妊娠期糖尿病

天津市津南區咸水沽醫院婦產科肖志剛幾個觀念*妊娠合并糖尿病中80﹪以上為妊娠期糖尿病*隨著妊娠進展，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低，妊娠中晚期孕婦對胰島素的敏感性下降，此時若胰島素代償性分泌不足，易發生GDM*臨床表現不典型，75g葡萄糖耐量試驗是主要的診斷方法*處理原則是積極控制孕婦血糖，預防母兒合并癥的發生兩個現象黎明現象“黎明現象”是指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩，即無低血糖的情況下，于黎明時分(清晨3～9時)由各種激素間不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態。somogyi現象“somogyi現象”即在黎明前（夜間）曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫于睡眠中未被發現，但導致機體胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發生低血糖后的反跳性高血糖。糖尿病對妊娠的影響（對孕婦）1.高血糖可使胚胎發育異常甚至死亡。2.使妊娠期高血壓的可能性增加2-4倍。（且一旦發生，難以控制）3.感染。4.羊水過多發生率增加10倍。5.因巨大胎兒發生率增加，使難產、剖宮產率、產后出血增加。6.易發生糖尿病酮癥酸中毒。7.再次妊娠時，復發率高達33-69﹪糖尿病對妊娠的影響（對胎兒）1.巨大胎兒：發生率高達25-42﹪。2.胎兒生長受限：發生率為21﹪3.流產和早產。4.胎兒畸形。糖尿病對妊娠的影響（對新生兒）1.新生兒呼吸窘迫綜合癥。2.新生兒低血糖

糖尿病合并妊娠的診斷：1.妊娠前已確診為DM2.妊娠前未進行過血糖篩查，但存在著糖尿病高危因素者，如：肥胖、一級親屬患2型糖尿病、GDM史、大于胎齡兒分娩史、PCOS、孕早期空腹尿糖反復陽性。DM合并妊娠的診斷首次產檢時應明確是否存在妊娠前糖尿病，達到以下任何一項標準應診斷糖尿病合并妊娠：a.空腹血糖（FPG）>=7.0mmol/lb.糖化血紅蛋白（GHb1Ac）>=6.5%c.伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖>=11.1mmol/l若沒有明確高血糖癥狀，任意血糖>=11.1mmol/l，需要次日重測a或b不建議孕早期常規OGTT檢查妊娠期糖尿病的診斷75g葡萄糖耐量試驗空腹及餐后1、2小時血糖值分別為：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM檢查注意事項檢查時機及對象：妊娠24-28周及以后，對所有未確診為糖尿病的孕婦檢查注意事項：前三日正常體力活動及飲食，檢查期間禁坐、禁煙，前一日晚餐后禁食至少8小時，至次日晨，最遲不超過9時提醒注意事項*孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在妊娠晚期重復OGTT*未定期孕檢的，如果首次就診時間在孕28周以后，建議初次就診時進行75gOGTT或FPG檢查提醒注意事項*妊娠早、中期隨著孕周增加，FPG水平逐漸下降，尤其是妊娠早期下降明顯。故妊娠早期FPG水平不能作為診斷GDM的依據。高危因素

1.孕婦因素：年齡>=35歲、肥胖、糖耐量異常、PCOS2.家族史：糖尿病家族史

3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產、流產、巨大胎兒、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史

4.本次妊娠因素：妊娠期發生胎兒大于孕周、羊水過多、反復外陰陰道假絲酵母菌病者糖尿病能否妊娠的標準（妊娠合并糖尿病的分期內分泌科)a.糖尿病患者于妊娠期應確定糖尿病嚴重程度。未經治療的D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應避孕，不宜妊娠。b、器質性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、嚴密監護下繼續妊娠。c、從妊娠前開始，在內科醫師協助下嚴格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。妊娠期血糖控制滿意的標準孕婦無明顯饑餓感空腹：3.3—5.3mmol餐后2小時：4.4—6.7mmol/l餐前30分鐘同空腹夜間同餐后2小時

手術前血糖控制在8-12mmol/L治療GDM治療的五套馬車分別是：健康教育、飲食控制、運動、胰島素、藥物治療多數GDM患者經合理飲食控制和適當運動治療，均能控制血糖滿意范圍.治療-飲食控制原則：孕期一天攝入熱量大約1500-2100千卡。少量多餐，每日分5-6餐，早餐占10-20﹪，中餐占20-30﹪，晚餐占30﹪，各種加餐占30﹪。均衡營養，碳水化合物50-60%，蛋白質15-20%，脂肪25-30%。減少反式脂肪酸攝入。提倡高纖維飲食。適當補充維生素及礦物質。治療-飲食控制孕婦每日能量攝入推薦（基于孕前體重類型）孕前體型BMI推薦體重增加kg推薦每日熱量攝入kcal/d低體重<18.512.5-1833-38正常體重18.5-23.911.5-1630-35超重或肥胖>23.97.0-11.525-30治療-運動運動強度：輕到中度的有氧運動。包括步行、慢跑、爬樓梯。時間頻率：餐后30分鐘開始。30-40min/次。3-4次/周。血糖<3.3mmol/L或>13.9mmol/L停止運動。隨身攜帶餅干、糖果，低血糖時用。避免清晨空腹未注射胰島素前運動。治療-運動禁忌：

TIDM合并妊娠、心臟病、視網膜病變、多胎、宮頸機能不全、先兆早產或流產、胎兒發育遲緩、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病。治療-胰島素應用胰島素的指征：

飲食控制3-5天后。空腹血糖大于或等于5.3mmol/L；餐后2小時血糖大于或等于6.7mmol/L；調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加攝入后血糖又超過妊娠期標準者。治療-胰島素胰島素種類的選擇：*超短效或短效：諾和銳/諾和靈R*中效：諾和靈N*長效：諾和平方案

