著手空腹

全面達標

曾龍驛

中山大學附屬第三醫院內分泌科

T2DM高血糖的構成

胰島素在肝臟的作用受損導致FPG升高2mg/kg/min正常胰島素作用正常血糖5mmol/L2.5mg/kg/min胰島素作用受損產生產生肝臟脂肪增加2型糖尿病胰島素缺乏又加重了高血糖

血糖10mmol/LDeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687.基礎胰島素：

降低T2DM患者的肝糖輸出和空腹血糖Yki-J?rvinenHetal.AmJ

Physiol.1989;256(6pt1):E732-E739.1002.04.0葡萄糖產生P<0.005umol/kg/minmmol/L50血漿葡萄糖P<0.001mg/dL2001000葡萄糖的消失P<0.05umol/kg/min4.02.00胰島素治療前胰島素治療后2.72.2175(9.7)96(5.3)2.52.2患者在晚9時給予中效或長效胰島素，胰島素起始劑量為12－16IU，調整劑量使空腹血糖<7mmol/L。然后輸注3H標記葡萄糖和輸注14C標記的乳酸，計算葡萄糖的產生和消失速度。著手空腹全面達標有效控制全天血糖（整體血糖）促進A1C達標

保護Β細胞降低心腦血管事件風險時間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)

2型糖尿病患者（未治療）正常進餐進餐進餐201510

5

0血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.FPG正常化是全天血糖控制的基礎

2型糖尿病患者（治療后）空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”6控制空腹血糖：

推動A1C治療達標<7%的核心LouisMonnier

，etc

Diabetescare2003;26(3):881~5黑色:空腹高血糖的貢獻率(%)白色:餐后高血糖的貢獻率(%)50%線黑色:空腹高血糖的貢獻率(%)白色:餐后高血糖的貢獻率(%)50%線8鎖定FPG≤5.6mmol/L(100mg/dl)

可以促進HbA1c達標

HbA1c(%)=([4.78±0.49]+[0.40±0.082])×FPG(mmol/L)H.Yki-J?rvinen,etal.Diabetologia.2006;49:442–451.8高FPG還會減少胰島β細胞數量ButlerPC,etal,DiabetesCare.2006Mar;29(3):717-830025020018016014012010080600246812β細胞面積（%）FBG（mg/dl）肥胖的非糖尿病者

IFG明確糖尿病者FBG>100mg/dl，胰島β細胞數量急劇減少10鎖定FPG≤5.6mmol/l(100mg/dl)

延緩細胞功能衰竭

PangCan,etal.ChineseMedicalJournal2008;121(21):2119-2123.患者數180min胰島素曲線下總面積11鎖定FPG≤5.6mmol/l(100mg/dl)

降低心腦血管事件發生危險

JoohonSung,etal.Circulation2009;119;812-819.FPG3.9-5.6mM與血管風險非線性相關FPG低于或高于上述范圍時,HR風險都要更高FPG控制在3.9－5.6mM血管風險最低FPG與血管疾病風險，針對102個前瞻性研究的薈萃分析TheEmergingRiskFactorsCollaboration著手空腹全面達標有效控制全天血糖（整體血糖）促進A1C達標

保護Β細胞降低心腦血管事件風險控制空腹血糖:使體內基礎胰島素恢復正常水平是關鍵小時進餐進餐進餐25010070基礎胰島素01020304050024681012141618202224血清胰島素(mU/L)進餐時胰島素血糖水平血漿葡萄糖(mg/dL)基礎胰島素：控制空腹與非進食狀態下的血糖有什么藥物能夠使體內基礎胰島素

