危重病人的心理問題

山東大學齊魯醫院心外ICU劉曄概述心理問題已成為現代護理中的主要問題，北美護理診斷協會（NANDA）1994年通過的九種形態共128種護理診斷中，至少有一半以上的護理診斷與心理、社會方面的功能有關，大約有三分之一的護理診斷是心理障礙問題。隨著醫學模式的轉變，心理護理也越來越引起人們的重視。ICU病房的開展，為急危重癥患者提供了高質量治療和護理的理想環境，但由于ICU的特殊性，同時也給ICU病人造成某些心理問題。有報道，ICU病人的心理障礙發生率為14－72％，主要表現為焦慮、恐懼、抑郁、譫妄，甚至拒絕治療。

應激應激：是機體遭受到各種有害因素的襲擊時所發生的生理和心理的變化。應激不是刺激，而是由于各種刺激作用于機體導致的一種反應，是一種緊張狀態。應激對機體的影響包括兩個方面：1.可使機體提高警覺水平，做好準備，以適應和應對各種環境的挑戰；2.如應激過強或過于突然，超過機體的應對能力和適應能力，就會導致身心障礙。應激源應激源是指需要個體動員自身的心理生理資源或外部資源進行調節，使機體重新加以適應的任何狀況，即任何能使機體陷于應激狀態的刺激。ICU患者面臨的應激源包括以下幾個方面：1.普遍性應激源：即對任何人都具有應激性的刺激，如疼痛、于家人分離和因瀕臨死亡所產生的焦慮和恐懼等。疼痛是危重癥患者最主要的應激源，是外科ICU患者的頭號應激源。2.環境應激源：重癥監護的環境本身具有很大的應激性，各種監護儀、監護導線，各種搶救監護設備，各種報警聲，忙忙碌碌、進進出出的醫護人員等，在這些環境應激源中，噪聲是最主要的應激源。3.與疾病有關的應激源：每一種疾病都會產生獨特的威脅，同一疾病的不同時期對患者也會產生不同的挑戰。心臟手術后的患者、機械通氣患者的應激源不同。應激反應應激反應是指機體在應激源的作用下引起的心理－神經－內分泌調節機制和心理－神經－免疫調節機制的激活和作用過程。兩個主要的學說：“戰斗或逃跑學說”（坎農）：當患者確定可怕的事情正在發生或即將發生，患者通常會體驗到一種威脅，并出現相應的情緒和生理反應，這種生理－軀體的聯系就是所謂的“戰斗或逃跑反應”。該反應主要是神經和內分泌系統激活的結果，導致呼吸和心率加快、血壓增高和肌肉活動性提高，這些都有利于機體在察覺到威脅或危險時拼命抗爭或逃跑。

應激反應一般適應綜合征學說（塞里）：塞里被譽為應激之父，他主要是從生理的角度來描述應激，注重應激造成的生理紊亂和疾病。他對應激研究的重大貢獻是他的一般適應綜合征，他提出機體對應激源的刺激會產生一系列的非特異性反應，他把這中非特異性反應稱之為一般適應綜合征。其發展分為三期：警戒期、抵抗期和衰竭期。（1）警戒期：出現交感神經興奮為主的改變，如血糖升高、血壓升高、心跳加快、肌肉緊張度增加，機體做好“戰斗或逃跑”的準備，其目的就是動用機體足夠的能量來抵抗應激源。（2）抵抗期：又稱為適應期，此期機體的警戒反應減少，腎皮質激素、腎上腺素、去甲腎上腺素大量釋放，使機體的抵抗力增加，與應激反應形成對峙，通常會產生兩種結果，一是機體成功抵抗了應激，內環境重建穩定；二是應激繼續存在，進入衰竭期。（3）衰竭期：應激過強或持續時間過長，機體適應失敗。導致免疫功能的損害，機體抵抗力下降，心、腎功能衰竭，甚至死亡。應激反應應激反應包括生理和心理反應兩方面。生理反應：下丘腦－垂體－腎上腺軸激活，導致腎上腺速、去甲腎上腺素、腎上腺皮質激素分泌增加。心理反應：情緒方面－－焦慮緊張、煩躁不安；認知方面－－記憶力下降，注意力不集中；行為方面－－激越興奮，終日以淚洗面或動輒暴跳如雷。應對和應對反應應對是指為了適應環境的要求，個體所做出的有意識的努力。是個體對心理社會性應激源的一種適應性反應。應對方式是指一個人在不同的情況下反復運用的應對手段，又稱為應對風格。根據應對的結果分為積極和消極兩種。積極的應對：應對的結果減輕了應激反應對機體造成的生理心理損害，減輕了心理上的不安和焦慮，有利于問題的解決，有利于個體重新適應和心理成長。消極的應對：不能最終解決問題，更加重了應激反應對健康的影響，使疾病的危險性增加。

