迎接醫院評審

今年工作建議

姜國和

雷達物位計1江西省衛生廳確定國家第二周期（江西省第三周期）醫院評審2013年3月開始實施12一、今年創建工作重要且緊迫

1.從評審計分權重來看：《評審辦法》規定：評審周期內，衛生行政部門平時對醫院管理、技術的評價，分值不低于下一周期評審總分的30%。實際上參評的得分只是70%的有效分。232.從評審資料期限來看評審采用的是評審周期內各年度醫院的水平、質量、效率、效益的信息；評審堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的原則，重視醫院持續改進的效果評價；醫院在提交評審申請材料前，要開展不少于6個月的自評工作。34

3．從評審的內容及形式看書面評價信息評價現場評價社會評價45二、創建迎評的主要工作工作1.修訂《醫院制度與人員職責》

●

這次評審標準的絕大多數條款依據是衛生部2010

版《醫院工作制度與人員崗位職責》。

●

衛生部2010修訂的《制度與職責》，新增工作制度85項，新增崗位職責29項。內容實質性修改

160多處。

●

我省幾乎所有醫院的《制度與職責》都是2009年以前制訂的。56標準條款的評審結果ＡＢＣＤ優秀良好合格不合格有檢查總結，有改進提高執行后且有檢查、總結規制、流程能有效執行僅有規制、流程，未執行到位ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無67第一章至第六章評審結果判定項目類別第一章至第六章基本標準其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等%≥90≥60≥20100≥70≥20乙等%≥80≥50≥10100≥60≥10

78修訂《制度與職責》基本要求：

依據：A.2010年衛生部頒發的《全國醫院工作制度與人員崗位職責》

B.2008年以后衛生部和省衛生廳下發的規范性文件

結合本院實際，但不能忽略衛生行政部門剛性規定，具體條款應更細而不應更粗。

89具體工作程序：將制度綱目分解到相關職能科室，編寫初稿，組織專門人員匯編

將制度初稿下發科室征求意見

將制度下發科室執行

全院開展學習制度、對照制度、

自查工作，改進工作活動910工作2:自查科室設置《評審細則》規定：醫院一、二級診療科目設置、診療技術能力符合省衛生廳規定的標準，至少保持在上周期評審時的水平。上周期江西省三級綜合醫院標準規定：

內、外、婦、兒、眼、耳、口、皮、心、中、麻、康、感、急、重一級分科；內科包括：心血管、呼吸、消化、血液、腎內、神經在內的7個二級分科外科包括：普外、心胸、腦外、骨科、泌外在內的7個二級分科婦科產科分設，兒科兩個二級分科

1011DRGSICD10ICD9病歷首頁病歷醫師規范書寫診斷和治療名稱收治病人種類診療技術能力工作3.核查疾病分類

（MDC）

11121.醫療服務的“產量”出院病人例數2.醫療服務的“廣度”DRG組數3.醫療服務的技術難度病例組合指數值(CMI值）4.同類疾病的治療費用費用消耗指數5.同類疾病的治療時間時間消耗指數6.醫療服務質量低風險病例住院死亡率

DRGs:疾病診斷相關分類法DRGs：按疾病診斷分組付費”DRGs-PPS，DRGS：醫院水平、質量與績效的全面評價1213

（一）核查缺失專業DRGs包含25個“主要疾病分類（MDC）”，疾病分類反映了醫院所能開展的的醫學專業。綜合醫院的基本職能涵蓋20個疾病分類如果某醫院在某個疾病分類里沒有病例，認定為“缺失專業”；1314要對照以下《基本職能》核查臨床、醫技學科建設情況，查出缺失專科

綜合醫院診療技術基本職能：呼吸系統疾病及功能障礙循環系統……消化系統……肝膽胰……神經系統……眼疾病及功能障礙耳鼻口咽……肌肉骨骼……皮膚、皮下組織及乳腺……感染及寄生蟲……內分泌、營養、代謝……腎臟及泌尿……男性生殖系統……女性生殖系統……妊娠、分娩及產褥期……新生兒、其他圍生期新生兒……血液、造血器官及免疫……精神……創傷、中毒及藥物毒性反應……多發嚴重創傷1415（二）核查低分專業如果某醫院某個?？频哪芰χ笖翟趪?、省市、或同類同等醫院排位后三分之一，認定為“低分專業”；

