勞動能力鑒定（確認）申請表 申請類別申請人（單位）被鑒定人身份證所在單位聯系人電話年月日親愛的朋友：對您受到的傷（病）我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務，祝您早日康復！為使您能夠順利進行勞動能力鑒定，請您仔細閱讀本表后的溫馨提示和注意事項。如遇到困難與問題，請隨時與工傷保險服務人員聯系。佛山市勞動能力鑒定委員會注意事項（一）填表請用黑色鋼筆或簽字筆，字跡工整清楚；（二）請真實準確填寫申請表的各項信息；（三）提交申請材料為復印件的，需注明與原件一致，并簽名或蓋章；（四）參加基本養老保險的個人，達到非因工傷殘或因病提前退休的條件為：男年滿五十周歲，女年滿四十五周歲，且養老保險累計繳費年限滿十五年，經勞動能力鑒定委員會鑒定為完全喪失勞動能力；（五）如有疑問，請咨詢有關工作人員。41勞動能力鑒定委員會結論：經審定：□勞動功能障礙等級為級；生活自理障礙等級為級；□停工留薪期為，從年月日至年月日止；，從年月日至年月日止；□（填寫符合完全或不符合完全）喪失勞動能力；□（填寫需要或不需要）工傷康復治療，康復期為，從年月日至年月日止；□年月日至年月日，關于（填寫名稱）的治療屬于工傷復發，關于(填寫名稱）的治療不屬于工傷復發；□配置（維修、更換）輔助器具確認。□。審核人簽名（印章）：年月日備注：本表由勞動能力鑒定委員會留存。勞動能力鑒定（確認）申請表被鑒定人信息欄被鑒定人姓名性別出生年月大一寸近期免冠彩色照片發生工傷或被診斷、鑒定為職業病的時間年月日工傷認定決定書編號申請病退鑒定的傷病情診斷參加工傷保險情況□是□否證件類型□居民身份證□其他居民身份證號碼其他有效證件號碼手機號碼固定電話其他聯系人姓名是您的□父母□配偶□子女□親屬□同事□其他手機號碼固定電話送達地址郵編用人單位信息欄單位名稱聯系人姓名聯系電話送達地址郵編申報事項確認欄申請鑒定(確認)類型選擇（請在□內打√選擇）□1.初次鑒定（同時申請停工留薪期確認：□是□否）；□2.復查鑒定（□15天內復查；□1年后復查）；□3.再次鑒定；□4.非因工傷殘或因病申請提前退休的勞動能力鑒定；□5.工傷康復確認；□6.工傷復發確認；□7.配置（維修、更換）輔助器具，項目為；□8.其他：。申請主體（請在□內打√單項選擇）□1.用人單位；□2.被鑒定人；□3.被鑒定人近親屬；□4.社保經辦機構。本人（單位）承諾以上填寫的信息屬實，如有不實，愿意承擔相應責任。申請人（單位）簽名或蓋章：年月日23勞動能力鑒定（確認）結論審核表工傷認定部位或診斷指定醫院醫師對傷病情定性定量意見醫師：（蓋章）年月日鑒定參考依據：□《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》級條，以及□《廣東省工傷保險條例》第十八條第三款□《廣東省職工外傷、職業病醫療終結鑒定標準》□《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準（試行）》(填寫符合某條判定依據或不符合判定依據)□《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《工傷康復服務規范（試行）》和廣東省工傷康復管理辦法等相關規定□《工傷保險輔助器具配置目錄》和廣東省工傷康復服務項目標準等相關規定□專家組簽名及意見：1.勞動功能障礙程度經鑒定，符合勞動功能障礙等級級；2.生活自理障礙程度經鑒定，符合生活自理障礙等級級；□a)進食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行動3.停工留薪期確認經確認，，從年月日至年月日止；，從年月日至年月日止；4.非因工傷殘或因病鑒定經鑒定，為（符合完全或不符合完全）喪失勞動能力；5.工傷康復確認根據傷情，□需要□不需要工傷康復治療，康復期為，從年月日至年月日止；6.工傷復發確認經確認年月日至年月日，關于（填寫名稱）的治療（填寫屬于或不屬于）工傷復發；7.配置（維修、更換）輔助器具確認經確認