社區獲得性肺炎的診斷和治療2021/5/71常見社區獲得性下呼吸道感染急性支氣管炎(AB)流感社區獲得性肺炎(CAP)醫療護理相關肺炎(HCAP)COPD急性發作(AECOPD)支氣管擴張急性發作(AEBX)2021/5/72肺炎的定義：感染導致的肺實質炎癥2021/5/73肺炎可導致全身和呼吸系局部癥狀全身癥狀發熱寒顫血壓下降肺部癥狀呼吸困難咳嗽，咯痰胸痛肺外癥狀皮膚濕冷，紫紺頭痛，食欲不振惡心，嘔吐乏力，肌肉酸痛2021/5/74確診肺炎急性下呼吸道癥狀和體征胸部影像學發現新浸潤病灶大葉性肺炎2021/5/75肺炎分類：按發病地點Community-acquiredpneumonia(社區獲得性肺炎，CAP)Hospital-acquiredpneumonia(醫院獲得性肺炎，HAP)orNosocomialpneumonia(醫院獲得性肺炎，NP)2021/5/76肺炎按病因分類Bacterialpneumonia（細菌性肺炎）Atypicalpneumonia（非典型性肺炎）Viralpneumonia（病毒性肺炎）Fungalpneumonia（真菌性肺炎）Others2021/5/77肺炎臨床實用分類CAP（社區獲得性肺炎）Typical(Classic)pneumonia（典型性肺炎）Atypicalpneumonia（非典型性肺炎）Mycoplasmapneumoniae（支原體肺炎）Chlamydiapneumoniae（衣原體肺炎）Legionellapneumophila（軍團菌肺炎）Aspirationpneumonia（吸入性肺炎）Pneumoniaintheelderly（老年性肺炎）Communityacquired（社區獲得性）Innursinghomeresidents（療養院）HAP（醫院獲得性肺炎）Ventilatorassociatedpneumonia(呼吸機相關性肺炎，VAP)Healthcareassociatedpneumonia(醫源性肺炎，HCAP)Pneumoniainimmunocompromisedhosts（免疫抑制相關性肺炎）2021/5/78CAP中致病菌檢出情況致病菌隊列研究(n)研究(n)范圍(%)革蘭陽性菌肺炎鏈球菌511912.0–85.0金葡菌39120.8–20.0革蘭陰性菌G-腸道桿菌3910流感嗜血桿菌45151.1–29.4綠膿假單胞菌14100.9–16.8假單胞菌屬1910.2–3.2肺炎克雷伯菌550.3–5.0卡他莫拉菌2850.3–2.3粘質沙雷氏菌112.3大腸桿菌530.6–2.1非典型病原體肺炎支原體39100.7–61.3軍團菌19121.7–20.1肺炎衣原體2990.1–9.9病毒38101.4–28.6TorresA,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2014;33(7):1065-1079.