要對照《三甲醫院技術項目目錄》，核查各業務科室技術項目開展情況如果某醫院沒有專業缺失，各專業的能力指數沒有“低分”，認為該醫院技術較全、較強。1516（三）針對缺失專業和低分專業，采取補救措施

或增設?？?/p>

或拓展技術

或理智放棄1617

（四）規范ICD10、ICD9編碼規范ICD編碼才能適用DRGs分類器

ICD編碼，技術性強，非專業人員難以勝任

疾病名稱代碼原來分為：類目3位數亞目4位數9507個今年三月開始擴增代碼6位數22544個應把疾病名稱代碼，設為電子病歷書寫引導

1718ICD編碼要特別關注：

妊娠、分娩和產褥期婦女出生28天內新生兒早產、低體重兒

70歲以上老人有并發癥和伴隨癥患者

1819（五）規范書寫診斷和手術名稱

《中國病案》雜志：調查63所縣以上醫院356名臨床醫師：無一人在大學期間學習過疾病診斷命名及疾病分類知識；疾病診斷命名及疾病分類知識及格率29%；疾病診斷完整正確率36%（當年只是按類目、亞目分類）。現在實行擴增代碼，疾病名稱增加2.5倍）

正確的疾病名稱應包括：病因、解剖部位、病理改變和臨床表現四個基本成分

主要疾病診斷十分重要。入院途徑、經治方式、病人預后、死亡原因均影響主要疾病診斷的選擇

如:急診手術術后出現的并發癥與擇期手術后出現的并發癥，主要診斷的選擇不同。

1920診療操作和手術名稱要求完整包括：

入路+（范圍）部位+疾病性質+術式舉例：腹腔鏡下前列腺病損切除術肝癌切除術這是一個典型的不恰當的手術名稱。既沒有明確切除的范圍，也沒有明確術式。編碼員可以理解成肝的全部切除、肝葉切除或肝病損切除。

建議：逐級、全員培訓醫師2021

工作4：規范單病種診療（一）急性心肌梗死AMI到達醫院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌證除外）的時間到達醫院后首次心功能評價的時間與結果

在病歷記錄中患者入院24小時內、出院前均有左（右）心室功能評估。包括Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內徑和射血分數（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度以及進行危險評分實施再灌注治療（僅適用于STEMI）

來醫院（急診室）至溶栓的時間在30分鐘以內。

來醫院（急診室）至的PCI時間在90分鐘以內。

需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，實施轉院的時間。2122到達醫院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）的時間：未使用者，病歷中對具體原因有記錄。住院期間使用阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、ACEI（有適應證，無禁忌證者）：未使用者，病歷中對具體原因有記錄。住院期間血脂評價

在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，根據危險分層選擇他汀類降脂治療出院時繼續使用阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物有明示。

未使用者，病歷中對具體原因有記錄。住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內容與時機：戒煙和控食，再灌注治療的護理與教育患者住院天數與住院費用，出院時情況。患者對服務滿意度評價結果2223（二）急性心力衰竭1.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果

在病歷記錄中患者入院24小時內、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內徑和射血分數（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度以及進行心功能評估2.到達醫院后使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或β-受體阻滯劑的時間3.出院時繼續使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或β-受體阻滯劑。4.住院期間為患者提供健康教育內容中有積極治療基礎心臟病及瓣膜病的建議；有實施控制危險因素的指導；有戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、控制液體等。5患者住院天數與住院費用，出院時情況。6.患者對服務滿意度評價結果2324（三）社區獲得性肺炎(成人)1.到達醫院后即進行首次病情嚴重程度評估

2.重癥患者、入住IＣＵ患者實施氧合評估的時間

患者至少在住院前或住院24小時內（吸氧前）接受動脈血氣分析或指脈血氧儀檢查。3.重癥患者、入住IＣＵ患者實施病原學檢查的時間

4起始抗菌藥物種類（經驗性用藥）選擇

免疫功能正?；颊唛_始24小時抗菌藥物選擇符合指南要求。5入院后抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷肺炎后4小時內使用24256初始治療72小時無效,要重復病原學（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細菌培養，真菌培養和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調整抗菌藥物，并排除并發癥或非感染因素。7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數:要符合指南要求。8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導

