1第十九章鎮(zhèn)痛藥

（Analgesics）（p.155）2第一節(jié)概述疼痛：是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺(jué)，常伴有不愉快的情緒或心血管和呼吸方面的變化。①保護(hù)性反應(yīng)：提醒機(jī)體避開(kāi)或處理傷害②多種疾病的癥狀：診斷的依據(jù)③劇痛：給病人帶來(lái)痛苦和緊張不安等情緒反應(yīng)，失眠，以及其他生理功能紊亂，甚至休克，危及生命3疼痛的分類(lèi)按痛覺(jué)沖動(dòng)的發(fā)生部位分為：軀體痛（somaticpain）內(nèi)臟痛（visceralpain）神經(jīng)性痛（neuropathicpain）按疼痛感覺(jué)分為：急性痛（acutepain，亦稱(chēng)銳痛）：創(chuàng)傷、心肌梗死、癌癥的疼痛——鎮(zhèn)痛藥慢性痛（chronicpain，亦稱(chēng)鈍痛）：關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、痛經(jīng)、頭痛——非甾體抗炎鎮(zhèn)痛4與疼痛相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸：被釋放后僅局限于該突觸間隙內(nèi)，作用于突觸后膜的NMDA受體和AMPA受體，將痛覺(jué)信號(hào)傳遞給下一級(jí)神經(jīng)元；其作用的發(fā)生和消除均很快，稱(chēng)為快遞質(zhì)（fasttansmitter）。神經(jīng)肽：P物質(zhì)（SP）等神經(jīng)肽被釋放后則擴(kuò)散到一定范圍且同時(shí)持續(xù)影響多個(gè)神經(jīng)元的興奮性，而使疼痛信號(hào)擴(kuò)散；其作用緩慢而持久，稱(chēng)為慢遞質(zhì)（slowtransmitter）。5疼痛學(xué)說(shuō)

●閘門(mén)學(xué)說(shuō)：1965年Melzack和Wall認(rèn)為刺激皮膚引起疼痛傳入脊髓后角神經(jīng)元（T細(xì)胞）,同時(shí)觸發(fā)脊髓后角膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)傳入沖動(dòng)有抑制作用，在T細(xì)胞前就受到控制和調(diào)節(jié),其中元髓鞘細(xì)（C）纖維的沖動(dòng)傳到T細(xì)胞正反饋使閘門(mén)開(kāi)放，沖動(dòng)上傳到中樞引起痛覺(jué)反應(yīng),有髓鞘粗（A）纖維的沖動(dòng)通過(guò)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生負(fù)反饋到T細(xì)胞閘門(mén)關(guān)閉，1982年對(duì)該學(xué)說(shuō)又作了修正，強(qiáng)調(diào)了心理因素及下行通路的作用?！褡罱痔岢隽酥袠行灾旅魧W(xué)說(shuō)。

6廣義的鎮(zhèn)痛藥阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥局部麻醉藥某些抗抑郁藥對(duì)某些特殊疼痛狀態(tài)有效的藥物7鎮(zhèn)痛藥（analgesics）

鎮(zhèn)痛藥：是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定部位，在不影響患者意識(shí)狀態(tài)下選擇性地解除或減輕疼痛，并同時(shí)緩解疼痛引起的不愉快情緒的藥物。它激動(dòng)阿片受體、易產(chǎn)生藥物依賴(lài)性或成癮，又稱(chēng)為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、或麻醉性鎮(zhèn)痛藥、成癮性鎮(zhèn)痛藥）。8

鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)根據(jù)作用機(jī)制：①阿片受體激動(dòng)藥②阿片受體部分激動(dòng)藥③其他鎮(zhèn)痛藥9第二節(jié)阿片受體激動(dòng)藥阿片（opium）

是罌粟可植物罌粟（Papaver

somniferum）果漿汁的干燥物，含20多種生物堿。用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、抗焦慮和催眠1806年，提純嗎啡10☆

菲類(lèi)(嗎啡、可待因等)

