方案預案：醫療保險反欺詐專項行動方案姓名： 單位： 日期：年 月日第1頁共6頁醫療保險反欺詐專項行動方案為進一步整頓和規范醫療保險基金運行秩序，嚴厲打擊騙取醫保基金違法違規行為，切實保障基金安全完整，維護公民合法權益，促進社會誠信和法治建設，根據《XX市集中開展醫療保險反欺詐專項行動方案》及相關法律法規，結合XX實際，制定本專項行動方案。一、工作目標通過專項行動，建立部門聯動機制，加大醫療保險反欺詐工作力度，形成高壓態勢，達到宣傳法律法規、強化監督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進社會誠信和法治建設的目的。同時，進一步規范定點機構的醫療服務行為及參保人員的就醫配藥行為，增強醫患雙方遵守醫保政策的自覺性，健全更加完善的醫保運行和監管體系，打造全方位的陽光監管平臺，保障醫保基金安全運行。二、重點任務（一）全面復查窗口報銷的大額票據。對XX年度以來窗口經辦的單次大金額（1萬元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報銷4次及以上）的報銷票據作為重點，進行票據復查，并與就診醫院核實，確保報銷票據真實可靠。如發現騙保、套保行為的向前追溯至所有報銷票據。（二）檢查定點醫療機構。檢查是否存在留存參保人員醫保卡，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費，重復收費或利用醫保卡非法謀利等行為。實地抽查面不低于本縣定點醫療機構數量的三分之二。（三）巡查定點零售藥店。重點檢查進銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實地核查面不低于本縣定點零售藥店數量的三分之一。（四）核查部分參保人員。對xx年以來門診特定項目醫療費、住院醫療費由高到低排名在前的參保人員各取1名進行重點核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實其疾病與配藥劑量、配藥品類的關聯度。（五）核查其他欺詐行為。對用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫保基金、定點醫療機構過度醫療或減免費用降低入院標準等其他違規欺詐情況進行核查。開設舉報電話xx及郵箱xx,及時有關違規違法案件線索。三、實施步驟本次專項整治行動從xx年7月起至xx年12月底結束，為期6個月。總體分為動員部署、梳理排查、整治處理、規范完善四個階段。第一階段：動員部署（7月上旬）。縣人社局會同縣公安局、縣衛生局、縣財政局、縣食品藥品監管局、縣物價局聯合成立專項行動領導小組，制定《xx縣醫療保險反欺詐專項行動方案》，利用報紙、電視、廣播、網絡等媒體和發放宣傳手冊等集中開展醫療保險反欺詐宣傳活動。第二階段：梳理排查（7月中旬至8月初）。縣醫保處對本縣職工醫保、居民醫保以及工傷保險、生育保險、離休干部醫療統籌、傷殘軍人醫療統籌等涉及的醫療費用開展內部排查，對xx年度以來窗口經辦的大額票據及單人高頻次的報銷票據，進行票據復查，并與就診醫院核實。根據日常監管、數據分析和投訴舉報等情況，集中檢查、梳理重點，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規單位。第三階段：整治處理（8月至10月）。抽調工作人員組成檢查組開展突擊檢查和集中整治，對集中整治期間的醫保違法違規問題發現一起處理一起，對不規范的行為，責令限期整改；構成案件的一律立案查處；涉嫌違法犯罪的，按規定移送公安機關處理。縣人社部門做好組織協調工作，對專項行動情況及時匯總、通報。需市外協查的可疑票據，統一報市醫保中心統籌安排。建立典型案例、重大違法違規案件查處進展情況通報制度，營造宣傳輿論攻勢氛圍，對違法犯罪分子形成震懾。第四階段：規范完善（11月至12月）。認真總結專項行動中好的做法、經驗，把專項行動期間形成的有效措施以及經驗制度化、常態化，健全和完善醫療保險運行監管長效機制。結合此次專項行動，深入剖析，抓住醫保基金監管中存在的突出問題和薄弱環節，提出對策措施，健全部門聯動機制，進一步完善醫保基金監管體制和方法手段。四、具體要求（一）加強組織領導。成立縣醫療保險反欺詐專項行動領導小組，組長由縣人社局主要負責人擔任，副組長由縣人社局和縣公安局分管負責人擔任，成員由縣人社局、縣公安局、縣衛生局、縣財政局、縣食品藥品監管局、縣物價局等部門職能科室負責人以及縣醫保處負責人組成。領導小組下設辦公室，辦公室設在縣人社局養老和醫療保險科，具體負責全縣職工醫保等反欺詐專項行動。同時，各部門確定一名聯絡員及時通報專項行動工作進展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問題。（二）明確職責分工。專項行動領導小組各成員單位要充分履行各自職責，加強溝通協調，形成工作合力，確保工作實效。人社部門負責專項行動方案組織實施的牽頭協調；負責醫療保險政策及相關法律法規的宣傳；負責檢查規范定點機構的服務行為以及參保人員的就醫配藥行為，對定點單位及參保人員的醫保違規行為進行調查處理；負責異地就醫醫療費用核查；負責排摸收集定點單位（參保人員）醫療保險欺詐案件線索，及時向公安機關移送違法案件。公安部門負責對專項行動中涉嫌犯罪的案件進行立案偵查和依法查處；與相關部門共同建立重大醫保詐騙案件溝通和信息反饋機制。財政部門負責專項行動的經費保障；負責指導財政醫療票據的規范使用，對醫療票據的真偽進行鑒定，并對專項行動中發現的財政票據違規行為進行調查處理。衛生部門負責督促縣內醫療機構積極參與專項行動，對專項行動中發現違規的醫療機構、醫務人員進行調查處理。市場監管部門負責流通環節藥品和醫療器械的監督檢查，對專項行動中發現違規的定點零售藥店進行調查處理。價格主管部門負責對定點單位醫藥價格和收費行為等進行監督檢查，對專項行動中發現的價格違法行為進行處罰。（三）強化氛圍營造。充分利用報紙、電視、廣播、網絡等媒體進行宣傳，對典型案例進行深入剖析和曝光，形成強大的輿論攻勢，引導社會各界的廣泛關注。對群眾舉報反映的問題，要落實責任部門和責任人員，及時進行查處并反饋，確保渠道暢通，方便監督，使全社會共同關注醫保基金監管工作。專項行動結束后認真分析典型案例、匯總存在的問題和經驗