達到正常水平？每小時均值皮下注射后的時間（小時）

觀察期終點葡萄糖利用率(mg/kg/min)AdaptedfromLantus(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.30012345602010來得時(n=20)NPH胰島素(n=20)來得時?模擬生理性基礎胰島素分泌1型糖尿病患者葡萄糖鉗夾技術測定葡萄糖的利用率反映胰島素的作用4-6hr峰值2-3hr達到穩定14－16hr24hr每日一次，平穩、無峰值，作用維持24小時來得時?一天一次著手空腹全面達標促進A1C達標有效控制全天血糖保護β細胞降低心腦血管事件風險低血糖事件減少無明顯體重增加節約治療費用使用來得時?，著手空腹來得時?組1N=1142NPH組1N=1162＋16％FBG變化(mg/dl)1.HershonKS,BlevinsTC,BlevinsTC,etal.EndocrPract.2004;10(1):10-17P＝0.0233

來得時?:有效實現空腹血糖達標FBG變化(mg/dl)預混胰島素組2N=63＋43%T=24周來得時?+OAD組(N=67)P＝0.002

2.JankaHU,PleweG,BuschK.JAmGeriatrSoc.2007;55(2):182-188.與NPH薈萃分析與預混比較(>65y)來得時?聯合治療有效控制全天血糖

且優于預混胰島素（LAPTOPStudy）一項24周、多中心、開放、平行組研究，364例口服降糖藥治療血糖控制不佳的胰島素初治的患者隨機接受每天一次甘精胰島素聯合OAD治療或每天兩次預混胰島素治療。調整用藥劑量，直至FPG/A1C達標。JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9來得時?有效控制全天血糖來得時?對初診T2DM患者整體血糖的影響N＝22，治療14天曾龍驛、鄧洪容等，2008來得時?有效控制全天血糖來得時?+OAD：一天一針，實現血糖持久控制2.5年來得時?:簡單方案,有效持久降低血糖SchreiberS,HaakTDiabetes,ObestityandMetab.2007;9:31-38SchreiberS,HaakTDiabetesTechnology&Therapeutics2008;10:121-7基線n=12,216;3個月為11,296;9個月為6,031;32個月為1,915來得時?促進A1C達標來得時?每日一次，強效控制A1C

60%的患者A1C達標1.RiddleM,etal.DiabetesCare2003;26:3080?6.2.Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia2006;49:442?51.3.BretzelRG,etal.Diabetes2006;55(suppl).Abstract326-OR.4.JankaH,etal.DiabetesCare2005;28:254?9.5.RosenstockJ,etal.DiabetesCare2006;29:554?9.6.Yki-JarvinenH,etal.DiabetesCare2007;30:1364-1369

7.StandlE.etal.HormMetabRes2006;38:172-1778.GersteinH,etal.DiabeticMedicine2006;23:736–742HbA1c(%)APOLLO3LAPTOP4Triple

Therapy5LANMET21098765Treat-To-Target1

INITIATE67.147.156.967.146.808.718.858.809.58.808.616.96BaselineEndpoint400977.188.828.66.96INSIGHT8

每天一次,有效達標，且安全性良好來得時?促進A1C達標P=0.000P<0.001來得時?對初診T2DM患者細胞功能的影響N＝22，甘精胰島素治療14天曾龍驛、鄧洪容等，2008來得時?保護Β細胞甘精胰島素聯合二甲雙胍治療，較NPH聯合二甲雙胍更能顯著降低午餐和晚餐后IP的釋放，減少β細胞的負荷，24小時持久保護β細胞功能。晚餐后午餐后NPH組甘精胰島素組1.DiabetesObesityandMetabolism.2010;

