乙肝病毒相關肝硬化臨床診斷和治療綜合管理背景慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染是肝硬化的重要原因。有效的抗病毒治療對改善疾病臨床結局具有重要意義，也是目前HBV相關肝硬化整體治療策略中的一個重要組成部分。流行病學據WHO估算，2002年全球死于肝硬化的患者中約30％為HBV相關肝硬化。慢性HBV感染進展為肝硬化的5年累積發生率約為8％～20％。一項包括684例慢性乙型肝炎患者的前瞻性研究顯示，肝硬化的年發病率約為2．1％，持續HBeAg血清陽性者更高，達到3．5％。慢性乙肝自然史慢性乙肝5年發生 率8%~20%肝硬化

5年發生率10%~17%肝癌代償期肝硬化5年累計發生 率約20%失代償期肝硬化5年存活率約

14%~35%全球肝癌主要由HBV/HCV引起，占所有癌癥約5%，占第5位ChenDS,etal.JGastroenterolHepatol.1993;8:470-475.SeeffL,etal.NEnglJMed.1987;316:965-970.FattovichG,etal.JHepatol.2008;48:335-352.5年存活率84%HBV相關肝硬化的診斷

組織學或臨床提示存在肝硬化的證據病因學明確的HBV感染證據。其他常見引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精、藥物等也需通過病史或相應的檢查予以明確或排除。存在肝硬化的證據：臨床表現、實驗室檢查、影像學、肝組織活檢。存在HBV感染的證據：HBsAg陽性史超過6個月，且目前HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。

慢性

乙型肝炎隱匿性

慢性乙肝乙型肝炎

肝硬化

攜帶者

慢性HBV攜帶(耐受)非活動性HBsAg攜帶HBeAg(+)HBeAg(-)慢性

HBV

感染代償期失代償期HBsAg(-)，HBVNDA(+)根據肝功能損害程度

分為輕度/中度/重度分為活動期/靜止期ALT正常臨床評估1．病毒復制狀況評估：HBVDNA是臨床評估和監測HBV復制情況的重要指標，可反映病毒的復制水平，用于慢性HBV感染的診斷、抗病毒治療適應證的選擇及療效的判斷。2．肝臟功能及其代償能力的評估：①肝臟生物化學指標②吲哚氰綠(ICG)試驗③Child-Pugh分級④)MELD模型

A級（5-6分）、B級(7-9分)、C級（≥10分）診斷時的Child-Pugh分級與1年生存期密切相關，有研究提示肝硬化患者Child-PughA、B、C級的1年生存率分別為100%、80%、45%。MELD模型：終末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease，MELD)可有效預測終末期肝病的死亡風險，其計算公式為：R=3.8×In[膽紅素(nrg/dl)]+11.2×In(INR)+9.6In[肌酐(mg/dl)]+6.4×（病因：膽汁性或酒精性0，其他1）。R值越高提示病情越嚴重，生存率越低。3.并發癥評估：Arvaniti將肝硬化分為5期：1期和2期屬代償期肝硬化，而3-5期屬失代償期肝硬化；1、2、3、4、5期一年的病死率分別為<1%、3%-="">60%。并發癥的出現與肝硬化患者預后和死亡風險密切相關。4.HCC篩查：可采用血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟超聲進行常規篩查。對年齡≥35歲的男性、有HBV和（或）HCV感染、嗜酒、有HCC家族史的高危人群，每6個月進行一次篩查。HBV相關肝硬化的抗病毒治療治療目標：延緩疾病進展，延長生存時間。治療指征：早期即開始抗病毒治療，尤其是失代償期肝硬化。代償期肝硬化：決定是否開始治療的唯一因素是HBVDNA水平，與ALT水平無關。失代償期肝硬化：失代償期肝硬化患者只要HBVDNA可檢出，應盡早開始抗病毒治療。代償期肝硬化中國“慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)”對HBeAg狀況進行了區分，HBeAg陽性者和陰性者的治療指征分別為HBVDNA≥104拷貝/ml和≥103拷貝/ml。2012年

歐洲肝病研究學會年會（EASL）

指南建議“只要HBVDNA可測，即使ALT正常，需考慮治療”。從指南的發展來看，提倡盡早、積極的抗病毒治療。

抗病毒治療藥物及選擇

干擾素α（INFα）：失代償期肝硬化患者，INFα是禁忌。IFNα是否應用于代償期肝硬化的抗病毒治療，目前尚有爭議。核苷類似物：拉米夫定LAM)、阿德福韋酯(ADV)、恩替卡韋(ETV)、替比夫定(LdT)和替諾福韋酯(TDF)。著名的4006研究是一項里程碑式的隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗，它首次證實有效的抗HBV治療（口服LAM3年）能夠延緩進展期肝纖維化和代償期肝硬化患者的疾病進展，并可減少HCC的發生。但高耐藥率使其遠期獲益受到影響，故不適合長期單藥治療。目前尚無足夠的證據顯示初始聯合治療比采用高效低耐藥的單藥治療更有效。初始聯合治療應慎重。亞太、美國及歐洲肝病學會的指南均推薦高效低耐藥的

ETV和TDF作為治療HBV相關肝硬化患者的首選或優先考慮藥物。本共識推薦，在條件許可的條件下，建議首選或優先選用強效和低耐藥的藥物如

ETV、TDF

的單藥長期治療。安全性監測LAM安全性總體較好，有報道橫紋肌溶解

ADV腎臟毒性，3個月監測血清肌酐和血磷水平ETV總體耐受性良好，耐藥發生率較低，動物研究中曾有肺部良性腫瘤的報道，MELD評分高患者中有乳酸酸中毒風險LdT引起肌病（包括橫紋肌溶解）、中樞及外周神經系統安全問題TDF最常見的不良反應主要是胃腸道反應，也有報道引起低磷血癥及骨代謝異常。

耐藥監測管理治療過程中，密切監測HBVDNA，一旦出現耐藥信號，如病毒學突破、病毒學反彈和生化學突破等，應盡快進