癌痛規范化治療病例分享鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科王峰病例介紹患者張某，男，62歲主訴：左肺鱗癌術后5月余，聲音嘶啞1月余現病史：5月余前無明顯誘因出現左側胸痛，為持續性隱痛，于寧陵縣人民醫院行胸部CT(2013-7-27)示：“左肺尖可見5cm*4cm軟組織腫塊，中心見較大空洞，臨近胸膜受牽拉”。遂至河南省胸科醫院（2013-8-5）經充分術前準備后于全麻下行“左肺上頁切除加淋巴結清掃術”，手術順利。術后病理示左肺上頁）周圍型中-高分化鱗狀細胞癌；氣管殘端未見腫瘤組織，送檢肺門淋巴家1枚，隆突下淋巴結4枚，下肺韌帶淋巴結3枚，均未見癌轉移（0/8）。術后于胸科醫院行“多西他賽+奈達鉑”方案化療2周期，于當地醫院行該化療方案3周期，療效評價不佳。1月前出現聲音嘶啞，給于消炎治療未見好轉。患者左前胸疼痛，未持續性鈍痛，口服“鹽酸嗎啡緩釋片30mgq12h”鎮痛，控制不佳，疼痛未評分。病例介紹初步診斷：

左肺鱗癌術后

癌癥疼痛入院疼痛初步評估疼痛原因：

考慮腫瘤相關性疼痛疼痛治療史：1、院外長期服用“鹽酸嗎啡緩釋片30mgq12h”。2、疼痛無規范評估。量化、動態3、鎮痛效果不滿意

入院疼痛初步評估疼痛部位：疼痛（NRS）評分：診療計劃1、腫瘤內科護理常規，Ⅱ級護理，普通飲食；2、完善必要輔助檢查，了解主要臟器功能；3、對癥支持治療，擇期化療；4、控制疼痛，提高生活質量。

入院后相關檢查

入院后相關檢查

入院后相關檢查疼痛治療經過根據疼痛評分的輕、中、重度及阿片耐受/非耐受分類滴定止痛治療穩定后改長效，注意爆發痛預防不良反應處理患者宣教難治性疼痛處理：多學科會診衛生部《癌癥疼痛診療規范》嚴重的不可控制的疼痛是醫學急癥，并應該及時處理入院8小時內進行正規全面的評估疼痛強度必須量化原則：疼痛危象應在半小時至一小時迅速控制處理：即釋嗎啡針10mg，皮下，30分鐘后疼痛癥狀明顯緩解，NRS評分2分。優勢：樹立患者的信心，增加依從性，為我們后續迅速滴定全面鎮痛贏得時間1、迅速控制癌痛危象2、制定鎮痛用藥方案01、藥物選擇：

患者院外長期服用嗎啡緩釋片，日劑量達到60mg，屬于阿片耐受。

阿片類藥物：鹽酸羥考酮緩釋片20mgq12h

嗎啡片10mg必要時預防副反應：麻仁軟膠囊

診療經過入院后第一天NRS評分：8分止痛藥物：奧施康定20mgq12hpo服藥3h后NRS評分：6分出現4次爆發痛鹽酸嗎啡片10mg4次po爆發痛的處理劑量處理爆發痛的短效阿片藥物劑量為24小時嗎啡總劑量的10%—20%；給藥1h后再評估療效和不良反應，做出相應處理。何時進行阿片藥物劑量滴定？1、持續使用即釋藥物解救。如用藥中需要打嗎啡針2、藥物達峰時仍無法緩解疼痛。如服用奧施康定3小時后依然疼痛3、用藥結束時無法緩解疼痛。如服用奧施康定只能維持8-10個小時出現以上3種情況需要增加劑量而不是換藥！

鹽酸羥考酮緩釋片-奧施康定?有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術：獨特的ACROCONTINTM控釋技術適應癥：用于緩解持續的中到重度疼痛鹽酸羥考酮ACROCONTINTM技術奧施康定?奧施康定片?ARCORCONTINTM控釋技術38%的藥物快速釋放，快速起效62%的藥物緩慢釋放，持久鎮痛1.CurtisGBetal.EurJClinPharmacol1999;55:425–92.SunshineAetal.JClinPharmacol1996;36:595–6033.CitronMLetal.CancerInvest1998;16:562–71奧施康定片?藥代動力學示意圖參考資料：1、奧施康定說明書，2011年12月6日；2、MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747–56有效濃度中毒濃度藥代動力學:口服后，會出現兩個釋放相，即提供快速鎮痛的早期快釋放相和隨后的持續釋放相，藥物持續作用12小時。其平均表觀消除半衰期為4.5小時，24到36小時達穩態。口服本品后約3小時達血藥峰值濃度。有效治療窗奧施康定?多次給藥

