甲型H1N1流感肺炎住院患者的臨床癥狀探究,傳染病學論文摘要：目的:討論甲型H1N1流感肺炎的臨床特征、影像學特點以及療效。方式方法:回首性分析我院2021年11月2021年3月7例甲型H1N1流感肺炎住院患者基礎疾病、臨床異常感覺和狀態、影像學表現、實驗室檢查指標、治療及轉歸等臨床資料。結果:7例甲型H1N1流感肺炎,男4例,女3例,均有基礎疾病及以發熱為表現的臨床異常感覺和狀態,治療上7例使用奧司他韋聯合金花清感顆粒治療。胸部CT顯示6例患者發現雙肺多發磨玻璃樣陰影,1例患者右肺中葉實變影伴雙肺磨玻璃影,1例患者發現單側少量胸腔積液。結論:奧司他韋聯合金花清感顆粒治療甲型H1N1流感肺炎有效,在甲型H1N1流行季節,對疑似患者,早期口服奧司他韋聯合金花清感顆粒能夠減輕臨床異常感覺和狀態,縮短病程,避免出現嚴重并發癥。本文關鍵詞語：甲型H1N1流感肺炎;胸部CT;奧司他韋;流感病毒(Influenzavirus)屬于正粘病毒科,分為甲、乙、丙3種類型,華而不實甲型流感病毒(InfluenzaAvirus)的宿主最為廣泛,可引起具有傳染性的人禽畜共患性疾病,抗原變異率最高,多在每年冬春季高發,可引起世界性大流行,當前已經知道HA18種,NA11種[1]。華而不實甲型H1N1流感的臨床表現多樣,從上呼吸道感染,自限性的流感樣異常感覺和狀態,到病毒性肺炎,甚至呼吸衰竭、ARDS感染等。一旦發病,病死率較高,加強甲型H1N1流感的防控及治療,尤為重要,能夠有效減少甲型H1N1流感發病率及并發癥的發生,減輕患者經濟負擔,節約醫療資源[2]。本文對7例甲型H1N1流感肺炎住院患者的基礎疾病、臨床異常感覺和狀態、影像學表現等進行分析,旨在提高對該病的臨床防治水平。1、資料與方式方法1.1、一般資料本文為回首性分析,選擇2021年11月2021年3月我院收治的甲型H1N1流感肺炎住院患者7例為觀察對象,均符合(流行性感冒診療方案(2021年版修訂版)〕[3]中的H1N1流感診斷標準。華而不實,男4例,女3例;年齡60～83歲,平均年齡74.14歲;1例患者BMI為30.22;7例患者均有基礎疾病,華而不實慢性阻塞性肺疾病2例,2型糖尿病2例,高血壓病5例,矽肺1例,非霍奇金淋巴瘤1例。7例均未接種流感疫苗,2例有集市可疑禽類接觸史,1例發熱患者接觸史。7例均因異常感覺和狀態就診,均有發熱,輕度發熱4例,中度發熱3例;6例咳嗽,華而不實干咳1例,無咯血病歷;5例喘憋,多于活動后加重;4例惡心,華而不實3例有嘔吐,嘔吐物為胃內容物;2例頭暈,無視物旋轉。3例肺部可及哮鳴音,4例肺部可及濕啰音。1.2、方式方法通過查閱病歷資料,回首性分析甲型H1N1流感肺炎住院患者基礎疾病、臨床異常感覺和狀態、實驗室檢查指標、影像學表現、治療及轉歸等臨床資料。1.2.1、實驗室檢查:7例患者咽拭子病毒抗原檢測(膠體金法)均為陰性,后經病毒培養檢測均為甲型H1N1流感病毒感染。初始治療前,6例患者白細胞在正常范圍,1例患者白細胞為3.44109/L,6例患者CRP在正常范圍,1例患者CRP為49mg/L。7例患者血小板均在正常范圍。7例患者入院血氣分析均提示I型呼吸衰竭,血氧分壓在35～53mmHg(1mmHg=0.133kPa)。1例血培養為鮑曼不動桿菌感染。1例氣管插管患者,經嚴格無菌操作,深部吸痰培養為熱帶假絲酵母菌。1.2.2、影像學表現:7例患者均為雙肺多葉受累;胸部CT示6例患者發現雙肺多發磨玻璃樣陰影,均為靠近胸膜病變;1例患者右肺中葉實變影伴雙肺磨玻璃影,可見支氣管充氣征及小葉間隔增厚。