☆

異喹啉類(lèi)（罌粟堿等）11

阿片生物堿分類(lèi)：菲類(lèi)：?jiǎn)岱群涂纱?，是主要?zhèn)痛成分。異喹啉類(lèi)：罌粟堿，無(wú)鎮(zhèn)痛作用，有松弛平滑肌、舒張血管的作用。12

A、B、C環(huán)構(gòu)成基本骨架，-N-甲基哌啶環(huán)與環(huán)B稠合，環(huán)A上的酚羥基被甲氧基取代，成為可待因；環(huán)A和環(huán)C上的羥基均被甲氧基取代，成為蒂巴因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成為拮抗藥，如烯丙嗎啡和納絡(luò)酮；破壞氧橋及17位無(wú)側(cè)鏈形成阿撲嗎啡，失去鎮(zhèn)痛作用而產(chǎn)生很強(qiáng)的催吐作用。13體內(nèi)過(guò)程口服給藥，首關(guān)消除大，生物利用度低皮下和肌肉注射吸收較好1/3與血漿蛋白結(jié)合，游離型迅速分布于全身肝臟代謝：主要代謝物嗎啡-6-葡萄糖醛酸的生物活性比嗎啡強(qiáng)可通過(guò)胎盤(pán)屏障，血腦屏障通過(guò)率較低代謝物和原形主要經(jīng)腎臟，少量經(jīng)乳汁和膽汁排出14藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）鎮(zhèn)痛作用對(duì)絕大多數(shù)急性痛和慢性痛的鎮(zhèn)痛效果良好；對(duì)持續(xù)性慢性鈍痛作用大于間斷性銳痛；對(duì)組織損傷、炎癥和腫瘤等所致疼痛的作用大于神經(jīng)性疼痛；15（2）鎮(zhèn)靜、致欣快作用鎮(zhèn)靜：改善由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，提高對(duì)疼痛的耐受力；欣快癥（euphoria）：表現(xiàn)為滿足感（contentment）和飄然欲仙（well-being）等。16（3）抑制呼吸治療量即可抑制呼吸，使呼吸頻率減慢、潮氣量降低、每分通氣量減少，頻率減慢顯著；與降低呼吸中樞對(duì)血液CO2張力的敏感性以及抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞有關(guān)；抑制呼吸的同時(shí)，不伴有對(duì)延髓心血管中樞的抑制——與全麻藥和其他中樞抑制藥不同；呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因。17（4）鎮(zhèn)咳直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失；與鎮(zhèn)痛和呼吸抑制作用無(wú)關(guān)。18（5）其他中樞作用縮瞳：興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)，引起瞳孔括約肌收縮，使瞳孔縮??；影響（降低）體溫：作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，改變體溫調(diào)定點(diǎn)；催吐：興奮腦干化學(xué)感受觸發(fā)區(qū)，引起惡心和嘔吐；影響內(nèi)分泌：抑制下丘腦釋放促性腺激素釋放激素（GnRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF），降低血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ATCH）、黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）等的濃度。192.平滑?。?）胃腸道平滑肌升高胃腸道平滑肌張力、減少其蠕動(dòng)；通過(guò)局部作用以及中樞抑制作用，減弱便意和排便反射，引起便秘。藥理作用202.平滑?。?）膽道平滑肌治療量嗎啡引起膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓明顯提高，可致上腹不適甚至膽絞痛；阿托品可部分緩解。（3）其他平滑肌降低子宮張力：延長(zhǎng)產(chǎn)婦分娩時(shí)程；提高輸尿管平滑肌及膀胱括約肌張力：引起尿潴留；治療量對(duì)支氣管平滑肌興奮作用不明顯，大劑量可引起支氣管收縮，誘發(fā)或加重哮喘——可能與其促進(jìn)柱狀細(xì)胞組胺的釋放有關(guān)。213.心血管系統(tǒng)擴(kuò)張血管，降低外周阻力——直立性低血壓；對(duì)腦循環(huán)影響很小，但其抑制呼吸使體內(nèi)CO2蓄積，引起腦血管擴(kuò)張和阻力降低，導(dǎo)致腦血流增加和顱內(nèi)壓增高；對(duì)心率和節(jié)律無(wú)明顯影響。4.其他對(duì)免疫系統(tǒng)有抑制作用；擴(kuò)張皮膚血管，使臉頰、頸項(xiàng)和胸前皮膚發(fā)紅——與促組胺釋放有關(guān)。22作用機(jī)制阿片受體1962年我國(guó)學(xué)者證明嗎啡鎮(zhèn)痛作用部位在中樞第三腦室周?chē)屹|(zhì)；1973年Snyder及其同事首先找到了阿片類(lèi)藥物能被特異性受體識(shí)別的直接證據(jù)；有多于一種以上的受體類(lèi)型存在；1993年得到受體分子克隆技術(shù)的證實(shí)。23阿片受體類(lèi)型主要有μ、δ、κ三類(lèi)受體，屬于G-蛋白耦聯(lián)受體。μ受體分為：μ1、μ2亞型；δ受體分為：δ1、δ2亞型；κ受體分為：κ1、κ2、κ3亞型；第四種受體——σ受體是否存在有爭(zhēng)論。嗎啡的主要藥理效應(yīng)如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、縮瞳、欣快以及依賴(lài)性等主要由μ受體介導(dǎo)。24阿片受體Opioidreceptors各亞型間具有60%的同源性G-蛋白偶聯(lián)受體