2021/5/79不同場所CAP致病菌檢出情況門診患者(%)住院，非ICU(%)ICU患者(%)肺炎鏈球菌382728肺炎支原體852流感嗜血桿菌1367肺炎衣原體21114金黃色葡萄球菌1.539腸桿菌科細菌049銅綠假單胞菌134軍團菌0512貝納柯克斯體147呼吸道病毒17123未知病原體504145WelteT.RespirMed.2014Nov14.pii:S0954-6111(14)00386-2.2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:30PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711多個國家和地區CAP的病因學調查結果比較國家/年度,樣本量肺炎鏈球菌(%)流感嗜血桿菌(%)肺炎支原體(%)肺炎衣原體(%)瑞典/2003,n=17732.028.018.05.0芬蘭/2001,n=30441.13.99.99.9西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005*,n=5075.94.915.012.0中國臺灣/2005，n=16823.84.814.37.1中國大陸/2006，n=61010.39.220.76.6*不臥床輕癥患者張勁農主編.循證呼吸病治療學.武漢大學出版社，20072021/5/712日本CAP病原學的3個前瞻性研究致病原Miyashitan=400IshidaN=778SaitoN=232肺炎鏈球菌26.328.024.6流感嗜血桿菌13.07.518.5肺炎支原體9.36.65.2肺炎衣原體6.85.86.5厭氧菌5.52.83.9卡他莫拉菌3.82.22.2金葡菌3.32.13.4病毒3.01.715.9肺炎克雷伯桿菌2.02.41.3銅綠假單胞菌2.02.10.4嗜肺軍團菌1.50.63.92006TheJapaneseSocietyofInternalMedicine.2021/5/713MajorstudiesoftheprevalenceofML-resistantM.pneumoniaeindifferentcountriesandatdifferenttimes

耐大環內脂的支原體肺炎在不同國家和時間的流行病學研究PrincipiN,EspositoSJAntimicrobChemother2013;68:506–11.2021/5/714CAPintheelderly:SpanishmulticentrestudyAtotalof503consecutivepatients,>65yrsinage,werestudiedprospectivelyZalacainR,etal.EurRespirJ2003;21:294–3022021/5/715肺炎鏈球菌也是老年CAP的主要致病原之一

Pathogens(n=223)isolatedin199elderlypatientsD:definitive;P:presumptive;ZalacainR,etal.EurRespirJ2003;21:294–302(49%)(14%)Atypicpathogens=21%2021/5/716老年CAP的病原學12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(≥65歲)CAP患者，伴合并癥1710例(79.6%)對2149例患者進行血培養，856例(39.8%)患者呈陽性。檢出率(%)2021/5/717CAP典型的臨床表現呼吸困難咳嗽，咯濃痰或咯鐵銹色痰寒顫，高熱胸痛累及病灶區濕啰音和實變體征全身癥狀2021/5/718可伴有不典型CAP臨床表現的亞組人群老年人輕度CAP酗酒者接受皮質激素或其他非甾體樣抗炎藥已接受抗生素治療軍團菌肺炎—肺外癥狀多1頭痛，神智恍惚，腹瀉，低鈉血癥支原體肺炎2—可合并上呼吸道感染（耳炎，咽炎）Stevens-Johnson樣綜合癥溶血性貧血1.ArancibiaF,etal.Chest.2014;145:290–96.2.CunhaBA.ClinMicrobiolInfect2006;12(suppl3):12–24.2021/5/719Stevens-Johnson綜合癥1922年，首先由Stevens和Johnson描述是一種累及皮膚和黏膜的急性水皰病變可發生在某些感染或口服某些藥物后出現多形性紅斑是皮膚的輕度水皰性病變多形性紅斑進一步發展形成毒性表皮壞死溶解該癥眼部表現比較嚴重，病變可累及角膜、瞼結膜、球結膜和眼瞼

