得裝填其余氣體，不得挪作它用。

八、氧氣瓶報廢后及時增補，并依據實質需要量，提出申請及時增補。

車輛管理使用制度

一、救護車專供急救運送病員使用，不得調作他用。車輛除公用外，個人一律禁止使用。特別需要使用，須經領導贊同。

二、公事用車一定優先保證本單位領導公事用車，職能部門確因工作需要，須預先請示領導贊同方可用車。科室包車，須報主管副院長贊同，按規定交車輛使用費，由車管科科長派車。

三、禁止公車私用，司機未經領導，不得私自出車。夜間遇有特別狀況須緊迫出車，可由院總值班人員直接派車。

四、未安排出車任務的車輛，一律停放在指定地點。

五、公事用車公休日、節假日一律封存，如確因工作需要，須經院領導贊同方可用車。

六、做好檢修、清拭養護和必需的消毒工作，保證使用。

七、要成立車輛出勤登記制度，每次出車均應將出車地址、開車時間、用車事由登記清楚。

八、車輛行駛中應嚴格恪守交通規則，不得超載、超速，做到安全行車，節儉用油。

九、司機要固守工作崗位，接通知后立刻開車，有事走開時應向值班人員說明去處。

54

員工食堂管理制度

一、醫院要全力辦好員工食堂，做到民主管理，改良服務態度，提高烹飪質量，降低成本。

二、對晚班及因公遲下班的員工要做到有熱熟食供給。

三、管理人員及工作人員對各樣票證及實物要嚴格手續、妥當保存、按期盤點，按月宣布帳目，

接受民眾監察和審計部門檢查。

四、伙食進出單據以原始憑證為準。購買的各樣食品，均由保存員查收蓋印（簽字）。

五、食堂工作人員一定嚴格執行“食品衛生法”及衛生工作“五四”制，按期進行健康檢查，發現有傳得病患者立刻調離食堂，未經健康檢查者不得調入食堂。

六、常常保持室內外環境整齊，除去蒼蠅、老鼠、蟑螂和其余害蟲及其孳生條件。地面和墻壁應用便于沖刷的資料制成，應當有防蠅、防塵、防鼠、清洗、洗手、餐具消毒、污水排放和寄存荒棄物質的設備。

七、不得采買霉爛變質食品，生食和熟食、食品和原料要分開寄存，防備污染。

八、提高警惕，搞好安全捍衛工作，沒關人員不得任意進入食堂。

九、按期召開各樣會談會，寬泛聽取建議，精益求精工作。

基建管理制度

一、負責醫院整體規劃，新建、擴建計劃的制定和訂正。

二、擔當基建施工前的全部準備工作（三通一平），熟習圖紙，搞清工程的每個細節、數據及估算的判定。

三、施工過程中，要常常下工地現場，碰到問題，做好記錄，及時解決和報告。有關施工及工程質量問題，及時與施工單位交涉，監監工程質量，工程完工后，一定及時采集好工程圖紙、資料，做好決算的判定。

四、基建會計應依照基本建設會計制度，正確運用會計科目，及時辦理好帳務，搞好基建支出與核算，并輔助技術人員做好予、決算審察工作，及時上報會計報表，做到帳帳符合。帳實符合。

五、基建采買一定嚴格按資料計劃、指標購貨，若需計劃外資料采買時，須經分管領導贊同，保質保量，就近購貨。

六、工程資料保存員要嚴格執行資料查收入庫和發放制度，做到帳實符合，準時做好資料的盤點，發現問題及時向主管領導報告，經贊同后，方可進行帳務辦理，同時做好防火、防盜等安全工作。