阿片受體OpioidreceptorsExtracellularCytoplasmicNH2HOOC25內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)1975年，Hughes和Kosterlitz成功地從腦內(nèi)分離出甲硫氨酸腦啡肽（met-enkephalin）和亮氨酸腦啡肽（leu-enkephalin），并證實(shí)它們能與嗎啡類(lèi)藥物競(jìng)爭(zhēng)受體且具有嗎啡樣藥理作用；發(fā)現(xiàn)β-內(nèi)啡肽（β-endorphin）、強(qiáng)啡肽A和B（dynorphinA、B）以及內(nèi)嗎啡肽I和II（endomorphinI、II）等20多種，統(tǒng)稱(chēng)為內(nèi)源性阿片肽（endogenousopioidpeptides）。261994年Bunzow和Mollereau兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室同時(shí)克隆出阿片受體樣受體（opioidreceptor-likereceptor，ORL-R），又稱(chēng)孤兒阿片受體（orphanopioidreceptor）；1995年Meunier和Reinscheid所在的實(shí)驗(yàn)室分別克隆出內(nèi)源性配體，能選擇性激活孤兒受體，稱(chēng)孤啡肽（orphaninFQ）。27內(nèi)源性阿片肽和阿片受體組成鎮(zhèn)痛系統(tǒng)痛覺(jué)傳入神經(jīng)末梢通過(guò)釋放谷氨酸、P物質(zhì)等遞質(zhì)而將痛覺(jué)沖動(dòng)傳向中樞；內(nèi)源性阿片肽由特定的神經(jīng)元釋放后可激動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)突觸前、后膜上的阿片受體，通過(guò)G-蛋白耦聯(lián)機(jī)制，抑制腺苷酸環(huán)化酶、促進(jìn)K+外流、減少Ca2+內(nèi)流，使突觸前膜遞質(zhì)釋放減少、突觸后膜超極化，最終減弱或阻滯痛覺(jué)信號(hào)的傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。28§阿片受體分布①與疼痛有關(guān)的部位：脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、第三腦室、中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)；②產(chǎn)生欣快（成癮）的部位：中腦邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核；③產(chǎn)生縮瞳：中腦被蓋前核；④產(chǎn)生呼吸抑制、鎮(zhèn)咳：孤束核；⑤與胃腸活動(dòng)有關(guān)：腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)背核，及胃腸道平滑肌阿片受體。29臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛用于各種原因的疼痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等引起的劇痛和晚期癌癥疼痛，特別是對(duì)其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的疼痛；內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的疼痛，如膽絞痛和腎絞痛：加用M受體阻斷藥如阿托品；心肌梗死性心前區(qū)劇痛——鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和擴(kuò)血管，能緩解疼痛、減輕焦慮和減輕心臟負(fù)擔(dān)。302.心源性哮喘輔助治療心源性哮喘——急性左心衰竭引起肺水腫，導(dǎo)致呼吸困難。