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2型糖尿病患者糖尿病自我管理活動量表

姓名：性別：年齡：科別：床號：診斷：病案號：填表說明:以下問題是想了解您糖尿病自我管理（飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、遵醫(yī)用藥）的情況，請您根據(jù)過去7天的實際情況，在合適的天數(shù)上達“J”。條目01234567L在過去的7天中，您有幾天按照糖尿病的飲食要求吃東西？2.在過去的1個月中，平均來講您每周有幾天完全按照糖尿病的飲食要求吃東西？3.在過去的7天中,您有幾天在吃飯之外，一會再吃一些水果或蔬菜？4.在過去的7天中，您有幾天吃高脂的食物如肥肉、動物內臟等？5.在過去的7天中，您有兒天騰出30分鐘來運動？6.在過去的7天中，您有幾天在做家務或工作之余參與到某個特定的運動項目（如游泳、散步及自行車中）？7.在過去的7天中，您有幾天監(jiān)測血糖？8.在過去的7天中，有幾天是完全按照醫(yī)生的要求測血糖？9.在過去的7天中，您有幾天檢查您的雙腳？10.在過去的7天中，您有幾天在穿鞋之前檢查您的鞋子里面？11.在過去的7天中，您有幾天按照醫(yī)生的要求吃口服藥或注射胰島素？

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