2021/5/720老年肺炎常常不典型基于尸檢證實165例老年肺炎，其生前發熱，不伴有寒戰55.7%有呼吸道膿性分泌物66.0%肺部濕啰音49.1%血白細胞升高47.2%胸部X線診斷為肺炎32.0%孫鐵英,等.中華醫學雜志.2008.88(5):302-306.2021/5/721CAP鑒別診斷上呼吸道感染非感染性肺部病變急性心功能不全肺結核肺癌轉移癌異物誤吸2021/5/722CAP鑒別診斷胸片異常胸片正常充血性心力衰竭伴隨病毒感染癥狀慢性阻塞性肺疾病急性加重期吸入性肺炎流行性感冒肺梗死急性支氣管炎肺纖維化急性加重百日咳支氣管擴張急性加重哮喘伴隨病毒感染癥狀急性嗜酸性粒細胞性肺炎過敏性肺炎肺血管炎可卡因導致的肺損傷(“裂肺”)WunderinkRG,etal.NEnglJMed.2014;370(6):543-5512021/5/723CAP送病原學檢查指征疾病情況及對實驗結果的處理血培養呼吸道標本培養流感季節的流感試驗尿肺炎球菌抗原試驗尿軍團菌抗原試驗胸水培養重癥CAP強烈推薦(如患者有低血壓或從普通病房轉至ICU)強烈推薦(如插管患者有氣管或支氣管肺泡灌洗吸取標本)推薦(如非插管患者有多痰咳嗽)強烈推薦強烈推薦強烈推薦強烈推薦醫療保健相關性肺炎推薦強烈推薦(如為多痰咳嗽)；不推薦(如無咳嗽)推薦強烈推薦強烈推薦(如患者居住在護理院)強烈推薦其他情況或狀況推薦(如患者有肝硬化或無脾)推薦(如患者痰多且有結構性肺疾病或嚴重COPD推薦無特別推薦強烈推薦(如患者近期曾旅行)強烈推薦陽性測試結果的應對策略轉為特異性治療轉為特異性治療添加或繼續奧司他韋治療轉為窄譜抗生素轉特效治療公眾報告及潛在疫點調查轉特效治療；穿刺放液2021/5/724CAP病因確診的相關技術相關技術要點肺部分泌物鏡檢在抗生素治療前或用藥后6-12小時內采集的合格(炎癥細胞/上皮細胞>10)的分泌物樣本，超過80%的肺炎球菌肺炎患者的合格標本革蘭氏染色和痰培養呈陽性血培養20-25%住院肺炎球菌肺炎患者的血培養結果呈陽性酶聯免疫試驗采用ELISA檢測肺炎球菌肺炎患者尿標本中的肺炎球菌細胞壁多糖，其檢出率為77-80%ELISA檢測1型軍團菌引起的肺炎患者的尿軍團菌抗原的陽性率74%，該方法檢測病情更重的病例的敏感性更高PCR技術用于鑒別呼吸道病原體的特異性和敏感性均高PCR檢測的陽性結果只能提示存在細菌感染或定植MusherDM,etal.NEnglJMed.2014;371(17):1619-1628.2021/5/725生物標記物可提高肺炎診斷率vanVugtSF,etal.BMJ2013;346:f2450敏感性1-特異性2021/5/726Bordon,J.etal.Chest2008;133:618-624Logistic回歸分析肺炎全因死亡率2021/5/727可導致重癥CAP的危險因素單變量分析多變量分析風險因素OR95%CIPOR95%CIP男性1.8691.06-3.290.039≥50歲2.8861.70-4.90<0.0011.9671.04-3.400.024吸煙習慣2.2611.36-3.740.001糖尿病3.6281.94-6.76<0.0012.1011.00-4.400.049慢性肝病11.7054.79-28.57<0.0018.8133.39-22.91<0.001慢性心臟病2.6711.01-7.070.040軍團菌肺炎78.6319.86-622.77<0.00152.7956.35-438.72<0.001IshidaT,etal.JInfectChemother.2014;20(8):471-476.一項回顧性分析，收集1994年7月至2012年7月之間年齡大于15歲的CAP住院患者的數據2021/5/728診斷：符合1項主要標準，或3項次要標準2007ATS/IDSA重癥CAP診斷標準①有創機械通氣②膿毒性休克需要血管加壓素①呼吸頻率≥30次/分②PaO2/FiO2≤250③多肺葉浸潤④意識模糊、定力向障礙⑤高尿素血癥（尿素氮≥20mg/dL）⑥感染致白細胞減少（<4000/mm3）⑦血小板減少（<100,000/mm3）⑧低體溫（肛溫<36℃）⑨低血壓需要積極的液體復蘇Content03主要標準次要標準MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007;44Suppl2S27-72.2021/5/729Fine肺炎嚴重程度指數(