安全生產事故案例分析

第六講王小群注冊安全工程師考前培訓1

課程內容第一講概述第二講危險有害因素辨識和控制措施案例分析（一）第三講危險有害因素辨識和控制措施案例分析（二）第四講應急預案案例分析（一）第五講應急預案案例分析（二）第六講事故調查處理案例分析（一）第七講事故調查處理案例分析（二）第八講案例分析解題技巧

2本講主要依據的法規《企業職工傷亡事故調查分析規則》《關于做好生產安全事故調查處理及有關工作的通知》《生產安全事故報告和調查處理條例》

3《生產安全事故報告和調查處理條例》第493號

本條例自2007年6月1日起施行。1989-3-29《特別重大事故調查程序暫行規定》1991-2-22《企業職工傷亡事故報告和處理規定》同時廢止。

4《生產安全事故報告和調查處理條例》第493號第九條：事故發生后，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。情況緊急時，事故現場有關人員可以直接向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。

5第十九條

特別重大事故由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查。

重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發生地省級人民政府、設區的市級人民政府、縣級人民政府負責調查。省級人民政府、設區的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調查組進行調查，也可以授權或者委托有關部門組織事故調查組進行調查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發生單位組織事故調查組進行調查。

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事故調查組成員的確定

第二十一條

特別重大事故以下等級事故，事故發生地與事故發生單位不在同一個縣級以上行政區域的，由事故發生地人民政府負責調查，事故發生單位所在地人民政府應當派人參加。

第二十二條

事故調查組的組成應當遵循精簡、效能的原則。根據事故的具體情況，事故調查組由有關人民政府、安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成，并應當邀請人民檢察院派人參加。事故調查組可以聘請有關專家參與調查。

7第二十五條

事故調查組履行下列職責：

（1）查明事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失（2）認定事故的性質和事故責任；

（3）提出對事故責任者的處理建議；

（4）總結事故教訓，提出防范和整改措施；

（5）提交事故調查報告。

8第三十條

事故調查報告應當包括下列內容：

（1）事故發生單位概況；

（2）事故發生經過和事故救援情況；

（3）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失；

（4）事故發生的原因和事故性質；

（5）事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議；

（6）事故防范和整改措施。事故調查報告應當附具有關證據材料。事故調查組成員應當在事故調查報告上簽名。

9第三十六條：事故發生單位及其有關人員有下列行為之一的，對事故發生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款；……：（一）謊報或者瞞報事故的；（二）偽造或者故意破壞事故現場的；（三）轉移、隱匿資金、財產，或者銷毀有關證據、資料的；（四）拒絕接受調查或者拒絕提供有關情況和資料的；（五）在事故調查中作偽證或者指使他人作偽證的（六）事故發生后逃匿的。

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第六講事故調查處理案例分析（一）

一、事故調查方法二、事故原因分析

11一、事故調查1、事故調查的程序2、事故調查的組織3、事故調查取證

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1、事故的調查原則和程序規定：（1）成立事故調查小組（2）事故的現場處理（3）物證搜集（4）事故事實材料的搜集（5）證人材料搜集（6）現場攝影（7）事故圖繪制（8）事故原因分析（9）事故調查報告編寫（10）事故調查結案歸檔

13（一）事故調查組的組成和任務

根據事故的具體情況，事故調查組由有關人民政府、安全生產監督管理部門、負有安全生監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成，并應當邀請人民監察院派人參加。事故調查組可以聘請有關專家參與調查。

事故調查組成員應當具有事故調查所需要的知識和專長，并與所調查的事故沒有直接利害關系。事故調查組組長由負責事故調查的人民政府指定。事故調查組組長主持事故調查組的工作。2、事故調查的組織

14事故調查組履行職責事故調查組成員應當自事故發生之日起60日內提出事故調查報告；特殊情況下，經負責事故調查的人民政府批準，提交事故調查報告的期限可以適當延長，但延長的期限最長不超過60天。

15（二）事故調查報告的內容

事故調查組在最終完成事故調查時，應當形成完整的事故調查報告，事故調查報告的編制應當是嚴謹科學的。主要包括封面頁、標題頁、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能導致事故原因的討論，以及結論和建議部分。

16事故現場處理事故有關物證收集事故事實材料收集事故人證材料收集記錄事故現場攝影及繪圖3、事故調查取證

17■事故現場處理為保證事故調查、取證客觀公正地進行，在事故發生后，對事故現場要進行保護。事故現場的處理至少應當做到：（1）事故發生后，應救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。（2）認真保護事故現場，凡與事故有關的物體、痕跡、狀態，不得破壞。（3）為搶救傷者需要移動現場某些物體時,必須做好現場標志。

18事故有關物證收集

1、現場物證，包括破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。2、在現場搜集到的所有物件均應貼上標簽，注明地點、時間、管理者。3、所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭。4、對危害健康的物品，應采取不損壞原始證據的安全防護措施。

19事故事實材料收集

（一）與事故鑒別、記錄有關的材料（1）發生事故的單位、地點和時間。（2）受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、技術等級、工齡、本工種工齡等。（3）受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況。（4）出事當天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業程序、操作時的動作（或位置）。（5）受害人和肇事者過去的事故記錄。

20（二）事故發生的有關事實（1）事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況；（2）使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析；（3）有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況；（4）關于工作環境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄；（5）個人防護措施狀況，應注意它的有效性、質量、使用范圍；（6）出事前受害人或肇事者的健康狀況；（7）其他可能與事故致因有關的細節或因素。