七、凡歸檔基建資料，一定筆跡清楚，認真填寫，做好歸檔目錄登記，以便查閱，未經領導贊同，不得將檔案借出，以防丟掉。

八、為醫院維修電、水、暖、衛等設備，供給地址、地點等靠譜資料。

九、本制度可與基建科職責范圍各條款參照執行。

物業管理制度

一、各樣規章制度健全。

55二、道路平坦，不積水，有專人打掃。

三、堅持每天打掃環境，除去垃圾和沖刷衛生間，保持環境潔凈。

四、污物箱、瓜果箱準時除去、沖洗、保持衛生。

五、醫院內下水道要按期疏導，不擁塞，不溢水。

六、綠化工作有規劃，布局合理。

七、對花草樹木合時澆水、施肥、除草、修枝，精心管理。

八、做好愛衛生、保綠化的宣傳，以求做到人人講衛生，大家愛花木。56第三部分財務管理制度

經費審批及報銷制度

為規范會計行為，明確職責權限，適應醫院估算管理和成本核算的需要，增強財務管理職能，使醫院各項經費管理有章可循，特擬訂本規定。

一、醫院的全部財務進出活動一定嚴格恪守國家法律法例和財務規章制度。

二、醫院經費開銷權限應表現一致管理、分級負責、集中控制的原則，執行“三重一大”的規定，堅持財務開銷由受權審批、層層負責的原則。

三、醫院各項經費開銷的審批有明確審批權限規范與程序，受權范圍和內容應在受權書中明確，推行先下級，后上司逐級上報審批的制度。

四、院務會合體議論審批的事項：醫院年度估算；估算內開銷金額在限額以上的經費支出；追加和調整估算項目；對外投資、合作、捐獻、技術轉讓等事宜；其余重要經濟事項。

五、報銷的原始單據一定真切、合法、有效，一定是由稅務部門監制的正式發票或財政部門監制的、合用的正式收條；筆跡清楚，數字正確，不得涂改、挖補；出票單位的公章；對不切合規范的原始單據不予報銷。

六、所有的借錢一定在經濟活動結束后1個月內報銷。

七、嚴格現金管理，大于現金支付額度的支出，應使用銀行轉賬支票結算，如因特別原由使用現金時，應由財務部門負責人審察簽字。

八、堅持權責平等原則，推行責任追查制度和重要經濟事項推行領導負責制。

九、若有濫用職權、玩忽職責給醫院帶來經濟損失的，應由直接經辦人和第一審批人擔當主要責任，并依照國家有關規定賜予經濟處罰和行政處罰。

醫療收費制度

一、收費員工作一定仔細負責，態度要熱忱平和，正確掌握、執行藥價和各樣醫療項目的收費標準，簡化手續，減少排隊。

二、交托現金要唱收、唱付，當面點清，開出收條，留有存根復核和備查。對醫療保險、公費醫療、記帳合同，要嚴格執行國家的有關規定。

三、病員出、住院，住院處依據病房的出、住院通知單結算、收費或記帳。

四、病員住院時期，住院處應按期進行結算。自費者，要隨時與家眷聯系清交，免得造成呆帳。

對欠帳者，應抓緊催收。

五、收費處要成立交接班、日清月結制度，收費員收取的現金，接班時打印報表點清備用金，帳實符合交出納、會計辦理。若有不符，需立刻查找原由，及時解決。每天下班前向財務部門達成繳結，不得超限寄存備用金。57

財富物質管理制度

一、凡醫院所需的各樣財富物質（除藥品和圖書外），均由物質部門一致負責采買、調入、供給、管理、維修。要盡可能修舊利廢，做到物盡其用，節儉使用。

二、物質部門負責管理的財富、物質，應成立健全帳目，指定專人采買、領發、保存，增強管理，按期或不按期盤點實物，核對帳目。要求帳物符合，保證物質安全，防備積壓破壞、變質、被盜。有關人員要常常深入科室，認識需要，指導、輔助有關人員管好、用好物質。

三、各科室所需物質，按月、季、年編制計劃送物質采買部門，經院領導審批后列入采買計劃進行購買，按計劃供給，由配送中心推行送貨上門。屬于交回物質要交舊領新。

四、各樣物件、被服的報廢，要辦理報廢手續。物質部門對報廢物質要妥當管理。醫院的財富物質，任何人不得私自取回。重要財富物質的報損、報廢，及財富物質變價、轉讓或無價調撥，須依據詳細狀況，經科室評論，由物質部門審察轉院領導報主管部門贊同辦理，不得私自辦理。報損、報廢復價殘值應上繳醫院財務部門。