吸煙的肺炎患者在住院期間要接受專門健康教育與咨詢。9.患者住院天數與住院費用，出院時情況。10.患者對服務滿意度評價結果2526（四）腦梗死ＳＴＫ到達醫院急診15分鐘內實施神經功能缺失評估；醫囑下達后45分鐘內獲得頭顱ＣＴ及臨床實驗、胸片、心電圖檢測結果。即患者在“綠色通道”的上述服務全部時限應小于60分鐘。2.對所有在醫院發生缺血性卒中癥狀和出現卒中癥狀4.5小時/6小時以內的患者進行應用組織纖溶酶原激活劑或尿激酶評估，無溶栓治療禁忌證的急性期的病例，應給予靜推組織纖溶酶原激活劑或尿激酶)。

26273.所有無禁忌癥腦梗死患者，在入院48小時內服用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷）。4.到院后在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價。5.住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDLC（≥100mg/dl）升高的患者應進行降脂治療。6.住院的卒中患者應在住院1周內接受血管功能評價，包括有TCD/CT灌注/MRA等項目。7.不能下床活動的患者在入院2天后應給予預防深靜脈血栓的措施。27288無禁忌癥者都需進行康復評價與康復訓練9.出院時如無禁忌癥應繼續予阿司匹林或氯吡格雷。10.住院期間與出院后，心源性腦梗死（房顫、金屬瓣膜）無禁忌癥的患者推薦使用華法林。非心源性腦梗死患者不推薦使用華法林。11.住院期間進行戒煙或戒煙輔導，卒中教育與培訓，控制危險因素，同樣還應包括來自家庭成員、陪護人員的教育與培訓。12.患者住院天數與住院費用,出院時情況。13.患者對服務滿意度評價結果

2829（五）髖關節置換術、膝關節置換術1髖關節HarrIs

、膝關節ＨＳＳ評分用于髖、膝關節術前與術后功能評價。2

預防性抗菌藥物選擇與應用時機

規范選擇抗菌藥物，術前1小時內給藥，如果手術時間超過3

小時，可于手術中給予第2劑，無并發感染者術后96～120小時內停藥。3規范使用藥物預防術后深靜脈血栓形成與肺栓塞等嚴重并發癥。4手術輸血量:

單側手術輸血量小于400ml，評價手術操作出血與補充血液情況。29305評價術后早期康復治療方案實施與功能評定。6手術后并發癥發生的時間

手術后出現并發癥，如深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂。

評價術前全身機體情況，是否因原有內科疾病治療不及時，而增加術后康復的難度。7住院期間為患者提供在髖、膝關節置換手術前、術后與出院后的健康教育。8切口Ⅰ/甲級愈合9縮短術前住院日，無并發癥患者住院21天內出院。

評價患者住院費用與出院情況。10患者對服務滿意度評價結果3031（六）冠狀動脈旁路移植術CABG1實施手術前風險評估，術前準備用藥2符合手術適應證與急癥手術指征3優先使用乳房內動脈，或是根據情況選用其他旁路血管4規范選擇抗菌藥物，術前1小時內給藥，如果手術時間超過3

小時，可于手術中給予第2劑，無并發感染者術后96～120小時內停藥。5預防術后活動性出血或血腫的再手術6預防手術后發生并發癥7提供手術前、術后與出院時的健康教育。8切口Ⅰ/甲級愈合9無術后并發癥及伴隨疾病的患者住院21天內出院。10患者對服務滿意度評價結果3132（七）圍術期預防感染（ＰIＰ）適用1～12項手術：

1.單側甲狀腺葉切除術

2.膝半月板切除術

3.經腹子宮次全切除術

4.剖宮產術

5.腹股溝疝單側/雙側修補術

6.闌尾切除術

7.腹腔鏡下膽囊切除術

8.閉合性心臟瓣膜切開術

9.動脈內膜切除術

10.足和踝關節固定術和關節制動術

11.其他顱骨切開術。

12.椎間盤切除術或破壞術

3233圍術期預防感染評價要點：1手術首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預防性用藥。若使用其他類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說明理由與指征的記錄。2預防性抗菌藥物在手術前一小時內開始使用，若用萬古霉素或喹諾酮類藥物，則為手術前2小時。3手術時間超過3小時，或雙側關節同時手術，或術中出血量超過1500