伴隨影像表現:1例發現右側少量胸腔積液,1例發現縱隔腫大淋逢迎。1.2.3、治療與轉歸:7例患者均使用磷酸奧司他韋膠囊[達菲;瑞士RochePharma(Schweiz)Ltd;規格為75mg/片]聯合金花清感顆粒(北京市鼓樓中醫醫院制劑,成分為金銀花、石膏、蜜麻黃、炒苦杏仁、黃芩、連翹、浙貝母、知母、牛蒡子、青蒿、薄荷、甘草,規格5g6袋)治療。48h內服藥者6例,治療2～8d體溫恢復正常。經治療后均好轉出院。1例患者在入院后第6日給予磷酸奧司他韋膠囊75mg/次,口服,2次/d,第9日調為150mg/次,口服,2次/d,療程為10d,感染無好轉,出現多臟器功能衰竭、彌漫性血管內凝血,共住院20d臨床死亡。3例患者應用無創呼吸機輔助呼吸治療,1例患者氣管插管接呼吸機輔助通氣治療。7例患者均應用抗生素治療,華而不實1例患者應用注射液伏立康唑(威凡,英國PrizerLimited,200mg/瓶)抗真菌治療。2、討論甲型H1N1流感病毒是一種新型呼吸道感染性病毒,2018年3月底,未知類型流感疫情最先在墨西哥和美國爆發,并迅速在全世界范圍蔓延,經實驗室檢測,世界衛生組織最終將其命名為甲型H1N1流感病毒[4]。該病毒包含有人流感、豬流感、禽流感三種基因片段。從嬰幼兒到老年人均可感染甲型H1N1流感。潛伏期通常為1.5～3d,少數病例,潛伏期可能會長于7d,一般感染者在臨床異常感覺和狀態出現前24～48h即可排出病毒,排毒量在感染后0.5～1d顯著增加,在發病后24h內達高峰。成人一般持續排毒3～8d(平均5d),成人患者可在發病后持續1周或更長的時間排毒,排毒量也更大。本文中7例患者年齡均60歲,平均年齡74.14歲;7例患者均有慢性病基礎疾病,主要為呼吸系統和心血管系統疾病,華而不實1例為非霍奇金淋巴瘤患者,這與既往研究發現慢性病患者、免疫缺陷病人群、老年人為流感高危人群相一致。當前我們國家的流感疫苗的接種率不高,2%,本文中7例患者均未接種流感疫苗。當前指南[3]推薦60歲及以上老年人、具有慢性基礎疾病的患者、存在免疫缺陷疾病等高危人群,流感季節優先接種流感疫苗,接種流感疫苗還是當前預防流感的最有效的手段。甲型H1N1流感病毒具有起病急、傳染性強、進展快等特點,主要通過呼吸道分泌物的飛沫傳播,可以通過口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播,流感患者和隱形感染者是主要傳染源[5]。本文中2例有集市可疑禽類接觸史,1例發熱病人接觸史,對于未接種流感疫苗的高危人群,流感季節懷疑有流感病毒接觸,首先可考慮予以抗流感藥物給予預防性治療,當前研究發現,奧司他韋能有效預防流感病毒個體間傳播。甲型H1N1流感早期異常感覺和狀態表現為發熱、咳嗽、流涕、頭痛、肌肉酸痛、惡心、嘔吐等[6],部分患者合并肺炎,甚至出現呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭和死亡等[7]。本文中7例患者均有發熱異常感覺和狀態,發熱程度為輕度到中度,6例患者出現咳嗽,5例患者伴有喘憋,部分患者有惡心、嘔吐等胃腸道異常感覺和狀態,與既往文獻報道一致。7例患者均存在I型呼吸衰竭,有報道顯示PaO2是甲型流感危重癥患者重要的預測因子,頑固性低氧血癥是甲型流感危重癥患者死亡的主要原因[8]。指南[3]中亦指出出現下面情況之一者均為危重癥:(1)呼吸衰竭;(2)急性壞死性腦部;(3)膿毒性休克;(4)多臟器功能不全;(5)出現其他需進行臨床治療的嚴重臨床情況。