五、各科室應指定專人負責物件請領、保存及注銷工作。

單據管理制度

一、醫院使用各樣單據，須由財務部門派專人向財政局單據管理部門購買，財務部門依據業務

需要，報經院領導贊同方可訂購財務內部運行的各種表格。。

二、財務部門指定專人保存單據，出納不得兼保存或核銷單據。

三、單據管理人員負責登記收費單據的購買、發放、核銷。核銷的內容包含：日期、名稱、各種、起止號碼、規格及數目等。單據領取人對付有關內容確立后簽字。

四、各樣單據只限于規定的業務范圍中使用，不得超范圍使用，不得向外單位轉讓、借用、代開，不得假造單據。

五、作廢單據要求聯式齊備，作廢后應在單據上簡單說明作廢原由。

六、單據的核銷。各樣收條應以結賬單的收條區間號碼、存根及日報表為依照進行審察后核銷。

單據丟失、短少應及時向財務部門報告登記存案，登報申明丟失單據的號碼，并追求當事人的責任。

固定財富管理制度

一、凡產權屬于醫院的全部建筑物及各樣隸屬設備、各樣醫療儀器和專業設備、辦公與事務用的設備、家具、器具、交通工具等均屬于固定財富的范圍，均應按規定計價原則計價，列入固定財富范圍管理。

二、醫院固定財富推行一致領導、分級核算的管理原則，單位設置固定財富管理部門，負責計劃、采買、查收、編號、分配、維修、清點盤點、報廢、明細賬核算、資料檔案管理以及辦理調撥、變價、報損、報廢等工作。

三、購買大型設備要對設備的價錢、性能、合用范圍、展望的社會效益和經濟效益等進行可行性論證。

四、固定財富的報廢、報損、出借、出租和調撥應有報告制度和審批手續。凡報損、報廢的，

58單位應組織有關人員檢查判定，按審批權限贊同后方可銷賬，報廢和轉讓的審批權限按國有財富管理有關規定辦理。

五、醫院應按期或不按期地對固定財富進行清點盤點，由管理部門、使用科室、財務部門一致組織并實行。發現余缺應及時記錄，查明原由，按規定程序辦理報批手續。

門診收費管理制度

一、收款員一定奉公守紀，恪守財經紀律，不利用職權牟取私利，文明服務，禮貌待患，不睦患者吵嘴。工作盡責盡責，嫻熟掌握各項檢查、治療的收費標準，正確劃價，如發現少收、漏收按丟款辦理。

二、審察人員應增強對各樣收條、收入日報等的審察，防備錯收。

三、退費手續要齊備。退費患者一定持醫院開的收條和交款單，并有醫生在后邊簽字、蓋印，經審察蓋印后方可退費。對部分退費所剩金額，一定另行補開收條，并在原收條后邊注明補開收條的號碼。

四、每天要對所收款項進行日清日結，除必需的備用金外所收現金一定當天存入銀行。

五、妥當保存好各樣單據、現金和印章。

六、一定有專人負責每天審察收費員的收費單據、收入日報表和患者退費手續。

住院收費管理制度

一、收費員一定依照規章制度對住院患者的花費進行核算和結算。在對住院患者花費進行記賬、

算賬、報賬。做得手續齊備、內容真切、收費正確。

二、為了增強住院收費管理工作，防備漏費、欠費、組織合理收入、提高經濟效益，收費員每天將患者所發生的花費（藥費、檢查費等）記入患者賬戶，有漏費狀況要及時查找原由，并和病房獲得聯系，擁塞破綻。對長久住院病人應按期結賬，花費大的患者要隨時結賬，并填發催費通知單，通知病房和家眷催要欠費。