毫升者，術中應追加1劑。33344擇期手術：外科患者在手術結束后24小時停止；心臟外科、腦外科、骨關節置換等深部大型手術在手術結束后48～72小時停止；

未按要求，用藥時間超過規定者應在病歷中說明理由。5手術野皮膚準備與手術切口愈合

選擇適宜的手術野，如果不涉及手術區，毛發可以不去除;

如果要去除毛發，去除的時間距離手術時間越近越好;

最好使用剪毛的去毛方式。

3435（八）社區獲得性肺炎--住院（兒童）

1．住院時病情嚴重程度評估。

2．氧合評估。

3．重癥、入住IＣＵ患兒病原學檢測。

4．抗菌藥物使用時機。

5．起始抗菌藥物選擇符合規范。

6．住院72小時病情嚴重程度再評估。

7．抗菌藥物療程（天數）。

8．符合出院標準及時出院。

9．療效、住院天數、住院費用（元）。

不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。3536工作5：監控診療質量采用DRGS方法查閱病歷首頁

一、查出醫院診療疾病分組情況二、查出醫院運營信息三、查出18種疾病和18種手術的診療質量國家建立醫院質量監測系統（HQMS數據庫）,三級醫院的診療信息數據網絡直報。元月1日全國醫院病歷開始起用新首頁3637（一）住院重點疾?。褐笜耍嚎偫龜?周與1月內再住院例數、死亡例數平均住院日與平均住院費用。疾?。?/p>

1．急性心肌梗死ICD10:I21-I22，

2．充血性心力衰竭ICD10:I50

3．腦出血和腦梗死ICD10:I60-I63

4．創傷性顱腦損傷ICD10:S06。

5．消化道出血（無并發癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2。

37386．累及身體多個部位的損傷ICD10:T00-T077．細菌性肺炎（成人、無并發癥）ICD10:J10.0，J11.0，

J12-J18（不包括J17*）。8．慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。9．糖尿病伴短期與長期并發癥ICD10:E10-E1410．結節性甲狀腺腫ICD10:E04。11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，

K35.1。12．前列腺增生ICD10:N40。13．腎衰竭ICD10:N17-N19。14．敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15．高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。16．急性胰腺炎ICD10:K85。17．惡性腫瘤術后化療ICD10:z51.101。18．惡性腫瘤維持性化學治療ICD10:z51.201、z51.103。3839指標：手術總例數術后非預期再手術例數、死亡例數平均住院日與平均住院費用手術：

1．髖、膝關節置換術

2．椎板切除術或脊柱融合相關手術

3．胰腺切除手術

4．食管切除手術

5．腹腔鏡下膽囊切除術

6．冠狀動脈旁路移植術

（二）住院重點手術39407．經皮冠狀動脈介入治療（ＰＣI）8．顱、腦手術9．子宮切除術10．剖宮產11．陰道分娩12．乳腺手術13．肺切除術14．胃切除術15．直腸切除術16．腎與前列腺相關手術17．血管內修補術404118．惡性腫瘤手術是指主要診斷ICD10C00-C97，伴手術/操作ICD.9-CM-3“某器官全切除術”、或大部分（或部分）切除術者。18.1甲狀腺癌聯合根治術18.2喉癌聯合根治術18.3肺葉切除術

全肺切除術胸腔鏡肺癌切除術18.4食管部分切除、食管胃弓上吻合術食管部分切除、食管胃弓下吻合術18.5胃遠端切除術胃近端切除術全胃切除術根治性全胃切除術18.6肝葉切除術

半肝切除術肝段切除術肝腫物不規則切除術（部分切除術）

4142

18.7左半結腸切除術右半結腸切除術腸前切除術腹會陰直腸切除術

腹腔鏡結直腸癌根治術手術18.8惠普爾氏術（根治性胰十二指腸切除術）胰體尾切除術18.9乳腺癌改良根治術乳腺癌保留乳房18.10腎癌根治術

腎腫瘤保留腎單位手術18.11前列腺癌根治術18.12根治性膀胱切除術18.13雙側輸卵管-卵癌切除術18.14全子宮切除術18.15盆腔淋巴結清掃術4243（三）麻醉