PSI)判斷指標計分判斷指標計分AgeMaleAge(yrs)+0LaboratoryabnormalitiesBUN≥11mmol+20FemaleAge(yrs)-10Na+<130mmol+20Nursinghomeresidency+10Glucose>250mg+10Hct<30%+10Comorbidity（合并癥）Neoplastic+30RadiographicabnormalitiesPleuraleffusion+10Liver+20Congestiveheartfailure+10Cerebrovasculardisease+10Renaldisease+10Vitalsignabnormality（生命征異常）Mentalconfusion+20OxygenationparametersArterialpH＜7,35+30RR30min-1+20PaO2＜60mmHg,+10SBP＜90mmHg+20T＜35or≥40℃+15SaO2＜90%+10HR≥125bpm+10FineMJ,etal.NEnglJMed,1997,336:243-502021/5/730PSI危險分層與死亡危險度危險度級別描述或積分病死率％I0.1II≤700.6III71–903%IV91–1308%V＞13029-35%FineMJ,etal.NEnglJMed,1997,336:243-50RosonB,etal.ClinInfectDis2001;33:158–165MarrieTJ,etal.JAMA2000;283:749–755.2021/5/731CURBorCURB-65指數ConfusionUremia＞7mmol/LRespiratoryrate≥30/minLowBloodpressure,DBP≤60mmHgAge65orgreater2021/5/732CURB-65評分系統0或1分組1死亡風險低（1.5%）（n=324，死亡=5）可能適合進行家庭治療2分組2中度死亡風險（9.2%）（n=184,死亡=17）應考慮住院監護治療治療方案可包括：短期住院治療；醫院-監護門診治療>=3分組3死亡風險高（22%）（n=210,死亡=47）考慮嚴重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65評分=4或5時，應進行ICU治療評估LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.CURB-65score2021/5/733PSI和CURB-65預測入住ICU價值MartiC,etal.CriticalCare2012,16:R1412021/5/734生物標記物可提高病死率預測AUC95%CIPSI0.810.75-0.87PSI+CRP0.850.80-0.91PSI+PCT0.830.77-0.89CURB-650.820.76-0.89CURB65+CRP0.860.81-0.92CURB-65+PCT0.840.77-0.90MenendezRetal.Thorax2009;64:5872021/5/735CURB65-A可提高CAP預后的預測CURB65-A=CURB65+proadrenomedullin腎上腺髓質素原Albrichetal.BMCInfectiousDiseases.2011,11:1122021/5/736全球常用覆蓋/不覆蓋非典型致病菌

抗生素方案統計抗生素方案覆蓋非典型病原體n=2878不覆蓋非典型病原體n=658方案1b-內酰胺+大環酯(51%)b-內酰胺(84%)方案1喹諾酮(31%)b-內酰胺+克林霉素(5%)方案1b-內酰胺+喹諾酮(11%)b-內酰胺+SMZco(3%)方案1大環酯(2%)b-內酰胺+慶大霉素(2%)ArnoldFW,etal.AmJRespirCritCareMed,007,175:1086-10932021/5/737CAPOrganization(CAPO)數據庫ArnoldFW,etal.AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-1093項目全球北美歐洲拉丁美洲亞/非洲CAP病人43373302501331203非典型％22%22%28％21％20%肺炎支原體12%11%15%13%12%肺炎衣原體7%8%7%6%5%嗜肺軍團菌5%4%9%3%6%CAPO數據庫資料CAP患者2878140878265533覆蓋非典%77% 91%74%53%10%2021/5/738當前CAP治療面臨的困惑肺炎鏈球菌耐藥耐大環內酯耐β-內酰胺肺炎支原體耐大環內酯2021/5/739全球常用覆蓋/不覆蓋非典型致病菌