三、對所管理的病房，住院處有官僚求醫師或護士對原始憑證的填制和所有醫療花費的書寫要嚴肅認真、筆跡清楚、項目清楚，經辦醫師簽字或蓋印。

四、退費手續要齊備。退費患者一定持醫院開的收條和交款單，并有醫生在后邊簽字、蓋印，經審察蓋印后方可退費。對部分退費所剩金額，一定另行補開收條，并在原收條后邊注明補開收條的號碼。

五、每天要對所收款項進行日清日結，除必需的備用金外所收現金一定當天存入銀行。

六、妥當保存好各樣單據、現金和印章。

七、一定有專人負責每天審察收費員的收費單據、收入日報表和患者退費手續。增強對收費系統安全性和穩固性的管理。

住院病人退費管理制度

住院病人辦理出院結算手續后，需要退費，應按以下規定及程序辦理：

一、嚴格執行財務管理制度，票證齊備。

二、嚴格執行多崗位權責制，不得一人獨立負責全程退費工作。

59三、花費的減少，一定能在收費系統上操作后才能在收費窗口退費。

四、依據所退花費類其余不一樣應執行相應的審批程序：

1、波及病房醫囑收費的退費，由主管病房的醫生和護士長（或主管護士）共同簽訂退費說明、退費項目及退費金額，千元以上退費需由科室負責人簽字；

2、波及檢查、化驗的退費：原始記賬憑證上應有科室負責人簽訂退費建議及署名；

3、金額大于千元以上的退費，同時還需由住院處主任及財務管理部門負責人簽字贊同；

4、由審察人員對退費單據、原始收條進行審察后，在收費系統長進行退費操作后，將原始收條

及賬袋轉交到窗口出納，由窗口出納進行款項退出并出具新的收費憑證。

五、未推行計算機收費系統的醫院相同應按上述規定的程序運作。

財務會計檔案管理制度

一、醫院會計檔案的管理應接受衛生主管部門的指導和檢查。

二、醫院每個月、每年形成的會計核算資料一定經過嚴格的審察、整理，按程序編號訂裝成冊、歸檔管理。

三、各樣財務會計檔案保存限時屆滿需要銷毀時，應按國家規定執行。銷毀時由本單位檔案部門會同財務部門共同判定、編制造冊，并報請上司主管部門贊同方可進行。

四、財務人員調離和辭職一定辦理移交鋒續。

五、借閱財務會計檔案一定執行審批、登記、注銷手續。

六、對會計業務的重要核算資料要設專柜嚴實管理。其余會計檔案管理事項按會計制度規定執

行。

物價工作管理制度

物價工作的重要內容是對醫療服務價錢的管理，它包含醫療服務價錢的執行、管理和對新增醫

療項目收費價錢的申報。各醫療機構在執行醫療服務價錢中，一定嚴格執行政府訂價，各科室不得

以任何原由巧立項目、私自分解、增設收費項目和提高收費標準。

一、醫院各有關部門一定認真執行物價局、衛生局擬訂的有關物價政策、法例和物價標準；必

須嚴格執行政府訂價，做到合法收費。

二、依據《中華人民共和國花費者權益保護法》的文件精神，成立患者監察制度，對醫療服務項目內容及價錢做到明碼標價，宣布監察投訴電話。

三、增強各科的收費管理工作，各科室一定裝備兼職物價員，推行“三一致”、“兩公然”、“一

固定”。即一致劃價，一致收費，一以致用合法的收費單據：公然住院病人收費明細表，公然手術室

耗費物件及使用特別器材收費明細表：收費人員要相對固定。

四、控制藥品銷售增添，減少民眾負擔。各科要采納的確舉措，根絕開大處方和各樣不合理用