應(yīng)用強(qiáng)心苷、氨茶堿、吸氧外，加靜注嗎啡。可迅速緩解患者氣促和窒息感，促進(jìn)肺水腫的吸收。作用機(jī)制：?jiǎn)岱葦U(kuò)張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前、后負(fù)荷，有利于肺水腫的消除；鎮(zhèn)靜作用有利于消除患者的焦慮、恐懼情緒；降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性減弱過(guò)度的反射性呼吸興奮，使急促淺表的呼吸得以緩解呼吸由淺快變深慢。313.止瀉用于急、慢性消耗性腹瀉，如伴有細(xì)菌感染，應(yīng)同時(shí)服用抗生素；使推進(jìn)性胃腸蠕動(dòng)減慢。32不良反應(yīng)1.治療量：眩暈、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困難（老年多見(jiàn)）、膽道壓力升高甚至膽絞痛、直立性低血壓（低血容量者易發(fā)生）等。偶見(jiàn)煩躁不安等情緒改變。332.耐受性及依賴(lài)性長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用，機(jī)體易產(chǎn)生耐受性（tolerance）和藥物依賴(lài)性（drugdependence）。耐受性：指長(zhǎng)期用藥后中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)其敏感性降低，需要增加劑量才能達(dá)到原來(lái)的藥效；藥物依賴(lài)性：指當(dāng)本類(lèi)藥物被人們反復(fù)使用后，使用者將對(duì)它們產(chǎn)生癮癖的特性。342.耐受性及依賴(lài)性身體依賴(lài)性（physicaldependence）：指機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生的適應(yīng)性改變，一旦停藥則產(chǎn)生難以忍受的不適感，如興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識(shí)喪失等，稱(chēng)為戒斷綜合征（withdrawalsyndrome或abstinencesyndrome）。精神依賴(lài)性（psychologicaldependence）：指藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用所產(chǎn)生的一種精神活動(dòng)，迫使患者繼續(xù)需求藥物的一種病態(tài)心理。35成癮者有一種內(nèi)在的強(qiáng)迫感（渴求，craving），它驅(qū)使用藥者不顧一切不斷地尋覓和使用該藥（“強(qiáng)迫性用藥”，compulsivedruguse），以達(dá)到享受用藥帶來(lái)的欣快感和避免停藥所致戒斷癥狀的目的。由此導(dǎo)致藥物濫用（drugabuse），帶來(lái)極大的社會(huì)危害?！斑h(yuǎn)離毒品，關(guān)愛(ài)未來(lái)”36青少年如何防止吸毒（1）接受毒品基本知識(shí)和禁毒法律法規(guī)教育，了解毒品的危害，懂得“吸毒一口，掉入虎口”的道理；（2）樹(shù)立正確的人生觀，不盲目追求享受，尋求刺激，趕時(shí)髦；（3）不聽(tīng)信毒品能治病，毒品能解脫煩惱和痛苦，毒品能給人帶來(lái)快樂(lè)等各種花言巧語(yǔ)；（4）不結(jié)交有吸毒、販毒行為的人。如發(fā)現(xiàn)親朋好友中有吸、販毒行為的人，一定要?jiǎng)褡瑁h(yuǎn)離，三要報(bào)告公安機(jī)關(guān)；（5）不進(jìn)歌舞廳，決不吸食搖頭丸、K粉等興奮劑；（6）即使自己在不知情的情況下，被引誘、欺騙吸毒一次，也要珍惜自己的生命，不再吸第二次，更不要吸第三次。2023年2月5日中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)（二）38可能原因：

