有機磷農藥中毒急診2015.07患者：梁菊明，男，57歲，2015年7月26日由120急診送入我院，于入院1天前患者不明原因下自服農藥，目擊者訴藥瓶名為甲磷定,。患者當時神志欠清，大小便失禁，緊急行氣管插管，呼吸機輔助通氣，給予阿托品靜脈滴注（具體不詳），解磷定12支，患者膽堿酯酶活性仍低。今為求進一步治療，于27號下午以農藥中毒收住急診2F。

護理查體當時患者持續鎮靜（力月西、芬太尼）下呼吸機輔助通氣，患者入院主要癥狀及體征：T37.7℃，P88次/分，R21次/分，BP120/75mmHg,SPO2100%,，雙側瞳孔等大等圓，直徑1mm，對光反射消失,繼續阿托品、氯解磷定解毒，增加補液，護胃及對癥支持治療。患者于2015年07月28日08：21，搶救無效死亡。

輔助檢查膽堿酯酶（急）0.2KU/L，毒物鑒定中心提示：甲胺磷、乙酰甲胺、葉蟬散

病例介紹一、概述

有機磷農藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發性，且有蒜味。

1.有機磷農藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：

劇毒：對硫磷（1605）內吸磷（LD50）

（1059）甲拌磷、氧化樂果。

高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。

低毒：馬拉硫磷。二、中毒途徑與機制中毒途徑

1、生產性中毒：出料、包裝、手套破損等

2、使用性中毒：直接接觸、防護不當

（職業性中毒：生產、運輸、保管、使用）

3、生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等

（非職業性中毒）中毒方式毒物的吸收和代謝

吸收：主要經胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收

分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦

代謝：肝臟

排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等二、中毒途徑與機制毒性機制

A中毒機制抑制人體內膽堿酯酶活性

B

解毒機制與乙酰膽堿（Ach）競爭膽堿能受體二、中毒途徑與機制主要是農藥選擇性地抑制了神經系統的

膽堿酯酶(ChE)活性，使膽堿能神經的傳遞介質乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（AChR）導致膽堿能神經系統功能嚴重紊亂，以至危及呼吸循環功能而使中毒者死亡。主要是農藥選擇性地抑制了神經系統的

膽堿酯酶(ChE)活性，使膽堿能神經的傳遞介質乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（AChR）導致膽堿能神經系統功能嚴重紊亂，以至危及呼吸循環功能而使中毒者死亡。急性中毒的發病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關。經皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發病，口服中毒在10min至2h內出現癥狀。一旦中毒癥狀出現后，病情迅速發展。三、病情評估—臨床表現1.毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)

出現最早

主要是副交感神經末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小（嚴重者呈針尖樣）。可有支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現肺水腫。

——可用阿托品對抗急性中毒三、病情評估—臨床表現3.中樞神經系統癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩；重者抽搐昏迷，嚴重者呼吸、循環、中樞抑制而死亡。2.煙堿樣癥狀(N樣癥狀)

面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣

患者常有全身緊束和壓迫感，而后發生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

——不可用阿托品對抗三、病情評估—臨床表現中毒后“反跳”某些有機磷農藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經急救后臨床癥狀好轉，可在數日至一周后突然急劇惡化，重新出現有機磷急性中毒的癥狀，甚至發生肺水腫和突然死亡。原因：殘留在皮膚、毛發和胃腸道有機磷農藥重新吸收或解毒停藥過早所致。遲發型多發性神經病

重度中毒癥狀消失后2~3周出現神經損害，累及肢體末端，可發生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮中間型綜合征

發生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發性神經病之間，故稱中間綜合征表現為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡其他表現三、病情評估—臨床表現病情評估—病情判斷輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%~50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%~30%重度中毒出現中樞神經癥狀和呼衰，腦水腫表現，CHE<30%四、診斷依據

1.有機磷農藥接觸史或口服史2.典型的臨床表現3.陽性的實驗室檢查結果（1）全血膽堿酯酶活性測定（特異性指標）（2）毒物檢測

（3）尿中有機磷代謝產物測定。一般急救⑴一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物——將中毒者移出現場，除去污染衣物，維持生命B清除毒物

皮膚吸收者應用溫水和肥皂清洗皮膚

經口中毒者應先抽出胃液和毒物,再徹底洗胃,然后用MgSO4導

瀉。

眼部染毒者可用2%SB或NS洗胃敵百蟲不能用堿性溶液洗胃對硫磷禁用高錳酸鉀洗胃五、急救原則經口中毒者應反復徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續胃腸減壓，通過負壓吸引胃內容物，減少毒物吸收常用洗胃液2)洗胃液高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用2%SB：敵百蟲禁用清水五、急救原則解毒藥物應用⑵解毒藥物應用：早期、足量、聯合、重復阿托品：清除或減少M樣癥狀及中樞神經系統癥狀，改善呼吸中樞抑制根據病情每10min~30min或

1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀好轉或病人出現“阿托品化”表

現，再逐漸減量或延長間隔時間阿托品化的表現①瞳孔較前擴大②顏面潮紅③皮膚干燥，腺體分泌減少，無汗，口干④肺部濕啰音減少⑤心率增快五、急救原則解毒藥物應用膽堿酯酶復能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復磷，雙解磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應用，忌同時應用兩種以上解磷注射液（3）對癥處理：1、維持呼吸循環功能，防治腦水腫。

2、糾正酸中毒及電解質紊亂3.選用廣譜抗生素，防止感染

4、加強口腔、呼吸道及褥瘡護理

5、重癥可輸新鮮血，或換血治療預防與治療三大并發癥：腦水腫、肺水腫、呼衰五、急救原則六、護理診斷1.體液不足：脫水，電解質紊亂，與有機磷農藥致嚴重吐瀉、大汗有關2.有誤吸的危險：與意識障礙、洗胃等操作有關3.營養失調：低于機體需要量4.知識缺乏：缺乏有機磷農藥毒性知識5.恐懼、焦慮：與擔心預后有關1、生命體征觀察：護理過程中要特別注意嚴密觀察病情和生命體征：意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等：2、神志、瞳孔的觀察：瞳孔縮小是有機磷農藥中毒的特征之一3、應用阿托品的觀察

A阿托品使用的注意事項

①阿托品不能作為預防用藥②阿托品心臟興奮作用強，應充分吸氧

③及時糾正酸中毒，因為膽堿酯酶在酸性環境下作用減弱④大量使用低濃度阿托品輸液時，可發生低滲，致紅細胞破壞而溶血七、護理措施---病情觀察

B阿托品化和阿托品中毒的主要區別七、護理措施---病情觀察區別阿托品化阿托品中毒N系統意識清楚或模糊譫妄幻覺雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔有小擴大后不再縮小極度擴大體溫正常或輕度升高高熱心率增快小于或等于120次/min，脈搏快而有力心動過速、甚至有室顫發生4、應用膽堿酯酶復能劑的觀察

早期應用，首次足量，禁與堿性藥物（氨茶堿，嗎啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于肌注5、密切觀察防范反跳和猝死的發生反跳和猝死多發生在中毒后2~7d,反跳的先兆癥狀有胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽困難等七、護理措施---病情觀察?

使用阿托品，減少腺體分泌?及時清除分泌物，預防誤吸和窒息?保持呼吸道通暢：氣管插管，氣管切開?維持有效