上海“11.15”特大火災事故案例一三二事故原因分析事故經過簡介四責任認定及處理事件背后五事故警示一事故經過簡介

2010年11月15日13時，上海膠州路728號教師公寓正在進行節能改造工程，在北側外立面進行電焊作業。14時14分，金屬熔融物濺落在大樓電梯前室北窗9樓平臺，引燃堆積在外墻的聚氨酯保溫材料碎屑。火勢隨后迅猛蔓延，因煙囪效應引發大面積立體火災，最終造成58人死亡、71人受傷的嚴重后果，建筑物過火面積12000平方米，直接經濟損失1.58億元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，俞正聲、韓正等上海市委、市政府領導第一時間全力組織滅火救援，迅速成立事故善后處置領導小組，統一指揮協調傷員救治、遇難者家屬安撫、受災群眾安置及人員撫恤、財產賠付等善后工作。11月17日成立了國務院上海市靜安區膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災事故調查組。事故調查組經過調查取證，查清了事故原因、性質和責任，提出對有關責任人的處理建議。二事故原因分析

事故調查組查明，該起特別重大火災事故是一起因企業違規造成的責任事故。事故的直接原因：在膠州路728號公寓大樓節能綜合改造項目施工過程中，施工人員違規在10層電梯前室北窗外進行電焊作業，電焊濺落的金屬熔融物引燃下方9層位置腳手架防護平臺上堆積的聚氨酯保溫材料碎塊、碎屑引發火災。二事故原因分析事故的間接原因：一是建設單位、投標企業、招標代理機構相互串通、虛假招標和轉包、違法分包。二是工程項目施工組織管理混亂。三是設計企業、監理機構工作失職。四是市、區兩級建設主管部門對工程項目監督管理缺失。五是靜安區公安消防機構對工程項目監督檢查不到位。六是靜安區政府對工程項目組織實施工作領導不力。三責任認定及處理

根據國務院批復的意見，依照有關規定，對54名事故責任人作出嚴肅處理，其中26名責任人被移送司法機關依法追究刑事責任，28名責任人受到黨紀、政紀處分。28名受到黨紀、政紀處分的責任人中，包括企業人員7名，國家工作人員21名，其中省(部)級干部1人，廳(局)級干部6人，縣(處)級干部6人，處以下干部8人。

此事故涉及到濫用職權罪、受賄罪、行賄罪、重大責任事故罪，處罰最重的是靜安區建交委主任高偉忠，被判處了16年，罪名為濫用職權罪和受賄罪；另外一個是上海佳藝法人代表黃佩信判處16年，罪名為重大事故責任罪和受賄罪。最輕的是兩名沒有資質的電焊工，吳國略，判了1年，緩期兩年；王永亮，被免予刑事處罰。四事件背后（一）改造工程遭層層違規轉包分包2010年6月初，時任靜安區建委主任高偉忠，接受上海佳藝建筑裝飾工程公司原法人、總經理黃佩信的請求，違規決定靜安區建設總公司承包靜安膠州路教師公寓節能改造工程，并將該工程整體轉包給不具備相應資質的佳藝公司，由時任靜安建交委副主任姚亞明等人以違規招投標等方式具體落實。四事件背后佳藝公司總經理黃佩信與副經理馬義鎊又決定，將工程拆分后再層層分包，其中腳手架搭設項目由沒有資質的被告人支上邦、沈建豐非法租用上海迪姆物業管理公司的資質承接。腳手架項目中的電焊作業又被交給不具備資質的沈建新承包，沈建新再委托馬東啟幫助招用無有效特種作業操作證的吳國略和王永亮等人從事電焊作業。(二)電焊工違規操作起火后逃離

庭審中，公訴機關指控吳國略從業資格證在事發時已經過期，且有證人指證其經常在工地現場不適用接火盆、滅火器，吳自己也稱不知聚氨酯保溫材料會燃燒。電焊輔助工王永亮則從未接受過正規的電焊操作安全培訓，對火災隱患知之甚少。“焊割作業十不燒”規定，無證人員不準焊割，不了解焊接地點周圍情況不準焊割，在可燃材料附近，無安全防護措施、無人監護不準焊割。公訴機關因此指控，電焊工吳國略、輔助工王永亮因違規操作釀成了特大火災，應以重大責任事故罪追究刑事責任。四事件背后(三)事故暴露五大問題

1電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火后逃離現場。

2裝修工程違法違規招標，層層多次分包，導致安全責任不落實。

3施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為。

4事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延。

5安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產后復工的項目安全管理不到位。四事件背后五事故警示錄

《中華人民建筑法》規定：

第十四條從事建筑活動的專業技術人員，應當依法取得相應的執業資格證書，并在執業資格證書許可的范圍內從事建筑活動。

而此工程的電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火后逃離現場。嚴重違反本條規定。

五事故警示錄

《中華人民建筑法》規定：

第三十二條建筑工程監理應當依照法律、行政法規及有關的技術標準、設計文件和建筑工程承包合同，對承包單位在施工質量、建設工期和建設資金使用等方面，代表建設單位實施監督。

因此工程監理人員在本次事故當中也應負一定的責任。五事故警示錄

《建筑工程安全生產管理條例》

第二十一條施工單位主要負責人依法對本單位的安全生產工作全面負責。施工單位應當建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，保證本單位安全生產條件所需資金的投入，對所承擔的建設工程進行定期和專項安全檢查，并做好安全檢查記錄。

五事故警示錄

《建筑工程安全生產管理條例》

施工單位的項目負責人應當由取得相應執業資格的人員擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產費用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故。

本次事故中上海佳藝沒有落實安全生產責任、安全生產制度和操作規程，導致焊工違規操作。五事故警示錄

《建筑工程安全生產管理條例》

第三十一條施工單位應當在施工現場建立消防安全責任制度，確定消防安全責任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項消防安全管理制度和操作規程，設置消防通道、消防水源，配備消防設施和滅火器材，并在施工現場入口處設置明顯標志。五事故警示錄

《建筑工程安全生產管理條例》

而現場的防火措施并不完善，事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，最新的安全網標準是GB5725-2009，明確規定密目式安全立網必須具備阻燃性能。安全平網和安全立網阻燃型的產品在標識中要求明確標出“阻燃”并且要“永久地標識”在網上。施工方在這方面也觸及了相關的條款，應受到相應的處罰。

第六十二條違反本條例的規定，施工單位有下列行為之一的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停業整頓，造成重大安全事故，構成犯罪的，對直接責任人員，依照刑法有關規定追究刑事責任：

（二）施工單位主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員、作業人員或者特種作業人員，未經安全教育培訓或者經考核不合格即從事相關工作的；

本事故中施工方違反的是本條