藥，果斷遏止醫生按處方提成藥品銷售收入的行為。逐漸伐整用藥構造，提高國產、有效、廉價藥

品的花費比重，以控制藥品花費的過快上升。

五、增強盛型醫用設備的收費管理。各科室合作使用醫用設備時，要預先向醫院財務/物價管理

部門報送論證報告、合作協講和收費展望標準及進貨價錢等資料，未經預審的,不予報批收費標準；

同時確認將要展開的醫療技術能否有醫療服務項目，若為新項目，科室應依據規定到有關部門申報

60新技術立項。

六、財務科/物價管理部門要成立和完美“各種一次性醫用品和器材”購貨和使用、收費的管理規范與程序，凡非醫院購進的醫用品和器材，臨床上原則不得收費。

七、財務/物價管理部門有權對各科醫療服務收費監察檢查，對私自擬訂和提高醫療服務收費標準、分解服務的內容重復收費、降低服務質量變相漲價、巧揚名目亂收費以及不按規定明碼標價等

行為要及時向院領導及有關職能部門報告，并提出辦理建議。

八、對嚴格執行物價政策、服務質量好、全部收費都按規定表現好的部門和個人，物價辦公室有權向院領導提出建議賜予夸獎。

醫療服務價錢公示制度

一、依據《中華人民共和國花費者權益保護法》的規定精神，醫院有義務向患者供給醫療服務項目內容及醫療服務價錢的真切狀況，對醫療機構醫療服務價錢及藥品價錢公示。

二、非營利性醫院一定依照價錢部門贊同的醫療服務價錢標準，在醒目地點公示。營利性醫院依照醫療服務價錢公示方法，公示自主擬訂的各項醫療服務價錢。

三、可采納多種形式進行公示。建立公示欄、公示牌、價目表(冊)或電子屏、電子觸摸屏等。四、公示要以“豎得起、看得清、留得住”為原則，做到項目齊備、內容真切合法、標示醒目、

筆跡清楚，長久固定設置在收費場所或方便民眾閱知又不易破壞的地方。

五、公示內容不可以任意刪減，推行動向管理，對改正的價錢及收費項目和標準，依據上司文件精神及時改正。

醫療服務項目的病歷記錄和花費核查制度

一、依據《中華人民共和國花費者權益保護法》的文件精神，醫院需要按期或不按期的檢查病歷記錄及花費狀況，沒有病歷記錄的、沒有收費標準的醫療服務項目，不得收取花費。

二、患者出院時，醫院要對患者住院時期發生的每一筆花費進行復核。

三、對病歷檢查過程發現的多收、少收及漏收現象，及時采納有效舉措進行解決。

四、按期對各科室病歷書寫有關負責人進行物價管理的有關政策和最新出臺的管理規定進行培訓，提高病歷書寫規范化、合理化、制度化水平。

住院患者花費“一日清”制度

一、依據《中華人民共和國花費者權益保護法》的文件精神，為方便患者醫藥花費的認識和盤問，對住院患者花費推行每天清單制度，或供給計算機網上及時盤問。這有益于改良醫患關系、增強患者診斷信息透明化、提高病人對每天診斷花費的可信度。

二、向住院患者供給“一日費”服務，或計算機網上盤問，包含每一筆醫藥花費收費名稱、單價、數目、金額等。

三、患者出院時，住院花費核實無誤后給患者辦理花費結帳手續，同時向患者供給總花費清單。

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績效薪資分派管理制度

一、貫徹落實國家事業單位收入分派制度改革精神，聯合醫院特色，擬訂相應科學、合理的績效分派與管理制度，禁止科室承包、開單提成、醫務人員績效薪資分派與所在科室收入直接掛鉤。