本文中病例均為危重甲型H1N1流感病例,危重癥患者病情進展迅速,病初即應對患者加強管理,積極治療原發病,防治并發癥,并進行有效的器官功能支持,包括吸氧、機械通氣、循環支持等治療。甲型H1N1流感危重癥患者肺部影像學多數都表現為雙肺多發磨玻璃斑片影伴或不伴實變影,多分布在支氣管血管周圍及胸膜下,少數出現胸腔積液[9]。肺部病變主要有三種類型:彌漫性肺泡損傷、壞死性細支氣管炎和廣泛的肺泡出血。本文中7例患者均為雙肺多發磨玻璃樣陰影,均為靠近胸膜病變,華而不實1例患者伴有實變影。此影像學表現具有一定特征性,在臨床診斷中具有一定價值。本文中7例患者診治初期咽拭子病毒抗原檢測(膠體金法)均為陰性,后均經病毒培養檢測證實為甲型H1N1流感病毒感染。膠體金法,檢測快速,15～30min可出具結果,靈敏度一般在40%～75%,在病毒載量較低時無法檢測到目的病毒,陽性結果具有診斷意義,檢測陰性不能作為排除流感感染的診斷標準。病毒培養是流感病毒鑒定的金標準,但檢測時間長,一般需要3～5d,無法給予臨床及時幫助。臨床上懷疑甲型H1N1流感患者,初期膠體金法病毒檢測為陰性,仍需進一步留取標本明確診斷。當前,甲型H1N1流感患者藥物治療方式方法:(1)烷胺類藥物,包括金剛烷胺和金剛乙胺,均已耐藥,臨床不推薦使用該類藥物;(2)神經氨酸酶抑制劑(NAI),包括奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋、拉尼那米韋等,臨床較常用;(3)多聚酶藥物,包括法匹拉韋、巴洛沙韋等,此類藥物治療存在耐藥性,與NAI聯合應用的治療效果正在研究中;(4)中藥治療,多與前3類藥物聯合應用。當前口服奧司他韋是治療甲型H1N1流感的首選抗病毒藥物。本文中7例均為危重甲型H1N1流感病例,6例發病48h內服用奧司他韋聯合金花清感顆粒治療,經治療后均好轉出院。金花清感顆粒組方來源于麻杏石甘湯與銀翹散合方加減,具有疏風宣肺、清熱解毒、辛涼透表的成效[10],在中醫辨證為風熱犯肺證的甲型H1N1流感患者治療中,可發揮中藥多機制、多靶點抗病毒作用,效果顯著。通過本文介紹,在流感季節,即使膠體金病毒檢測陰性,有流感高危因素的患者,應盡早給予抗流感病毒治療,不必等待進一步的病毒檢測結果。做到早發現,早報告,早診斷,早治療,中西醫治療并重,提高流感治愈率、降低病死率。以下為參考文獻[1]馬世良,劉珺伊,施澤綸,等.甲型H1N1流感的診治和預防[J].新發傳染病電子雜志,2021,3(3):137-139.[2]陳維迪,陸亞君,毛利君,等.發熱呼吸道異常感覺和狀態監測在甲型H1N1流感爆發早期預警的效果[J].中華醫院感染學雜志,2021,27(6):1221-1224.[3]中國國家健康委員會.流行性感冒診療方案(2021年版修訂版)[J].中華臨床感染病雜志,2022,12(1):1-5.[4]王岷,姜琪娜,王瑁,等.甲型H1N1流感病毒性肺炎并發I型呼吸衰竭伴2型糖尿病3例診治分析[J].山東醫藥,2021,57(34):68-70.[5]楊揆,鄭龍,王明明,等.八例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的臨床特征分析[J].實用心肺血管病雜志,2021,26(9):82-85.[6]杜娟,范學杰,陳紅梅,等.甲流H1N1流感病毒性肺炎臨床特征及CT影像學表現分析[J].中華肺部疾病雜志:電子版,2022,12(3):296-300.[7]錢永兵,謝暉,田銳,等.早期免疫功能麻木在重癥甲型H1N1流感中的臨床意義[J].中華危重病急救醫學,2021,