焦慮焦慮是指無明顯原因的恐懼、緊張發作，并伴有自主神經功能障礙和運動性緊張。焦慮是個體感到有威脅時的一種心理反應，是個體對應激的一種主觀反應。焦慮與恐懼常很難區分，恐懼是指對一個具體的危險（已知）的一種反應，而焦慮是對一個不具體的危險（未知）產生的一種模糊的憂慮、恐懼感。兩者的重要區別是：焦慮對人的襲擊是深層次的，常侵犯到人格的核心部分。焦慮的臨床表現行為方面：表現為工作效率低、煩躁不安、多余的動作（如：腳在地上滑來滑去、手無目的的動作）、失眠、坐立不安。情感方面：易激動、苦惱、極度緊張不安，過度興奮、喋喋不休、以自我為中心。認知方面：表現為思維阻滯、意識混亂、注意力不集中、解決問題能力和學習能力下降。生理方面：表現為聲音、身體、手顫抖、出汗增多、面部緊張，伴有交感神經、副交感神經興奮的表現。（1）交感神經興奮的表現：心跳、呼吸加快，血壓升高，瞳孔散大、反射增強、食欲減退、面色潮紅，外周血管收縮導致的四肢冰涼、蒼白。（2）副交感神經興奮的表現：尿頻、尿急、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、睡眠障礙、血壓下降、心率減慢。焦慮水平輕度焦慮：患者患病后出現輕度焦慮是一種正常的反應，輕度的焦慮有利于刺激機體的應對反應，促使患者學習或做出相應的改變，因此是有益的。中度焦慮：可能會降低患者接受信息和進行溝通的能力。表現為反復問同一個問題，看問題是視野很窄，看到、聽到和得到的信息少于正常人。重度焦慮：患者的感知范圍嚴重縮小。即使別人告訴他發生了什么事，還是不知道。只是集中于某些細節，不能學習和解決問題，出現茫然、意識模糊，主訴癥狀加重（如頭痛、頭暈、惡心、失眠）。驚恐：是最嚴重的焦慮，患者有頻臨死亡或世界末日的感覺，大喊大叫，行為古怪，甚至意識模糊、幻覺，生理癥狀進一步加重：呼吸困難、心動過速、心律失常、感覺異常等。譫妄譫妄是一組表現為急性、一過性（可逆性）、廣泛性的認知障礙，尤其以意識障礙為主要特征。常由腦部彌漫、短暫的中毒、感染或代謝紊亂等因素引起。因為它常發生于急性起病、病程短暫、病變發展迅速的中毒、感染、腦外傷等病變，故又稱為急性腦綜合征。ICU譫妄主要是指由于普通醫學疾病入主ICU而發生的譫妄，是一種中樞神經系統的急性功能障礙。ICU譫妄的病因病因：到目前為止，譫妄的病因還不是十分清楚，許多研究表明，譫妄是由多種因素引起的，常見的原因包括4個：1.感染：如肺炎、尿路感染等，在老年患者尤其多見。2.缺氧狀態：如COPD、休克等。3.代謝異常或代謝障礙性疾病：如電解質紊亂、營養不良、低血糖或高血糖、甲亢或甲低等。4.藥物或化學物質的毒性作用或戒斷作用：藥物戒斷如酒、巴比妥類、使用影響中樞神經功能的藥物和抗膽堿能藥物等，常常會產生活動增多型譫妄。