二、建立績效薪資管理組織負責全院績效薪資管理工作，并有有關程序與制度。

三、績效薪資分派原則。

1、堅持一直把社會效益放在首位的原則，依照衛生部對于“醫療機構禁止再推行科室的收入和醫生個人收入掛鉤”的要求。

2、逐漸健全和規范對醫院的績效分派制度，突出醫療質量、技術水平、醫療服務在醫院的組織

績效核查中的權重。

3、堅持優良、高效、低成本的原則，充分利用醫療資源，降低成本，為人民民眾供給優良、高

效、安全、便利和經濟的醫療服務。

4、堅持按崗定酬、按任務定酬、按業績定酬的原則。

四、醫院績效薪資分派的主要依照

1、醫院內部進行績效薪資分派時應依照崗位職責，提出工作要求，明確任務指標，核查綜合業

績。績效薪資應與綜合核查指標掛鉤，不得純真與業務收入掛鉤。

2、醫院內部的績效核查應依據崗位所擔當的責任不一樣、風險不一樣、技術不一樣，并綜合考慮工作質量、服務質量、工作數目、創新能力等要素，在規范成本核算的基礎上，對于工作能夠量化核查的部門以量化核查為主，難以量化核查的部門主要以崗位職責為基礎進行核查。

3、醫院內部績效薪資主要表現工作人員的工作業績和實質貢獻。績效薪資的分派應當重實績、

重貢獻，向優異人材和重點崗位傾斜。分派形式和方法能夠由醫院依據本單位的目標任務和工作特色，依據核查結果自主確立。

內部審計工作制度

一、當成立健全內部審計制度，完美內部監察限制體制，規范進出管理，促使衛惹禍業健康發

展，依據《中華人民共和國審計法》和《審計署對于內部審計工作的規定》，衛生部長令51號《衛生系統內部審計工作規定》聯合本院詳細狀況，擬訂有關實行規定或細則。

二、做好內部審計是院長的職責：

1、內部審計部門和審計人員，在院長領導下，依照國家法律、法例以及本院規定展開審計工作。

2、對本單位及所屬機構的財務進出、經濟活動的真切、合法性進行獨立監察審察的行為，并對

院長負責。

3、院長在管理權限范圍內，授與內部審計機構必需的辦理、處罰權。

三、組織機構與人員設置：

1、設置獨立的內部審計部門，裝備專職審計人員。

2、能夠依據需要，設置獨立的內部審計部門，裝備專職或許兼職審計人員。

3、內部審計部門負責人一定具備中級以上有關專業技術職稱或5年以上的審計、會計工作經

歷。

4、內部審計人員應當擁有審計、會計、經濟管理、工程技術等有關專業知識和業務能力。推行

崗位資格準入和后續教育制度，各單位應當予以支持和保障。

四、醫療機構內部審計部門執行以下職責：

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1、制定內部審計規章制度。

2、審計估算的執行和決算。

3、審計財務進出及有關經濟活動。

4、依照干部管理權限展開有關領導人員的任期經濟責任審計。

5、審計基本建設投資、修葺工程項目。

6、審計衛生、科研、教育和各種救助等專項經費的管理和使用。

7、展開固定財富購買和使用、藥品和醫用耗材購銷、醫療服務價錢執行狀況、對外投資、薪資

分派等專項審計檢查工作。

8、審計經濟管理和效益狀況。

9、審計內部有關管理制度的落實。

10、其余審計事項。

五、醫療機構內部審計部門權限

1、要求被審計單位準時報送財務估算、財務決算、會計報表及有關文件、資料。

2、參加本單位基建、設備購買、財務、對外投資等有關會議，主持召開與審計事項有關的會議。

3、參加研究擬訂有關規章制度。

4、審察會計憑證、賬簿、報表，現場勘探實物。

5、檢查計算機系統有關電子數據和資料。

6、對與審計有關的問題向被審計單位和個人進行檢查，并獲得證明資料。

7、對嚴重違反財經法例、嚴重損失浪費的行為，做出暫時遏止決定。

8、經本部門、本單位主要負責人贊同，對可能轉移、隱藏、竄改、毀棄會計憑證、會計賬簿、

會計報表以及與經濟活動有關的資料，予以暫時封存。

