內科護理學

主講人：張少珍第七節支氣管哮喘及護理概述病因和誘因臨床表現并發癥診斷要點鑒別診斷防治護理健康教育【概述】支氣管哮喘是以嗜酸粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道變應性炎癥和氣道高反應為特征的疾病.典型臨床表現是反復發作的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難.

多發生于兒童.,約20%患者有哮喘家族史.【病因和誘因】1、過敏原2、感染：呼吸道感染是哮喘急性發作常見的誘因.3、環境：大氣污染4、藥物：阿斯匹林、β受體阻滯劑(普萘洛爾)和碘制劑也可引起哮喘發作。5、神經、精神因素6、其它(1)職業性哮喘(2)運動【哮喘的發病機制】（一）變態反應：根據變應原吸入后哮喘發生的時間，可分為速發型哮喘反應（immediateasthmaticreaction,IAR）遲發型哮喘反應（lateasthmaticreaction,LAR），IAR幾乎在吸入變應原的同時立即發生反應，15′－30′達高峰，2h后逐漸恢復正常。LAR約6h左右發病，持續時間長，可達數天，且臨床癥狀重，常呈持續性哮喘表現，肺功能損害嚴重而持久。（二）氣道炎癥：被認為是哮喘的本質，不管哪一種類型的哮喘，哪一期，都表現為多種炎癥細胞特別是肥大細胞、E、T淋巴細胞等多種炎癥細胞在氣道的浸潤和聚集，這些細胞相互作用可分泌50多種炎癥介質和25種以上的細胞因子，相互作用使氣道反應性增高，氣道收縮，粘液分泌增多，血管滲出增多。【氣道高反應性（AHR）】

氣道高反應性（AHR）表現為氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮，是哮喘發生發展的另一個重要因素，目前認為氣道炎癥是導致AHR的重要機制之一。常有家族傾向，受遺傳因素的影響，AHR為支哮的共同病理生理特征（但出現AHR并非都支哮，如COPD也可出現）臨床表現1.癥狀和體征先兆：干咳、打噴嚏、流淚等.典型表現：反復發作性呼吸困難、咳嗽和哮鳴。體征：中重度患者發作時端坐位,輔助呼吸肌活動明顯增強,可有紫紺、大汗、奇脈、頸靜脈怒張等體征,若患者呼吸音顯著減弱或消失(或沉默胸),提示氣道有嚴重阻塞.2、并發癥1.自發性氣胸2.肺不張3.肺炎4.慢支5.肺氣腫6.肺源性心臟病等【輔助檢查】

1、BloodRT：發作時E增高，感染時WBC、N可增高2、痰液檢查：可見較多E，E退化形成的類棱結晶（E蛋白結晶Charcort-Leyden結晶體）粘液栓（Curschmann螺旋體）和透明哮喘珠（Laennec珠）。合并感染、痰涂片、藥培、藥敏等，有助于診治3、肺功能檢查：在哮喘發作時，有關呼氣流速的全部指標均顯著減少。4、血氣分析：發作時可缺O2、PaO2↓,如伴PaCO2↑，則提示氣道阻塞嚴重，病情危重，重癥哮喘可出現呼酸或合并代酸。5、X檢查：發作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態，緩解期無明顯異常，合并感染時，可見肺紋理增粗及炎癥的浸潤陰影。

6、過敏原檢測診斷要點1、反復發作的呼氣性呼吸困難.2、發作時呼氣明顯延長,伴廣泛哮鳴音.3、氣道梗阻可以緩解(自行或用藥).4、根據病史及過敏原檢測,確定哮喘的類型及過敏原.5、根據臨床表現及有關檢查,判斷哮喘發作的嚴重程度.一般將哮喘持續發作超過24小時,經支氣管舒張劑治療無效,日常生活活動明顯受限,定為重癥哮喘.鑒別診斷：1、心源性哮喘：心源性哮喘常見于左心心力衰竭，發作時的癥狀與哮喘相似，但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病二尖瓣狹窄等病史和體征。陣咳，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征。有助于鑒別，可用腎上腺素治療。支氣管哮喘可用嗎啡治療。2、喘息型慢性支氣管炎【護理問題】(1)低效性呼吸型態或氣體交換受損:與支氣管哮喘有關(2)體液不足或有體液不足的危險:與體液丟失增加\水份攝入不足有關(3)沐浴或衛生自理缺陷:與重度呼吸困難有關.(4)知識缺乏:缺乏預防哮喘發作的知識.(5)執行治療方案無效(個人):與不能正確使用止喘氣霧劑或害怕激素的副作用等有關.(6)焦慮:與擔心疾病反復發作影響學習或工作有關.恐懼:與嚴重呼吸困難有關.【護理措施】1、用藥護理（1）按病人出現癥狀的輕重，按醫囑采用吸入β2興奮劑如喘樂寧，M受體拮抗劑如溴化異丙托品（異丙溴銨）及激素類。教會病人正確掌握使用手持定量霧化（MDI）吸入的操作方法，也可應用儲霧器（Spacey）（2）β2興奮劑主要不良反應為偶有頭痛、頭暈、心悸，手指震顫等，停藥或堅持用藥一段時間后癥狀可消失，用量過大可引起嚴重心律失常，甚至發生猝死，緩釋片含有控釋材料，必須整片吞服（3）茶堿類主要副作用為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），心血管癥狀（心動過速，心律失常，血壓下降，心跳驟停），偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡，故注射不可過快，用量不可過大。（靜注不得＜10分鐘）發熱、妊娠、小兒或老年、肝、心腎功能障礙及甲亢者須慎用。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環內酯類可使茶堿排泄減慢，應減少用量（4）激素吸入的主要副作用為口咽部真菌感染，咳嗽和局部皮膚變薄等，應指導病人吸入后立即漱口、洗臉2、改善通氣，緩解呼吸困難(1）臥床休息，取半坐臥位，上身盡量前傾，可用床頭桌。(2)指導病人深呼吸和有效咳嗽，協助翻身、排背、鼓勵病人咳出痰液。(3)遵醫囑給予霧化吸入。3、放松身心消除恐懼環境安靜，避免精神刺激，減少對病人情緒的影響，保證充分休息。4、密切監測病情密切觀察患者生命體征呼吸、的頻率、節律、深度，痰液粘稠度和咳嗽的能力等。健康教育

1.樹立信心,了解哮喘,控制哮喘.2.識別每個病人的過敏原或誘因,學會控制它