.譫妄的危險因素危重疾病本身：（1）疾病的嚴重程度：患者在入院時病情危重。（2）疼痛：多數 ICU患者都會經歷不同程度的疼痛，如果不及時有效的解除患者的疼痛，本事就會導致煩躁不安、躁動和意識模糊。宿主因素：1.年齡在70歲以上。2.既往有神經、精神病史：癡呆史、中風史、癲癇史、抑郁史。3.入院時有視力或聽力減退。4.入院時有肝腎功能減退。ICU譫妄的危險因素醫源性或環境因素：1.精神活性藥物的應用：是譫妄的頭號醫源性危險因素，ICU患者常用的精神活性藥物有抗膽堿能藥物、止痛劑和鎮靜劑。2.睡眠剝奪：睡眠時間減少，睡眠質量差。對患者產生嚴重的不良影響，如影響患者的免疫功能、呼吸功能和認知狀態。導致ICU患者睡眠剝奪的原因主要是噪聲、燈光、給藥等，其中以工作人員說話所產生的噪聲對患者睡眠的影響最大。3.心理社會應激：ICU陌生的環境、對自己疾病的擔心和恐懼、ICU內使用的各種監護、搶救和治療設備和儀器等對于患者來說都是應激刺激，對譫妄的發生有誘發作用。4.約束患者。5.營養不良。6.入院后使用3種以上的藥物。7.需要使用留置導尿。8.有醫源性并發癥發生。ICU老年人易患的原因對藥物的解毒能力和耐受能力下降：ICU的病人常常因為疼痛和維持機械通氣需要使用止痛劑和鎮靜劑，隨著年齡的增加，老年人對這些藥物的解毒能力和耐受能力下降，而醫生往往不會根據患者的年齡來調整藥物劑量而誘發譫妄。老年人由于正常的衰老過程造成適應能力低下：神經遞質的減少，視力和聽力的下降，睡眠減少，IUC環境的應激刺激，使老年人難于適應陌生的居住環境，造成對應激源的耐受性降低。合并其他疾病：高血壓、冠心病、肺炎、尿路感染等，這些疾病本身就能導致譫妄。服用多種藥物：包括洋地黃、抗高血壓的藥物、抗心律失常的藥物、利尿劑等，容易出現藥物的相互作用而導致譫妄。內環境調節機制的減弱：在遇到應激后導致的內環境的紊亂不容易恢復到平衡狀態。ICU譫妄的臨床表現主要表現為意識、認知、感知、情感和行為的障礙。譫妄的前驅癥狀：如倦怠、焦慮、恐懼、煩躁不安、對聲光的敏感性增高、失眠、惡夢等。常在夜間開始。意識障礙：主要表現為意識的清晰度降低、嗜睡和意識模糊，嚴重的出現昏迷。認知障礙：1.早期主要表現為注意力不集中，記憶力下降，邏輯思維能力混亂。2.定向障礙：以時間和地點的定向障礙為主。3.說話跑題或語無倫次。感知障礙：錯覺、幻覺（幻視多見），內容常帶有恐怖性。情感障礙：變化無常，憂郁、焦慮、易激惹，嚴重時情感相對淡漠。行為障礙：1.活動減少型：表現為抑制，反應遲鈍、動作遲緩、表情淡漠、抑郁、嗜睡。2.活動增加型：表現為興奮，話多、說話速度快、對刺激敏感。癥狀晝輕夜重，呈波動性：是譫妄的重要特征之一。白天清醒時間縮短，呈現困倦和嗜睡，而在夜間出現興奮躁動，或激動不安。睡眠－清醒周期紊亂，甚至顛倒。ICU譫妄的處理及護理ICU譫妄的預防－控制危險因素1.反復給患者進行時間、地點和任務的定向訓練，保存患者的定向力。2.促進患者對周圍環境的感知。3.緩解疼痛，保證舒適。4.保證患者的睡眠，促使睡眠－覺醒周期的正?；?。（1）非藥物措施：夜間關閉日光燈，使用光線柔和的壁燈；最大限度的降低各種監護儀的報警聲；23：00－5：00之間盡量協調和限制各種護理作。床鋪平整、舒適、整潔，枕頭高度合適，被褥厚薄適中；舒適的臥位；室內空氣流通，溫濕度適宜；（2）藥物治療。夜間靜脈滴注促進睡眠的藥物（米達唑侖、丙泊酚）以有效改善睡眠。內源性褪黑激素具有調節睡眠－清醒周期的作用，明顯改善ICU患者睡眠的連續性和持續時間。

ICU譫妄的處理及護理

5.早期活動，包括關節活動。6.及時拔除導尿管、拆除約束帶。7.減少應激源。在患者剛剛入住ICU后，常因病情嚴重、疼痛、陌生的環境和陌生的醫務人員而感到恐懼和焦慮。此時，護士最好能向患者作自我介紹，盡最大可能的與患者交流，隨時將必要的信息透露給患者，盡量保持在患者的視野范圍內活動，以增加其安全感。解釋每一項操作，取得患者的配合。8.降低患者的焦慮水平。認識患者的焦慮狀態，評估患者的焦慮水平，設法降低患者的焦慮水平，因為長時間的焦慮狀態容易誘發譫妄。9.監測實驗室檢查結果，糾正代謝紊亂，保持內環境穩定。如生化指標、血常規、血氣指標、肝腎功能、營養的攝入等，保證水分的攝入，糾正水電解質酸堿平衡紊亂。ICU譫妄的處理及護理治療1.對因治療2.對癥治療：用于躁不安的患者，藥物治療（