1.受體下調(diào)2.受體磷酸化

3.受體下陷4.G蛋白脫偶聯(lián)

5.阿片受體去敏感6.激活腺苷酸環(huán)化酶上調(diào)

7.孤啡肽生成增加對(duì)抗阿片類(lèi)藥物作用成癮的治療替代療法美沙酮或二氫埃托啡單獨(dú)或聯(lián)合治療，6–7天可基本脫癮。聯(lián)合應(yīng)用，治療期間情緒穩(wěn)定，不出現(xiàn)戒斷癥狀，且不易出現(xiàn)美沙酮或二氫埃托啡的依賴(lài)性。393.急性中毒原因：用量過(guò)大表現(xiàn)：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮?。ㄡ樇鈽油祝?、血壓下降、嚴(yán)重缺氧、紫紺、尿潴留、體溫下降，甚至呼吸麻痹；搶救：人工呼吸，給氧，靜注納洛酮治療40禁忌證禁用于分娩止痛：能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，以及對(duì)抗縮宮素對(duì)子宮的興奮作用而延長(zhǎng)產(chǎn)程；禁用于哺乳婦女止痛：可經(jīng)乳汁分泌；支氣管哮喘及肺心病患者：抑制呼吸抑制咳嗽反射及釋放組胺可致支氣管收縮；顱腦損傷所致顱內(nèi)壓增高的患者：升高顱內(nèi)壓；肝功能?chē)?yán)重減退者、新生兒和嬰兒。41

可待因（甲基嗎啡）口服易吸收，血漿蛋白結(jié)合率70%。脂溶性高；肝臟代謝，10%脫甲基成嗎啡；鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/12，鎮(zhèn)咳為嗎啡的1/4；對(duì)呼吸中樞抑制較輕，無(wú)明顯鎮(zhèn)靜作用；用于中樞性鎮(zhèn)咳和中度疼痛鎮(zhèn)痛；無(wú)明顯便秘尿潴留及直立性低血壓等副作用；欣快和成癮性也低于嗎啡。42人工合成鎮(zhèn)痛藥

哌替啶（pethidine），度冷丁(dolantin)體內(nèi)過(guò)程口服生物利用度40-60%，一般注射給藥。血漿蛋白結(jié)合率60%，半衰期3小時(shí)；經(jīng)肝代謝為哌替啶酸和去甲哌替啶，后者有明顯中樞興奮作用，兩者以結(jié)合形式經(jīng)腎排泄。43

藥理作用與嗎啡基本相同，鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡，鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、致欣快和擴(kuò)血管作用與嗎啡相當(dāng)。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

1)鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的1/7~1/10。成癮較慢，戒斷癥狀持續(xù)時(shí)間較短；2)消除緊張、焦慮、煩躁不安等反應(yīng)；443)抑制呼吸：較弱。降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性4)興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)惡心嘔吐5)增加前庭器官的敏感性眩暈452.平滑肌提高胃腸道平滑肌、括約肌張力，減少推進(jìn)性蠕動(dòng)；因作用時(shí)間短—不引起便秘引起膽道括約肌痙攣，作用弱于嗎啡；大劑量收縮支氣管平滑肌；有輕微興奮子宮作用，但對(duì)妊娠末期子宮正常收縮無(wú)影響，也不對(duì)抗縮宮素的作用，故不延長(zhǎng)產(chǎn)程。463.心血管系統(tǒng)

