產后出血預防、評估及治療

產道因素

北京協和醫院產科 馬良坤2/4/20231產后出血病因子宮收縮乏力凝血功能障礙胎盤因素軟產道裂傷Thrombin1%Tone70%Tissue10%Trauma20%2/4/20232生殖道損傷及其危險因素宮頸、陰道會陰等軟產道裂傷器械助產；會陰保護不當生殖道血腫剖宮產術中裂傷、切口延長產程過長；胎位不正；胎頭過低子宮破裂子宮疤痕；鈍性創傷；自發性少見子宮內翻2/4/20233軟產道裂傷的高危因素?

軟產道裂傷的醫源性因素?2/4/20234軟產道裂傷的高危因素會陰組織彈性差急產產力過強會陰擴張不充分宮頸未開全就屏氣用力巨大兒陰道助產，產鉗較明顯2/4/20235軟產道裂傷的醫源性因素會陰切開指征掌握不好會陰切開時機掌握不好縫合時止血不徹底宮頸未開全行陰道助產梗阻性難產子宮疤痕發生子宮破裂出血2/4/20236軟產道裂傷的臨床表現胎兒娩出后立即出現陰道持續性出血新鮮血2/4/20237檢查會陰撕裂之前的準備工作母嬰一般情況好維持產婦靜脈輸液胎盤已經娩出出血量正常、可以控制子宮收縮好，宮底高度臍下清理產床，重新鋪無菌巾產婦有舒服的體位2/4/20238檢查會陰撕裂的步驟保證良好的光線戴無菌手套有助手協助坐在兩腿中間探查外陰、陰唇、尿道旁區域、陰道外側，估計撕裂深度兩把卵圓鉗檢查宮頸2/4/20239檢查會陰撕裂的步驟鑒別撕裂的是皮膚粘膜？肌肉？目測或感覺陰道深部撕裂的深度確認撕裂的頂端注意檢查宮頸后方的陰道側壁或后穹隆撕裂檢查直腸陰道膈，肛查與陰道檢查配合確認直腸是否完整2/4/202310會陰的解剖球海綿體肌會陰淺橫肌肛提肌肛門外括約肌

2/4/202311產道裂傷的分度2/4/202312會陰I度裂傷會陰I度裂傷：會陰皮膚、陰道口附近的粘膜裂傷，很淺。

2/4/202313會陰II度裂傷會陰II度裂傷：會陰體肌層裂傷球海綿體肌會陰淺橫肌會陰深橫肌提肛肌

2/4/202314會陰III度裂傷會陰III度裂傷：肛門外括約肌完全或部分斷裂，甚至陰道直腸膈及部分直腸前壁有裂傷（會陰IV度撕裂）2/4/202315軟產道裂傷的治療識別裂傷，徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷，避免副損傷施行修補手術需要適當的麻醉、照明有經驗的產科醫生助手拉勾2/4/202316軟產道裂傷的治療第一針要超過裂傷頂端0.5cm，防止血管回縮造成止血失敗宮頸裂傷大于1cm且有活動性出血或出血活躍者應予縫合每針縫合要兜底，避免遺留死腔縫合時進針和出針方向要與切面垂直有活躍出血要結扎止血縫合后常規肛查并記錄取出陰道內的帶尾紗布2/4/202317生殖道血腫的治療

逐漸增大的血腫

在血腫內留置引流管引流縫合血腫切開血腫，清除積血、止血、縫合陰道填塞如血腫仍然增大、不能控制，考慮介入性血管栓塞2/4/202318軟產道裂傷的處理流程圖胎兒娩出后立即出現陰道持續性出新鮮血仔細檢查軟產道，包括宮頸、陰道、會陰準備：適當的麻醉，有經驗的產科醫生和助手拉勾應徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷 軟產道血腫注意： 切開血腫第一針要超過裂傷頂端0.5cm

清除積血止血宮頸裂傷小于1cm且無活動性出血者不需縫合 縫合宮頸裂傷有活動性出血或出血活躍者應縫合 必要時置橡皮引流避免遺留死腔避免損傷膀胱、輸尿管及直腸縫合后應常規檢查直腸確認裂傷累及子宮下段，必要時應經腹修補。2/4/202319子宮內翻及其危險因素醫源性第三產程中發生內翻牽拉盆腹腔內組織血管迷走神經反射血管擴張陰道出血增多，低血容量性休克危險因素多產，胎盤位于宮底注意第三產程的處理！2/4/202320子宮內翻的治療藥物使子宮放松：硫酸鎂、舒喘靈手法復位：手掌置于宮底、手指加壓回復子宮2/4/202321剖宮產術中裂傷、切口延長預防宮頸口開大者，避免鈍性分離子宮切口，盡量剪開胎頭過低者，助娩胎頭時注意手法，必要時臺下陰道內協助向上頂胎頭治療連續鎖邊縫合裂傷，避免副損傷，注意識別縫合裂傷的尖端（pitfall）闊韌帶血腫，打開闊韌帶、清除血腫止血2/4/202322討論：剖宮產手術的細節問題手術前要核對的事項腹壁手術切口的選擇麻醉方式的選擇預防麻醉后低血壓確保麻醉效果子宮切口的選擇擴大子宮切口的方法娩出胎兒的時機娩出胎盤的時機縫合子宮切口要點術中子宮肌瘤的處理要點

剖宮產術中如何預防子宮內膜異位癥手術記錄2/4/202323子宮破裂的病因分類在妊娠之前存在子宮損傷或畸形子宮肌層的手術史剖宮產史或子宮切開史既往子宮破裂史進宮腔的肌瘤剔除術史，子宮矯形手術史輸卵管間質部妊娠行宮角切除術史既往子宮創傷史器械損傷史:刮宮、吸宮銳性或鈍性創傷史:事故、刀、子彈前次妊娠子宮破裂先天畸形未發育的宮角妊娠2/4/202324子宮破裂的病因分類在妊娠期間發生的子宮損傷或畸形分娩之前持續、強的自發宮縮；過強的藥物刺激，催產素或前列腺素；羊膜腔內注入藥物，或前列腺素；外界損傷，銳器傷或鈍傷；宮腔內壓力導管穿孔；內倒轉；子宮壓力過大，羊水過多，多胎妊娠分娩之中內倒轉；臀牽引；分娩期間加腹壓過大；困難的產鉗助產；子宮下段牽拉過長婦科疾病胎盤植入或粘連；滋養細胞腫瘤；子宮腺肌癥；后位子宮

2/4/202325子宮破裂的病理分類按照破裂的程度不同分類完全性子宮破裂：子宮肌層完全裂開，uterinerupture先兆子宮破裂：子宮肌層分離，但漿膜層完整為不完全子宮破裂，uterinedehiscence最常見的原因剖宮產史占92%其他常見原因：既往創傷性手術史，如刮宮、穿孔，肌瘤剔除史，滯產，催產素的應用過多或不當重視剖宮產史的孕婦，規范催產素治療

2/4/202326子宮破裂的臨床表現癥狀和查體可能并不典型病理縮復環橫膈刺激癥狀，胸痛宮縮停止胎盤早剝血容量不足胎兒宮內窘迫胎先露可能不在骨盆入口處在胎兒旁邊可以觸及收縮、質硬的子宮并發癥和死亡率都很高，必須重視！2/4/202327子宮破裂的治療