21事故人證材料收集記錄

在事故調查取證時，應盡可能與每一位受害人及證人進行交談。同時也要與事故發生前的現場人員以及在事故發生之后立即趕到事故現場的人員進行交談。要保證每一次交談記錄的準確性。詢訪見證人、目擊者和當班人員時，應采用交流的形式，不應采用審問方式。見證人可提供有關事故調查方面的信息，包括事故現場狀態、周圍環境情況及人為因素。

22事故現場攝影及繪圖（1）顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片；（2）可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災引起損害的照片等；（3）事故發生現場全貌；（4）利用攝影或錄像，以提供較完善的信息內容；（5）必要時，繪出事故現場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

23二、事故原因分析

主要依據：GB6442-86《企業職工傷亡事故調查分析規則》中：3.事故分析。GB6441-86《企業職工傷亡事故分類標準》

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我國事故調查原因分析主要依據國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》。在標準中對事故的直接原因、間接原因的分析都有明確的規定。在分析事故時，應從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進行責任分析。事故調查人員應注重導致事故發生的每一個事件，同樣要注重各個事件在事故發生過程中的先后順序。

1、事故原因的分析

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(一)事故原因分析的基本步驟

在進行事故調查原因分析時，通常按照以下步驟進行分析:（1）整理和閱讀調查材料。（2）分析傷害方式。按以下幾方面進行分析:

受傷部位，受傷性質，起因物，致害物，傷害方式，不安全狀態，不安全行為。（3）確定事故的直接原因。（4）確定事故的間接原因。（5）確定事故責任者。

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(二)事故直接原因的分析

在國家標準《企業職工傷亡事故調查分析原則》中規定，屬于下列情況者為直接原因：（1）機械、物質或環境的不安全狀態。（2）人的不安全行為。兩者在國家標準《企業職工傷亡事故分類標準》中有規定，具體如下:

271、機械、物質或環境的不安全狀態1）防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷（1）無防護包括：無防護罩；無安全保險裝置；無報警裝置；無安全標志；無護攔或護攔損壞；（電氣）未接地；絕緣不良；其他。（2）防護不當包括：防護罩未在適當位置；防護裝置調整不當；防爆裝置不當；電氣裝置帶電部分裸露；其他。

282)設備、設施、工具、附件有缺陷

(1)設計不當，結構不合安全要求。

包括：通道門遮擋視線；制動裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設施上有鋒利倒梭；其他。(2)強度不夠。

包括：機械強度不夠；絕緣強度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求；其他。(3)設備在非正常狀態下運行。

包括：設備帶“病”運轉；超負荷運轉；其他。(4)維修、調整不良。

包括：設備失修；地面不平；保養不當、設備失靈；其他。

293)個人防護用品用具——防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(])無個人防護用品、用具。(2)所用的防護用品、用具不符合安全要求。4)生產(施工)場地環境不良(1)照明光線不良。包括：照度不足；作業場地煙霧塵彌漫視物不清；光線過強。(2)通風不良。包括：無通風；通風系統效率低；風流短路；停電停風時爆破作業；瓦斯排放未達到安全濃度放炮作業；瓦斯超限；其他。(3)作業場所狹窄。

30(4)作業場地雜亂

包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐時，未開“安全道”；迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理；其他。(5)交通線路的配置不安全。(6)操作工序設計或配置不安全。(7)地面滑

包括：地面有油或其他液體；冰雪覆蓋；地面有其他易滑物。(8)貯存方法不安全。(9)環境溫度、濕度不當。

312.人的不安全行為1)操作錯誤，忽視安全，忽視警告（1）未經許可開動、關停、移動機器。（2）開動、關停機器時未給信號。（3）開關未鎖緊，造成意外轉動、通電或泄漏等。（4）忘記關閉設備。（5）忽視警告標志、警告信號。（6）操作錯誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作)。

32（7）奔跑作業。（8）供料或送料速度過快。（9）機械超速運轉。（10）違章駕駛機動車。（11）酒后作業。（12）客貨混載。（13）沖壓機作業時，手伸進沖壓模。（14）工件緊固不牢。（15）用壓縮空氣吹鐵屑。（16）其他。

332)造成安全裝置失效（1）拆除了安全裝置。（2）安全裝置堵塞，失掉了作用。（3）調整的錯誤造成安全裝置失效。（4）其他3)使用不安全設備。（1）臨時使用不牢固的設施。（2）使用無安全裝置的設備。（3）其他。

344)手代替工具操作。（1）用手代替手動工具。（2）用手清除切屑。（3）不用夾具固定、用手拿工件進行機加工。5)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產用品等)存放不當。6)冒險進人危險場所（1）冒險進入涵洞。（2）接近漏料處(無安全設施)。（3）采伐、集材、運材、裝車時，未離危險區。

35（4）未經安全監察人員允許進人油罐或井中。

（5）未“敲幫問頂”開始作業。

（6）冒進信號。

（7）調車場超速上下車。

（8）易燃易爆場所明火。

（9）私自搭乘礦車。

（10）在絞車道行走。

（11）未及時瞭望。

367)攀、坐不安全位置(如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤)8)在起吊物下作業、停留9)機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作10)有分散注意力行為

3711)在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用

（1）未戴護目鏡或面罩。（2）未戴防護手套。（3）未穿安全鞋。（4）未戴安全帽。（5）未佩戴呼吸護具。（6）未佩戴安全帶。（7）未戴工作帽。（8）其他。

3812)不安全裝束