12:437-441.2.PfutznerA,PfutznerAH,LarbigM,ForstT.DiabetesTechnolTher2004;6:405-412.3.PfutznerA,KannPH,PfutznerAHetal.ClinLab2004;50:567-573.4.HaffnerSM,BowsherRR,MykkanenLetal.Diabetes1994;43:1490-1493.研究設計：28例二甲雙胍＋磺脲類治療的2型糖尿病患者，隨機分為2組，分別在睡前注射甘精胰島素和NPH，兩組均同時加服1000mg二甲雙胍，每日2次。3個月的胰島素治療后，進行訪視,在一天三次標準飲食的情況下，測量餐前餐后血糖，總胰島素，完整的胰島素原（IP）的水平。FORST研究：來得時?持久保護β細胞功能來得時?保護Β細胞研究目的：比較2型糖尿病患者接受不同胰島素治療后，心衰、卒中及急性心梗的發生率。研究設計：回顧性隊列研究來自于pharmetrics綜合索賠數據庫子集且于2001年5月-2007年7月接受至少一種胰島素進行治療的65,619例2型糖尿病患者校正年齡、性別、高血壓病史、血脂異常病史及給藥時間、糖尿病病程等變量后，采用Poisson回歸評估與其他中長效胰島素治療相比各組心衰、卒中和急性心梗的發生率比。計算事件的發生率*及其95%可信區間。甘精胰島素組(n=11,534)

其他中長效胰島素組

甘精胰島素除外

(n=6,566)甘精胰島素與其他胰島素聯合組(n=16,540)

甘精胰島素加一種或多種其他胰島素（長效、中效、短效、速效以及預混胰島素）其他胰島素組(n=30,979)任何一種單獨胰島素，包括速/短效胰島素或預混胰島素，或其他任2種或多種胰島素（甘精胰島素除外）的混合序列PharmacoepidemiologyandDrugSafety,2009;18:497-503.*定義為新發病例數/隨訪總人數；表示為/10000人-年研究設計與使用其他中長效胰島素相比

使用甘精胰島素的患者急性心梗發生率趨于降低，心衰和卒中的發生率無差異來得時?降低心血管事件風險與使用其他中長效胰島素相比

使用甘精胰島素的患者急性心梗發生率趨于降低，心衰和卒中的發生率無差異PharmacoepidemiologyandDrugSafety,2009;18:497-503.來得時?降低心血管事件風險0.51024681012使用來得時?，更少低血糖低血糖事件（件/人·年）預混胰島素來得時＋OAD所有證實性低血糖癥狀性低血糖夜間低血糖p<0.0001p=0.0009p=0.0449低血糖定義：血糖<60mg/dL(3.3mmol/L)1,042,629.875.734.07JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9LAPTOPStudy來得時?更少低血糖事件所有癥狀性低血糖患者證實癥狀性低血糖所有癥狀性夜間低血糖證實癥狀性夜間低血糖PG4mmol(72mg/dL)PG3.1mmol(56mg/dL)PG4mmol(72mg/dL)PG3.1mmol(56mg/dL)-11-14-19-26-29-29P=0.0006P=0.0004P=0.0002P<0.0001P<0.0001P<0.0001-40-30-20-100用來得時?后低血糖的風險下降%P=0.0006P=0.0004P=0.0002使用來得時?，低血糖風險明顯下降Rosenstocketal.

DiabetesCare2005;28(4):950-955薈萃分析來得時?更少低血糖事件使用來得時?

，劑量和體重增加少于預混JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9LAPTOP研究9.928.220.664.5010203040506070起始劑量平均胰島素劑量（24周）每日胰島素劑量，IU來得時+口服降糖藥預混胰島素9.920.6預混胰島素來得時+口服藥體重增加(kg)1.42.12.52.01.51.00.50p=NSP<0.008來得時?無明顯體重增加甘精胰島素的糖尿病醫療費用顯著低于地特胰島素（LIVE-COM研究）非干預、橫斷面、回顧性研究，1731例T2DM患者中比較甘精胰島素和地特胰島素兩種基礎胰島素治療方案對醫療資源的利用度以及費用直接由糖尿病引起的費用(歐元/患者)p<0.01甘精胰島素每例患者節約€128(95%CI:€90;€167;p<0.01)R.A.Bierwirth,PresentationNumber:889EASD2009

2414來得時?節約治療費用對于1型和2型的糖尿病住院患者，使用甘精胰島素控制血糖達標較NPH更為經濟來得時