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胸痹病(冠心病)的中醫中藥治療河南中醫藥研究院附屬醫院陳陽春2013年7月胸痹病臨證處方4

胸痹病中醫藥治療概況3胸痹病的中醫分型21胸痹病概述胸痹病(冠心病)的中醫藥治療

中醫所指的胸痹病是指胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得臥,為主的一種疾病。輕者僅感胸悶如窒,呼吸欠暢,重者則有胸痛,嚴重者胸痛徹背,背痛徹心。《內經》中指出“邪在心,則病心痛。”《素問繆刺論》又有“卒心痛”“厥心痛”之稱。《靈樞》中把心痛嚴重并迅速造成死亡者,稱為“真心痛”,并指出“真心痛,手足青至節,心痛甚,旦發夕死,夕發旦死。”說明祖國醫學對胸痹病早已有明確認識。從現代醫學診斷學來看,中醫所指的胸痹病,除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗塞外,同時還包括心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺氣腫、心包和胸腔積液等疾病出現的胸悶、胸痛、氣短等在內,統稱為胸痹。今天我們介紹的僅限于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的中醫藥治療。一、概述一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床分類1、隱匿性:或稱無癥狀冠心病。2、心絞痛:有發作性胸骨后疼痛,為一時性心肌供血不足所致。3、心肌梗塞:冠狀動脈阻塞,心肌急性缺血壞死所致,癥狀嚴重。4、缺血性心臟病:長期心肌缺血導致的心肌逐漸纖維化,多表現為心臟增大,心力衰竭,心律失常等。5、猝死:多為心肌局部發生電生理紊亂或起搏,傳導功能障礙引起嚴重心律失常所致,突發心臟驟停而死亡。近年來提出了急性冠狀動脈綜合癥,是由于冠狀動脈急性變化,血流突然減少,引起不穩定型心絞痛,急性心肌梗塞或猝死。二、臨床癥狀分類1、勞力性心絞痛:由運動或其他增加心肌耗氧量的情況下所誘發的心絞痛。2、自發性心絞痛:心絞痛發作與心肌需氧量無明顯關系,與勞累性相比,疼痛持續時間一般較長,程度較重,硝酸甘油含化不能緩解。3、混合性心絞痛:勞累性、自發性混合出現,冠狀動脈病變使冠狀動脈貯備固定性減少,又發生短暫的再減損所致。(一)勞力性心絞痛:分三類1、穩定性勞力性心絞痛:亦稱為普通型心絞痛,是指心肌缺血、缺氧引起的典型心絞痛發作。1—3個月內固定不變,每日和每周疼痛發作次數大致相同,誘發疼痛的勞累和情緒激動程度相同,發作的性質和部位無改變(3—5分鐘)。2、初發型勞力性心絞痛:曾有過穩定性心絞痛、可發展為惡性心絞痛,甚至心肌梗死。3、惡化型勞力性心絞痛:亦稱為進型性心絞痛。疼痛的頻率、程度、誘發因素經常變動,輕體力活動或情緒惡化均可引起發作,次數增加,疼痛程度加劇。本型預后較差,可發展為急性透壁性心梗,或較小的心肌梗塞或散在性心內膜下心肌梗塞。(二)自發性心絞痛:分四類1、臥位性心絞痛:亦稱休息時心絞痛。