----血藥濃度特點即釋部分：初次使用：使血藥濃度迅速提高重復使用：使血藥濃度平穩且持續12小時控釋部分：維持12小時的有效血藥濃度，使血藥濃度平穩，避免“峰谷”現象血藥濃度模型曲線實際血藥濃度曲線Ref:1.Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-562.梁文權《生物藥劑學與藥物動力學》中毒濃度有效濃度血藥濃度——

奧施康定血藥濃度奧施康定?最佳劑量示意圖參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說明書中毒濃度有效濃度有效治療窗不良反應疼痛——

奧施康定參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說明書有效濃度例如：患者服用奧施康定3小時（血藥濃度峰值）左右時，血藥濃度依然未達到有效濃度之上，患者疼痛有部分緩解，但是依然得不到有效控制（NRS評分6分）。中毒濃度使用奧施康定?出現爆發痛（1）有效治療窗——

奧施康定使用奧施康定?出現爆發痛（2）參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說明書有效濃度例如：患者服用奧施康定3小時（血藥濃度峰值）左右，疼痛得到有效控制（NRS評分≤

3分）,但是止痛效果不足以維持12個小時，例如從8小時開始患者再次出現疼痛，且疼痛逐漸加重。中毒濃度有效治療窗疼痛出現，并逐漸加重爆發痛的分類及處理劑量末期疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反復發生在按時阿片類藥物方案的劑量間期末端未控制的持續疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛總是不能被按時阿片類藥物方案控制突發痛（incidentpain）：也稱誘發痛，疼痛由特殊活動或事件引發明確誘因的可事先給予短效阿片類藥物增加按時給藥阿片劑量調整按時阿片類藥物劑量——

奧施康定10mg——

奧施康定20mg——

奧施康定40mg不同劑量奧施康定?相應的血藥濃度DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.奧施康定?不同劑量強度之間具有相應比例的藥代動力學，所以劑量能夠可靠地進行滴定。——

奧施康定劑量不足——

奧施康定增加劑量參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說明書有效濃度患者服用奧施康定3小時（血藥濃度峰值）左右，疼痛依然得不到有效控制（NRS評分

≥

3分）,建議及時給與即釋阿片藥物解救，并下次增加奧施康定劑量，增加100%。中毒濃度使用奧施康定?出現爆發痛的處理（1）有效治療窗有效治療窗——

奧施康定劑量不足——

奧施康定增加劑量使用奧施康定?出現爆發痛的處理（2）參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說明書有效濃度例如：患者服用奧施康定3小時（血藥濃度峰值）左右，疼痛得到有效控制（NRS評分

≤

3分）,但是止痛效果不足以維持12個小時，建議按需給于阿片類藥物（如嗎啡注射液、嗎啡即釋片），下一個劑量周期將解救藥物換算為奧施康定。中毒濃度1、此患者服用奧施康定后3小時疼痛評分為6分，在藥物峰值時無法有效緩解疼痛（NRS評分

≥

3分）；2、嗎啡片解救后疼痛可控制，但是4小時后疼痛評分增加到4分以上，又再次給于嗎啡片解救，不能維持12小時。3、患者無便秘、惡心嘔吐、頭暈等不良反應表現。鹽酸羥考酮緩釋片劑量不足，需要增加劑量！奧施康定?規范滴定流程疼痛存在全面疼痛評估NRS4-6分NRS7-10分NRS1-3分參考文獻：NCCN成人癌痛指南NRS4-6分NRS7-10分奧施康定?規范滴定流程奧施康定10-20mg奧施康定20-40mg用藥3小時后評估參考文獻：1、NCCN成人癌痛指南；2、奧施康定說明書。奧施康定?規范滴定流程NRS≥3分或患者需要按需給予短效阿片藥物解救劑量為24小時總劑量的10%—20%參考文獻：1、NCCN成人癌痛指南；2、奧施康定說明書。24小時后計算當日總劑量當日總劑量為次日基礎劑量2-3個周期達到滿意鎮痛入院后第二天止痛藥物：奧施康定40mgq12hpo服藥3h后疼痛評分：4分出現爆發痛3次鹽酸嗎啡片20mg預防副反應：麻仁軟膠囊輔助用藥：阿米替林12.5mgq8hpo診療經過入院后第三天止痛藥物：奧施康定60mgq12hpo服藥3h后疼痛評分：1分沒有出現爆發痛預防副反應：麻仁軟膠囊輔助用藥：阿米替林12.5mgq8hpo診療經過聯合止痛

化療：控制腫瘤繼續生長

放療：骨轉移，腫瘤壓迫