9、依據審計結果，提出糾正、辦理違反財經法例行為、改良管理、提高效益的建議。

10、對典范恪守財經法例的被審計單位和人員，提出表彰建議；對違紀違規和造成損失浪費的

被審計單位和人員，提出通告責備或許追查責任的建議。

六、工作報告：

1、內部審計部門每年應當向院長提交工作報告，工作計劃與按排。

2、對重要問題及警告信息做到及時報告，并能落實院長的批閱建議。

七、拜托審計依據審計業務的需要，報經院長贊同，或是本院不具備展開內部審計工作條件的，可拜托擁有相應資質的社會中介機構進行審計，并檢查監察審計業務質量。

八、連續改良：

1、院長及領導班子集體對內部審計部門或是拜托審計單位在審計報告中提出的建議和建議能夠

召開專題會議認真審議，每年起碼一次，有記錄。

2、能夠從管理組識系統上、制度上、程序上提出整頓舉措。

3、有關職能部門并認真組織落實、督導、反潰。

4、并對整頓結果要用數據成效予以評論，提出再改良的建議，達到連續續改良。

因公借錢規定

一、因公借錢一定到醫院財務科填寫借錢單，由院長簽字贊同后到財務科借錢。出差回院后應在七天內到財務科清帳，非特別狀況禁止時清帳者，按挪用公款辦理。超出三十天不清帳，除扣款外按上司規定予以罰款。

二、任何人不得以任何借口將公款挪借外單位使用，不然，造成的全部經濟損失由借錢人負責。

63三、因公采買借錢，除有關部門負責人簽字外，還得經手人簽字蓋印，一定實用款計劃和預支款合同書，原則上錢貸兩清，隨付款隨提貨。如遇特別狀況，由借錢人負責向供貨單位索回發票或收條，同時敦促供貨單位退回購貨余款。超出五百元以上的預支款，一定經院長贊同。凡私自付款造成經濟損失者，視情節輕重予以辦理。

64第四部分醫療管理制度

首診負責制度

一、病人第一就的科室首科室，接醫首醫，及病人行必需的、作出初步斷與理，并真寫病。

二、斷非本科疾患，需其余科室會。若屬危重救病人，首醫必及救病人，同向上醫。決杜科室、醫推病人。

三、被邀會的科室醫按會，行醫院會制度。會心必向邀科室醫面交待。

四、首醫其余科室會必先本科上醫看病人并贊同。被邀科室有二醫以上人參加會。

五、兩個科室的醫會心不一致，分示本科上醫，直至本科主任。若兩方仍不可以達成一致謝，由首醫理并上醫管理部或班解決，不得推。

六、復合或波及多科室的危大病人救，在未明確由哪一科室主管從前，除首科室治外，所有的有關科室行危大病人救制度，同救，不得推，不得私自離開。各科室分行相的理并及做病。

七、首醫需要急救的病人，先救，同由病人陪伴人理掛號和交等手，不得因掛號、交等手延救機。

八、首醫救急、危、重癥病人，在病人定從前不得院，因醫院病床、和技條件所限，由二醫自觀察病情，決定能否能夠院，需要院而病情允院的病人，

由任醫(必需由醫管理部或班)先與接收醫院系，病情、途中注意事、送等均作好交代和妥當安排。

九、首醫病人的去處或行登。

十、凡在接、治、救病人或院程中未行上述定、推病人者，要追查首醫、當事人和科室的任。

會診制度

凡疑病例，均及申有關科室會。申會醫做好必需的準，如化、X光片??等有關料，填好會申。

一、科內會（或）

本科內疑或科研、教課存心的病例，由主治醫提出，主任醫或科主任招集本科有關醫人參加，行會，一步明確斷和一意。會，由治醫告病并剖析狀況，同正確、完好地做好會。

二、科會

1、會

依據病情，若需要他科會或科者，本科年高的醫，由病人持卡片和病，直接前去被邀科室會。會醫將會心在卡或病

65上，并同時簽訂全名、日期和時間；屬本科疾病由會診醫師辦理，不屬本科診斷范圍的病人應轉科或再請其余有關科室會診。

2、病房會診

院內科間會診申請一定經本科主治醫師以上醫師審批贊同。會診醫師要求主治醫師職稱以上醫

師擔當，會診醫師接到會診通知單后應簽收并注明時間，一般會診于24小時內前去會診。若有困難不可