2、變異性心絞痛:與臥位時相似,發作多在夜間,發作時心電圖ST段壓低。3、中間綜合征:亦稱冠狀動脈功能不全,心絞痛發作時間較長,30—60分以上,常為心梗前奏。4、梗塞后心絞痛:心梗后心肌尚未完全壞死,未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態下發生疼痛,隨時可再發梗塞。(三)混合性心絞痛勞累性、自發性混合出現,冠狀動脈病變使冠狀動脈貯備固定性減少,又發生短暫的再減損所致。胸痹病的中醫分型七證型1、心血瘀阻證:胸痛如刺如絞,痛有定處,心痛徹背,可因暴怒、勞累加重,舌質紫暗,有瘀斑,苔薄白或微黃,脈弦澀。因血行瘀滯,胸陽痹阻,心脈不通所致。治則:活血化瘀,通脈止痛。代表方:血府逐瘀湯。2、氣滯心胸證:心胸滿悶,隱痛陣發,痛有定處,情志不遂時可誘發或加重,苔薄或薄膩,脈細弦。因肝失疏泄,氣機郁滯,心脈不和。治則:疏肝理氣,活血通絡。代表方:柴胡疏肝散。3、痰濁閉阻證:胸悶重而痛微,痰多氣短,肢體沉重,體形肥胖。陰雨天可發作或加重,同時伴有倦怠乏力,納呆便溏,咯吐痰涎,舌體胖大、邊有齒痕,苔白滑或濁膩,脈滑。因痰濁盤踞,胸陽失展,氣機痹阻,脈絡阻滯。治則:通陽泄濁,豁痰宣痹。代表方:瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。4、寒凝心脈證:猝然心痛如絞,心痛徹背,喘不得臥,伴形寒,甚則手足不溫,冷汗自出,胸悶氣短,心悸、面色蒼白,苔白,脈沉細或沉緊。因素體陽虛,陰寒凝滯,氣血痹阻,心陽不振。治則:辛溫散寒,宣通心陽。代表方:枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯。5、氣陰兩虛證:心胸隱痛,時作時休,心悸氣短,動則益甚,伴倦怠乏力,聲息低微,面色晄白,易汗出,舌質紅,舌體胖有齒痕,苔薄白,脈虛細或結代。此為心氣不足,陰血虧耗,血行瘀滯。治則:益氣養陰,活血通脈。代表方:生脈散合人參養榮湯。6、心腎陰虛證:心痛憋悶,心悸盜汗,虛煩不寐,腰酸腿軟,頭暈耳鳴,口干便秘,舌紅少津,苔薄或剝,脈細數或促代,此乃水不濟火。虛熱內灼,心失所養,血脈不暢。治則:滋陰清火,養心活絡。 代表方:天王補心丹合炙甘草湯。7、心腎陽虛證:心悸而痛,胸悶氣短,動則更甚,自汗,面色晄白,神倦怯寒,四肢不溫或腫脹。舌質淡胖,邊有齒痕,苔白或膩,脈沉細遲。此乃陽氣虛衰,胸陽不振,氣機痹阻,血行瘀滯。治則:溫補陽氣,振奮心陽。代表方:參附湯合右歸飲。中醫中藥治療概況1、活血化瘀法:60年代掀起中醫中藥治病,最早用于治療冠心病的是以活血化瘀為主,認為冠心病以血脈不通,流通不暢,血栓形成。故以活血化瘀治療冠心病心絞痛,研制出復方丹參片、丹參滴丸等。在治療中起到了一定療效。2、益氣活血:80年后,在活血化瘀的基礎上,認為冠心病反復發作,久治不愈,久病多虛。應以氣虛為主,氣為血之帥,氣行則血行,氣不帥血而凝,故氣虛為本,血瘀為標。治宜益氣活血為主。目前有芪參益氣丸、益心通脈之類中成藥,治療中開始以補氣為主。胸痹病(冠心病)臨證處方