1．麻醉總例數/季/年（1）全身麻醉例數/季/年。其中：體外循環例數（2）脊髓麻醉例數/季/年。（3）其他類麻醉例數/季/年。2．由麻醉醫師實施鎮痛治療例數/季/年（1）門診患者例數/季/年。（2）住院患者例數/季/年。其中：手術后鎮痛3．由麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數/季/年復蘇成功例數/季/年。4．麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數/季/年（1）進入麻醉復蘇室例數/季/年。（2）離室時Steward評分≥4分例數/季/年。43445．麻醉非預期的相關事件例數/年（1）麻醉中發生未預期的意識障礙例數/季/年。（2）麻醉中出現氧飽和度重度降低例數/季/年。（3）全身麻醉結束時使用催醒藥物例數/季/年。（4）麻醉中因誤咽誤吸引發呼吸道梗阻例數/季/年。（5）麻醉意外死亡例數/季/年。（6）其他非預期的相關事件例數/季/年。6．麻醉分級（ASA病情分級）管理例數/季/年（1）ASA-Ⅰ級例數/季/年,術后死亡例數/季/年。（2）ASA-Ⅱ級例數/季/年,術后死亡例數/季/年。（3）ASA-Ⅲ級例數/季/年,術后死亡例數/季/年。（4）ASA-Ⅳ級例數/季/年,術后死亡例數/季/年。（5）ASA-Ⅴ級例數/季/年,術后死亡例數/季/年。4445（四）手術并發癥與患者安全

1．住院患者壓瘡發生率及嚴重程度

2．醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度

3．擇期手術后并發癥發生率（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）

（1）手術并發癥（嚴重但可治療）導致的死亡

（2）手術后傷口裂開

（3）手術后肺栓塞或深靜脈血栓

（4）手術后出血或血腫

（5）手術后髖關節骨折

（6）手術后生理與代謝紊亂

（7）手術后呼吸衰竭

（8）手術后敗血癥

4546

4．產傷發生率

（1）產傷——新生兒

（2）產傷——器械輔助陰道分娩

（3）產傷——非器械輔助陰道分娩

5．因用藥錯誤導致患者死亡發生率

6．輸血/輸液反應發生率

7．手術過程中異物遺留發生率

8．醫源性氣胸發生率

9．醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率4647(五)重癥醫學（ICU）非預期的24/48小時重返重癥醫學科率（%）呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率（‰）呼吸機相關肺炎（VAP）發病率（‰）中心靜脈置管相關血流感染發生率（‰）留置導尿管相關泌尿系感染發病率（‰）重癥患者死亡率（%）：在危重程度評價的基礎上，區別不同危重程度計算7.重癥患者壓瘡發生率（%）：在危重程度評價的基礎上，區別不同危重程度計算8.人工氣道脫出例數4748（六）用藥監測

1.抗菌藥物處方數/每百張門診處方（%）

2.注射劑處方數/每百張門診處方（%）

3.藥費收入占醫療總收入比重（%）

4.抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）

5.常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例（%）4849（七）醫院感染控制（一）呼吸機相關肺炎發病率（‰）（二）留置導尿管相關泌尿系感染發病率（‰）（三）血管導管相關血流感染率（‰）（四）不同感染風險指數手術部位感染發病率（％）

4950手術后感染例數：按“手術風險評估類別”要求分列記錄：

（1）0級手術例數/季/年感染例數

（2）Ⅰ級手術例數/季/年感染例數

（3）Ⅱ級手術例數/季/年感染例數

（4）Ⅲ級手術例數/季/年感染例數

以上級手術均分為：

1）淺層組織手術。2）深部組織手術。

3）器官手術。4）腔隙內手術。

5051

工作6：診療信息分析

（與全國、全省、同城、同類醫院比較）（一）資源配置

1．實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2．全院員工總數、衛生技術人員數（醫師數、護理人員數、醫技人數）。

3．醫院醫用建筑面積。

（床均計算）5152（二）工作負荷

1．年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2．年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。3．年住院手術例數、年門診手術例數。

（床均計算）5253（三）治療質量

1．手術冰凍與石蠟診斷符合例數。2．惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。3．住院患者死亡與自動出院例數。4．住院手術例數、死亡例數。5．住院危重搶救例數、死亡例數。6．急診科危重搶救例數、死亡例數。7．新生兒患者住院死亡率。

