急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療本溪市金山醫院循環神經二科病例簡介許某,男,67歲主訴:胸悶、胸痛1小時現病史：患者1小時前在休息時突然出現胸悶、胸痛癥狀，伴大汗及周身無力，伴有惡心，無嘔吐，胸痛表現為心前區疼痛，無向背部、肩部等放射痛，家中含服硝酸甘油片后持續30分鐘仍未見明顯緩解，立即撥打120送往醫院治療，病來無寒戰、發熱，無咳嗽、咳痰，無流鼻涕及打噴嚏，飲食尚可，睡眠欠佳，小便正常，便秘。既往史：患有冠心病10年，2005年8月28日于本溪市中心醫院就診并診斷為“急性心肌梗死”，給予溶栓治療,2011年再次患“急性非ST段抬高型心肌梗死”出院后未規律服用相關藥物，近1個月服用銀杏葉片及丹參滴丸，無傳染病史，對青霉素過敏。個人史：吸煙50年，平均每日吸煙7-8支，未戒煙，偶爾飲酒。父母已故，家中可見糖尿病病史。查體：T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：99/56mmHg，神志清，言語流利，雙肺未聞及呼吸音異常，未聞及干濕羅音，律齊，心音有力，未聞及心臟雜音，神經查體正常。與患者及患者家屬溝通后決定行溶栓治療.溶栓第一支藥物剛使用過后,患者突然出現抽搐情況,心電監護提示心率:38次/分,呼吸:24次/分,心電圖為竇性停搏.同時患者伴有惡心及嘔吐情況,立即給予阿托品注射液1毫克靜脈注射,經過積極搶救1小時后患者病情暫平穩,心電監護示:心率:106次/分,血壓:99/71mmHg,呼吸:20次/分.與患者家屬溝通后患者及患者家屬拒絕使用第二次的溶栓藥物,要求常規治療,(告知患者及患者家屬利弊情況后)給予常規治療.檢查結果心臟彩超(出院前):節段性室壁活動異常,動脈硬化表現并主動脈瓣退行性病變,主動脈瓣返流(輕-中度),二尖瓣、三尖瓣返流（輕度），左室舒張功能減低，左房、左室內徑增大，EF：0.54.化驗結果BNP:33Pg/ml.TNT(入院時):小于0.01ng/ml.TNT(入院后6小時):0.39ng/ml.便常規及尿常規正常.甲功:TSH:0.397.(降低)血糖:6.83mmol/l,血鉀:4.1mmol/l.血脂正常.時間CKU/LCK-MBU/L備注入院時(當天)54(38-174)8(7-25)入院后6小時62868距胸痛12小時1165137漏查14小時距胸痛16小時1904219入院第3天163392入院第4天73338入院第5天54325恢復正常入院第8天14711血糖及血鉀正常時間白細胞10^9/l血小板10^9/l血紅蛋白g/l入院時(當天)11.3150135入院第3天9.3119119入院第8天5.8122133住院期間病人發熱38℃左右,持續1周一般在下午發熱.入院第5天患者出現流鼻血的情況(既往有關)將阿司匹林腸溶片及低分子肝素鈣停用,保留氯吡格雷片,入院第8天后患者再無流鼻血情況,恢復抗凝藥物.急性心肌梗死溶栓治療內容適應癥:1.兩個或兩個以上相關導聯ST段抬高(胸導聯大于等于0.2mv,肢導聯大于等于0.1mv)或病室提示AMI伴作\左束支傳導阻滯,起病時間小于12小時,年齡小于75歲,2.ST段顯著抬高的MI患者年齡大于75歲,經慎重權衡利弊后仍科考慮,3.STEMI,發病時間已達12-24小時,但如仍有進行性缺血性胸痛,廣泛ST段抬高者也可考慮.禁忌癥:1既往發生過出血性腦卒中,6個月內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件,2.中樞神經系統受損，顱內腫瘤或畸形，3.近期（2-4周）有活動行內臟出血，4.未排除主動脈夾層，5.入院時嚴重且未控制的高血壓（大于180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史，6.目前正在使用治療劑量或抗凝藥或已知出血傾向，7.近期（2-4周）創生史，包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇或較長時間（大于10分鐘）的心肺復蘇8.近期（小于3周）外科大手術，9.近期（小于2周）曾有在不能壓迫部位的大血管穿刺。0.9%氯化鈉20毫升+RT-酶(重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物18毫克)第一次3分鐘注入.30分鐘后(鹽水維持靜脈通路)0.9%氯化鈉20毫升+RT-酶(重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物18毫克)第二次3分鐘注入.心電圖復查情況:溶栓前-第二次溶栓后30分—1小時—2小時—3小時.心肌酶復查情況:距離胸痛12小時—14小時—16小時.在此期間其他相關藥物可正常使用.溶栓再通的判斷標準：1.心電圖抬高的ST段于2小時內回降大于50%，2.胸痛2小時內基本消失，3.2小時內出血再灌注