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,為老年人多見,人老腎氣虧損,氣血不足,氣虛不能推動血脈運行,血脈運行受阻,瘀而生痰、生濕,久則寒氣凝結心脈,正虛陽脫,為本病的演變進程。肝為藏血之臟,血瘀的同時也可造成肝瘀,形成肝氣郁結,即現臨床謂之雙心病。一、真心病(急性心肌梗塞)治療

張仲景把該病病因、病機歸納為“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足,下焦陰氣盛。屬本虛標實之證,虛為氣虛,陰傷陽衰,心脈失養,實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁痹阻胸陽,阻滯心脈。概括為氣血運行不暢,心氣不能推動血脈,肺氣治節失調,血行瘀滯。故治宜補養扶正為主,益氣通脈,溫陽、滋陰、益腎。急救中藥方:人參5-10g黃芪20-30g丹參30g赤芍15g黃精15g郁金15g四肢厥逆者,加附子10g或桂枝15g人參:大補元氣,補益肺脾,生津止渴,安神定悸,對心臟隨劑量大小有興奮和抑制作用(雙重)。現代藥學研究證明:有抗心律失常,擴張血管,提高動物耐缺氧能力,對造血功能有保護作用,抑制血小板凝聚,降血脂,抗動脈硬化,含酸性多肽成分、有降血糖作用。中醫治療常用于真陽衰微,氣虛欲脫,驚悸怔仲,中氣衰陷,以走里為主。方解:黃芪:補氣升陽,固表止汗,利尿消腫,托瘡肌,止咳平喘,益氣固表,溫三焦,壯脾胃,生血生肌,解毒排膿。現代藥學證明:該藥有殺菌,增強干擾素誘生。所含蛋白質,氨基酸,生物堿類成份,能促進抗體和免疫反應。故對過敏性鼻炎、支氣管炎、哮喘、慢性腎炎等免疫性疾病均有一定效果。對心血管系統,能增強心臟收縮,擴血管降低血壓,改善血液流速,增強造血功能。減少血栓形成,降低血小板粘附率,增加白細胞,抗疲勞,抗缺氧,鎮靜、鎮痛,增強記憶力。郁金:行氣解郁,活血止痛,涼血清心,清氣化痰,散瘀血,行郁滯,順逆氣,上達高顛,善行下焦,入心、肺、肝膽經。現代藥學研究:促進脂質代謝,減輕主動脈及冠狀動脈內膜斑塊的形成及脂質沉積,對多種真菌有抑制作用。赤芍:清血分實熱,散瘀血留滯,既清血分實熱,又能治陰虛發熱,活血化瘀之長,故善治血瘀性疼痛。現代藥學研究:增加冠脈流量,擴張血管(輕),降壓,鎮痛,鎮靜,抗驚厥,抗菌消炎。黃精:補中益氣,潤肺止咳,滋補腎陰,可代黃芪寬中益氣,使五臟調和,肌肉充盛,骨髓強堅,降壓(動物實驗)。入肺、脾、腎。丹參:俗稱丹參一味抵四物,有補血生血之功,調血斂血,逐瘀生新,補心定志,安神寧心。現代藥學研究:主要成分酚酸性化合物,丹參素,咖啡酸,兒茶酸,兒茶醛,丹酚等。可改善血流變,抗血小板粘附、凝聚和釋放,加快紅細胞流速,調節內外凝血系統,促進纖維溶解,使全血粘度高切變率,低切變率明顯降低,有利于心肌組織獲取供氧,增加細胞膜流動性。二、心絞痛的治療心絞痛:有刺痛、鈍痛、悶痛之分,根據疼痛性質,有氣滯血瘀,氣虛血瘀,痰濕阻絡之分。老年人多以氣血不足,不能推動血脈,故以氣虛血瘀為主,而身體肥胖,體實者,多以痰濕型為多。其中經CT或導管檢查,冠狀動脈狹窄在85%以下,應用中藥治療為佳。1、氣虛血瘀型:脈細,舌質淡紅,苔薄。以發作性疼痛為主者,處方:黃芪30-40g丹參30g赤芍15g黃精15g郁金15g柴胡10g元胡15g加減:1)怕冷,肢體不溫加桂枝10-15g,細辛3-6g;下肢冷用附子2)勞累性心絞痛(心功能受損)加葶藶子15g(強心,使心收縮加強,心率減慢,增加心輸出量,降低靜脈壓,功用:瀉肺行水,治肺壅喘急,痰飲。)

柴胡:疏肝解郁,升舉陽氣,藥性沉浮,治氣虛下陷,治肝郁不解,胸悶疼痛,易怒,易悲之功。郁金:行氣解郁,活血止痛,涼血清心,二者合用,可疏肝解郁之功。

2、痰濕阻絡型:以悶痛為其特征,身沉困乏力為主,脈弦澀和滑,舌體胖,苔白或黃膩(與寒熱有關),黃為熱,白為寒濕。處方:全瓜蔞30g薤白10g法半夏15g丹參30g青陳皮各15g1、全瓜蔞:甘,微苦寒。入肺、胃、大腸。清肺化痰,寬胸散結通便,清上焦之積熱,通胸膈之痹塞,消腫散結,瀉水逐飲。2、薤白:入心、大腸。

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