5354（四）工作效率

1．出院患者平均住院日。2．平均每張床位工作日。3．床位使用率（%）。4．床位周轉次數。5455（五）患者負擔

1．每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2．每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

5556（六）資產運營

1．流動比率、速動比率。2．醫療收入/百元固定資產。3．業務支出/百元業務收入。4．資產負債率。5．固定資產總值。6．醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

5657工作7：預查科研、教學1.近5年承擔的各級各類科研項目、得科研經費、獲科研成果及省級以上獎勵數量。2.國內期刊、核心期刊、ＳＣI雜志發表論文數；按每百張床位、每百名醫師（或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員）統計分析3.近十年醫院有自主創新的技術得到推廣或研究成果轉化實踐應用的案例。4.承擔醫學院校教學的師資、設備、設施符合教育部對三級醫院的教學要求5.院內培訓強調：“三基”培訓和住院醫師規范培訓5758工作8：標準建設五科五室急診科、ICU、感染性疾病科、病理科、消毒供應中心，介入診療室、血液透析室、麻醉蘇醒室、新生兒室、感染疾病門診建設內容：人員、技術、設備、房屋、環境、科室管理舉例：新生兒室1.布局符合院感防控要求。2.至少配有：負壓吸引裝置、新生兒監護儀、吸氧裝置、氧濃度監護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管、吸氧濃度監護儀和新生兒無創呼吸機。3.醫師數與床位數之比不低于0．3∶1。醫療負責人由3年以上新生兒醫療經驗的兒科副高以上的醫師擔任。4護士數與床位數之比不低于0．6∶1。護理負責人由2年以上新生兒護理經驗的主管護師以上資格的護士擔任。5859舉例：病理科1.設置：標本檢查室、常規技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室、接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等2.配置：石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設備、自動脫水機、組織包埋機、通風櫥、染色設備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設備、空調和排風設備等。病理科醫師每人配備雙目光學顯微鏡1臺。病理取材室有直排式專業取材臺、大體照相設備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調等。免疫組化室有實驗臺、微波爐、高壓鍋、冰箱等。有標本存放室及標本存放柜。59603.至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學染色、術中快速冰凍切片、細胞學診斷。4.病理科醫師：每百張病床1-2人，技術人員和輔助人員與醫師1：1配備5.病理診斷報告由經過病理診斷專業培訓或進修一年以上，有病理學技術職務的執業醫師簽發；快速病理診斷由具有5年以上病理診斷經歷的中級以上病理醫師簽發。6.細胞病理診斷報告一般2個工作日內發出，病理診斷報告在5個工作日內發出率≥85%7.術中快速病理診斷準確率應≥90%。以快速診斷結果改變手術方式之前,應向患者充分說明快速診斷的局限性。8.標本采集、送達、固定、切片、制片、染色工作符合技術規定與程序。6061工作9：改善醫療服務環境

盡可能優化醫療服務環境，至少要保障醫療服務基本需要

1.清晰、易懂的醫院服務標識與路徑指引；

2.通暢無障礙的救護車通道；

3.輪椅、推車、擔架服務；

4.飲水、電話、宣傳等設施。

5.衛生、防滑的衛生間，6162

工作10：核查執業資質1.證照經過校驗。醫院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，已及時變更登記。2.醫院開展的診療項目符合證照核準的診療項目。3.醫院及科室命名規范4.醫院規模到達三級醫院設置標準。5.衛技人員與開放床位之比不低于1.15∶1。6.病房護士與開放床位之比不低于0.4∶1。7.在崗護士占衛生技術人員總數≥50%。8.全院工程技術人員占全院技術人員總數的比例不低于1％。6263三、創建迎評工作的組織方略（一）組建專門機構，周密計劃扎實開展創建活動從上至下動員，人人熟悉評審標準從下而上行動，個個承擔評審項目層層自查、自糾、自評。自認為合格才上報交叉檢查、部門檢查、醫院檢查。發現一個問題，解決一個問題醫院層面負責部門協調和財物支持6364（二）運用PDCA理論和方法，周而復始持續改進工作。在申報評審前至少要進行二輪全面系統的自我評價和持續改進對照衛生部、江西省衛生廳《三級綜合醫院評審標準實施細則》全面、逐項進行工作自評、自省，持續改進。（六章、67節、342