1)體位性低血壓擴(kuò)張血管，外周阻力↓，抑制壓力感受器反射促進(jìn)組胺釋放

2)抑制呼吸CO2

積蓄腦血管擴(kuò)張顱內(nèi)壓增高

47臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛對(duì)各種疼痛有效；內(nèi)臟絞痛患者需合用解痙藥（阿托品)；用于產(chǎn)婦分娩止痛，能通過(guò)胎盤(pán)，產(chǎn)婦臨產(chǎn)前2-4小時(shí)內(nèi)不宜使用，因?yàn)樾律鷥簩?duì)哌替啶抑制呼吸極為敏感；鎮(zhèn)痛作用、成癮性弱于嗎啡，幾乎取代了嗎啡。482.心源性哮喘鎮(zhèn)靜和欣快，減輕病人的煩躁和恐懼，間接減輕心臟的工作量；抑制中樞對(duì)CO2敏感性呼吸由淺快變深慢；擴(kuò)血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷，有利于水腫的消除。3.麻醉前給藥及人工冬眠麻醉前給予哌替啶，能使病人安靜，消除術(shù)前緊張和恐懼，減少麻醉藥用量及縮短誘導(dǎo)期；與氯丙嗪、異丙嗪組成—冬眠合劑49

不良反應(yīng)1.惡心、嘔吐、眩暈、心悸、體位性低血壓等。大劑量可明顯抑制呼吸。偶可致震顫、肌肉痙攣、反射亢進(jìn)甚至驚厥。

——中毒解救合用抗驚厥藥2.久用可產(chǎn)生耐受性和依賴(lài)性。50

禁忌證禁用于哺乳婦女止痛，支氣管哮喘及肺心病患者，顱腦外傷和顱高壓患者。51藥物相互作用曾用單胺氧化酶抑制劑病人，用哌替啶可致嚴(yán)重呼吸抑制、中樞興奮、譫妄、高熱和驚厥；氯丙嗪、異丙嗪和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥可增強(qiáng)本藥的呼吸抑制作用。52美沙酮（methadone）鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當(dāng)；口服生物利用度92%，血漿蛋白結(jié)合率90%，半衰期15-40小時(shí)。反復(fù)使用有一定蓄積性。53鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、胃腸和膽道壓力影響與嗎啡相似；欣快癥狀弱于嗎啡，成癮性產(chǎn)生較慢，程度較輕；臨床用于各種劇痛，及嗎啡和海洛因的脫毒治療54芬太尼(fentanyl)激動(dòng)μ受體，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的100倍，15分鐘起效，維持2小時(shí)可產(chǎn)生欣快、呼吸抑制和成癮性，大劑量產(chǎn)生肌肉僵直（納洛酮對(duì)抗）55用于各種疼痛與氟哌利多合用，有安定鎮(zhèn)痛作用。用于幫助完成一些小手術(shù)或醫(yī)療檢查，如燒傷換藥、內(nèi)窺鏡檢查等。靜脈注射過(guò)速易呼吸抑制禁用于支氣管哮喘、顱腦腫瘤或顱腦外傷引起昏迷的患者及二歲以下小兒芬太尼(fentanyl)56二氫埃托啡（dihydroetorphine）我國(guó)生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡用量小，鎮(zhèn)痛作用短暫（2小時(shí)左右）小劑量間斷用藥不易產(chǎn)生耐藥性用于哌替啶、嗎啡鎮(zhèn)痛無(wú)效時(shí)57第三節(jié)阿片受體部分激動(dòng)藥部分激動(dòng)藥的特點(diǎn)：1.小劑量或單獨(dú)使用時(shí)，可激動(dòng)某型阿片受體，呈現(xiàn)鎮(zhèn)痛等作用；2.當(dāng)劑量加大或與激動(dòng)藥合用時(shí)，又可拮抗受體；3.某些藥物對(duì)某型受體起激動(dòng)作用，而對(duì)另一受體則起拮抗作用，本類(lèi)藥物又稱(chēng)阿片受體混合型激動(dòng)-拮抗藥（mixedagonists/antagonists）；4.本類(lèi)藥物以鎮(zhèn)痛作用為主，依賴(lài)性較小，呼吸抑制作用較弱，但是有擬精神副作用。58噴他佐辛(pentazocine,鎮(zhèn)痛新)為κ受體激動(dòng)劑和μ受體阻斷劑用于各種慢性疼痛，為非限制性鎮(zhèn)痛藥拮抗μ受體——成癮性小59體內(nèi)過(guò)程：口服給藥吸收良好?？诜走^(guò)消除顯著，半衰期4-5小時(shí)；肌注0.25-1小時(shí)達(dá)峰值；肝代腎排，代謝速率個(gè)體差異較大；鎮(zhèn)痛效果個(gè)體差異明顯。60藥理作用：噴他佐辛鎮(zhèn)痛的效價(jià)強(qiáng)度為嗎啡的1/3，呼吸抑制的效價(jià)強(qiáng)度為嗎啡的1/2，且抑制程度不隨劑量增加而增強(qiáng)；大劑量60-90mg，可產(chǎn)生煩躁、焦慮、夢(mèng)魘、幻覺(jué)等精神癥狀，大劑量納洛酮可對(duì)抗。61心血管系統(tǒng)作用不同于嗎啡大劑量或靜脈給藥使心率加快，血壓升高；冠心病患者靜脈注射，升高平均動(dòng)脈壓、左室舒張末壓，使心臟做功量增加。提高血漿中去甲腎上腺素水平拮抗μ受體——成癮性小62鎮(zhèn)靜、眩暈、嗜睡、出汗、輕微頭痛；大劑量可引起血壓升高、心率增快、思維障礙；還可引起焦慮、幻覺(jué)等；納洛酮可對(duì)抗其呼吸抑制的毒性。不良反應(yīng)63丁丙諾啡為μ受體部分激動(dòng)藥：