三餐前短效或者超短效+睡前基礎胰島素

治療-胰島素初始劑量及調整

0.3-0.8U/kg.d開始每次調整2-3天后看療效每次增減2-4U早晨空腹血糖高

夜間胰島素不足----增加睡前中、長效胰島素用量黎明現象-------------增加睡前中、長效胰島素用量

Somogyi現象------減少睡前中、長效胰島素用量妊娠中、后期孕婦胰島素需要量逐漸增加，32-36周達高峰，36周后有所下降，注意根據監測的血糖水平及時調整胰島素用量。治療-胰島素（圍手術期和分娩期）原則：手術前后、產程中、產后非正常飲食期間停用皮下胰島素，改用靜脈滴注。給予產婦足夠的葡萄糖滿足其基礎代謝和應激的消耗。供給胰島素，防止DKA，控制高血糖以利于葡萄糖的利用。保持適當的血容量和電解質酸堿代謝平衡。需完善的化驗血糖、尿酮體、擇期手術還要查電解質、血氣分析、肝腎功能。治療-胰島素（圍手術期和分娩期）孕期應用胰島素控制血糖者計劃分娩時，產前1日睡前中效胰島素正常使用。生產當日停用早餐前胰島素，給予NS靜點。正式臨床或血糖降低至3.9mmol/L以下：給予5%葡萄糖靜點，速度100-150ml/h，維持血糖大約在5.6mmol/L左右。血糖大于5.6mmol/L，則給予5%葡萄糖+短效胰島素（1-4U/h）靜點。每小時監測血糖1次，來調整胰島素或葡萄糖的滴速。治療-胰島素（圍手術期和分娩期）小劑量胰島素持續點滴的臨床上日益受到重視和應用血糖mmol/L胰島素U/h液體125ml/h配伍<5.605%GS/乳酸林格液5.6-7.81.05%GS/乳酸林格液500ml+4u7.8-101.5NS500ml+6u10-12.22.0NS500ml+8u>=12.22.5NS500ml+10u治療-DKA（diabetesmellitusketoacidosis

）臨床表現：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿、少數伴有腹痛、皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣酮味，嚴重者出現意識障礙或昏迷。實驗室檢查：血糖>13.9mmol/L，尿酮體陽性，血氣PH<7.35，CO2CP<13.8mmol/L，血酮體>5mmol/L，電解質紊亂。治療原則：立即靜點胰島素降低血糖，糾正酸堿及電解質代謝紊亂，改善循環，去除誘因。治療-DKA具體操作步驟血糖>16mmol/L，胰島素0.2-0.4u/kg一次性靜注。NS+RI，0.1u/kg.h或4-6u/h。1-2h監測血糖一次，要求每h血糖下降3.9-5.6mmol/L或超過滴注前的30%。血糖<13.9mmol/L改為5%GS/GNS+RI，每2-4g葡萄糖+1uRI。靜脈點滴至血糖到11.1mmol/L以下。尿酮體轉陰并可平穩轉到皮下注射胰島素水平時停止補液。糾正酸中毒：當PH<7.1，CO2CP<10mmol/L，HCO3-<10mmol/L是補堿。5%NaHCO3100ml+注射用水400ml，以200ml/h速度靜注，至PH>=7.2或CO2CP>15mmol/L。注意事項：先快后慢先鹽后糖見尿補鉀糾酸不必過于積極。監測血糖血糖大輪廓：0點、三餐前半小時、三餐后2小時血糖及相應尿酮體小輪廓：空腹及三餐后2小時GDM或DM孕期母兒監護孕前患糖尿病者每周檢查一次直至孕第10周。孕中期應每周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素需用量開始增加。需及時進行調整。每1-2月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進行眼底檢查。妊娠32周以后應每周產前檢查一次并每周一次NST。注意孕婦血壓、水腫。蛋白尿情況。注意對胎兒發育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等檢測，必要時及早住院。GDM主要定期監測血糖、胎兒發育等。分娩時機1、不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發癥的情況下，39周左右收入院，嚴密監測到預產期，未自然臨產者采取措施終止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰島素治療的GDM者，如血糖控制良好，孕37-38周收入院，嚴密監測下，妊娠38-39周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時收入院。3、有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，及時收入院，嚴密監護下，適時終止妊娠，必要時抽羊水，了解胎肺成熟情況，完成促胎肺成熟。分娩方式糖尿病不是剖宮產的指征選擇性剖宮產手術指征：1.糖尿病伴血管病變及其他產科指征，如懷疑巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等產科指征者。2.妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大或者既往有死胎、死產史者，應適當放寬剖宮產手術指征。分娩期處理一般處理：注意休息、鎮靜、給予適當飲食、嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調整胰島素用量，加強胎兒監護。陰道分娩

臨產后仍采用糖尿病飲食，產程中一般應停用皮下注射胰島素，血糖>5.6mmol/l，靜滴胰島素1.25U/h,血糖7.8-10.0l，靜滴胰島素1.5U/h，血糖>10.0/l，靜滴胰島素2/h，同時監測血糖，產程不宜過長，否則增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險。剖宮產在手術前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術日停用皮下胰島素，

一般在早晨監測血糖及尿酮體。一般輸液按3-4g葡萄糖+1U胰島素，并按每小時靜脈輸入2-3U速度靜滴，每1-2小時測血糖一次，盡量控制術中血糖6.67-10.0mmol/l。術后每2-4小時測血糖一次，直至飲食恢復。產后處理

胰島素用量應減少至分娩前的1/3-1/2，并根據產后血糖調整。