激動(dòng)μ受體和κ受體拮抗δ受體64曲馬朵（tramadol）阿片受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度和噴他佐辛相似；口服易吸收，生物利用度90%，半衰期6小時(shí)；用于中重度急慢性疼痛及外科手術(shù)；不良反應(yīng)：多汗、頭暈、惡心、嘔吐、口干等，可成癮。第四節(jié)其他鎮(zhèn)痛藥65

布桂嗪（bucinnazine,強(qiáng)痛定fortanodyn,AP-273）鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3；多用于偏頭疼、三叉神經(jīng)痛、炎癥性及外 傷性疼痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)及癌癥引起的疼 痛。不良反應(yīng)：偶有惡心、頭暈、困倦等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，停藥后即消失。可成癮。66

延胡索乙素（tetrahydropalmatine)羅通定（rotundine）中藥延胡索中提取的生物堿鎮(zhèn)痛：與腦內(nèi)阿片受體及前列腺素系統(tǒng)無(wú)關(guān)。能阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，增加與痛覺(jué)有關(guān)的特定腦區(qū)腦啡肽原和內(nèi)啡肽原的mRNA表達(dá)，促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽釋放。用于慢性持續(xù)性鈍痛。鎮(zhèn)靜、安定：用于失眠癥

三階梯止痛療法目的：全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛,并提高其生活質(zhì)量”原則：1、口服給藥。簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、便于患者長(zhǎng)期用藥，對(duì)大多數(shù)疼痛患者都適用。2、按時(shí)給藥。注意：是“按時(shí)”給藥，而不是疼痛時(shí)才給藥。3、按三階梯原則給藥。按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。4、用藥個(gè)體化。用藥劑量要根據(jù)患者個(gè)體情況確定，以無(wú)痛為目的，不應(yīng)對(duì)藥量限制過(guò)嚴(yán)而導(dǎo)致用藥不足。5、嚴(yán)密觀察患者用藥后的變化，及時(shí)處理各類(lèi)藥物的副作用，觀察評(píng)定藥物療效，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。2023年2月5日中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)（二）

三階梯止痛療法定義:癌癥的三階梯止痛法，是一種根據(jù)患者的疼痛程度不同而分別使用不同等級(jí)止痛藥物為治療原則的止痛方法。方法：（一）使用三階梯止痛法的前提是要學(xué)會(huì)癌痛等級(jí)的評(píng)估。要把患者的癌痛分為輕、中、重三級(jí)，最常用的方法就是使用