抗生素方案統計抗生素方案覆蓋非典型病原體n=2878不覆蓋非典型病原體n=658方案1β-內酰胺+大環內酯(51%)β-內酰胺(84%)方案1喹諾酮(31%)β-內酰胺+克林霉素(5%)方案1β-內酰胺+喹諾酮(11%)β-內酰胺+SMZco(3%)方案1大環內酯(2%)β-內酰胺+慶大霉素(2%)ArnoldFW,etal.AmJRespirCritCareMed,007,175:1086-10932021/5/740輕中度CAP:覆蓋非典病原體抗生素vsβ-內酰胺肺炎支原體肺炎P=0.13支持覆蓋非典支持β-內酰胺MillsGD,etal.BMJ2005;330:456–602021/5/741輕、中度CAP:覆蓋非典菌抗生素vsβ-內酰胺肺炎衣原體肺炎P=0.18支持覆蓋非典支持β-內酰胺MillsGD,etal.BMJ2005;330:456–602021/5/742輕、中度CAP:覆蓋非典病原體抗生素vsβ-內酰胺軍團菌肺炎P=0.02支持覆蓋非典支持β-內酰胺MillsGD,etal.BMJ2005;330:456–60)2021/5/743覆蓋非典型病原體對癥狀緩解和住院時間的影響ArnoldFW,etal.AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-10931235467臨床達到穩定時間(天)臨床未病情未患者比例0.20.80.60.401.0015510202530住院時間(天)住院病人比例數00.20.80.60.401.0不覆蓋非典覆蓋非典P<0.01P<0.012021/5/744IDSA/ATS和ERS/ESCMID指南推薦：

呼吸喹諾酮類藥物經驗治療CAP指南人群初始經驗性治療的抗菌藥物選擇2007年IDSA/ATS1門診患者大環內酯類或四環素類呼吸喹諾酮類–莫西沙星,吉米沙星或左氧氟沙星(750mg)β-內酰胺類聯合大環內酯類住院，非ICU患者呼吸喹諾酮類β-內酰胺類聯合大環內酯類住院，ICU患者β-內酰胺類聯合阿奇霉素或呼吸喹諾酮類2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染指南2住院CAP氨芐青霉素±大環內酯類a,b氨芐青霉素/β-內酰胺酶抑制劑a±大環內酯類b銅綠假單胞菌耐藥頭孢菌素頭孢噻肟/頭孢曲松±大環內酯類b或左氧氟沙星a莫西沙星a,c青霉素±大環內酯類SCAP患者(ICU)(無銅綠假單胞菌感染危險因素)非抗假單胞菌三代頭孢菌素±大環內酯莫西沙星或左氧氟沙星±非抗假單胞菌三代頭孢菌素1.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.2.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–242021/5/745CAP治療抗生素的選擇合理治療的關鍵足以覆蓋幾種常見病原體：肺炎鏈球菌和非典型病原體(如支原體、衣原體和軍團菌)不同治療場所患者抗生素的選擇門診患者非典型病原體檢測非常重要，尤其對于在嬰兒和兒童期接種過共價肺炎球菌疫苗的年輕患者對于特定患者而言，選擇的主要參考因素是其近期的抗生素用藥史。大環內酯類、多西環素和氟喹諾酮類藥是治療非典型肺炎最佳藥物住院患者IDSA-ATS*指南推薦的一線治療：呼吸喹諾酮類藥：莫西沙星400mg/d；左氧氟沙星750mg/d第二代或第三代頭孢菌素與大環內酯類藥聯合使用ICU患者肺炎鏈球菌肺炎仍是入住ICU最常見的肺炎目前推薦治療方案：頭孢菌素+氟喹諾酮/大環內酯類抗生素WunderinkRG,etal.NEnglJMed.2014;

370(6):543-5512021/5/746問題.下列以頭孢菌素治療非重度CAP的方案，若療程定為10天，您傾向哪一種？靜脈給藥2天，然后改口服8天靜脈給藥5天，然后改口服5天靜脈給藥10天2021/5/747問題.下列以頭孢菌素治療非重度CAP的方案，若療程定為10天，您傾向哪一種？靜脈給藥2天，然后改口服8天靜脈給藥5天，然后改口服5天靜脈給藥10天陳延偉，李詩，張勁農.中華肺部疾病雜志，2011,待發表2021/5/748靜脈-口服轉換治療CAP前瞻性研究SiegelRE,etal.Chest1996;110;965-971頭孢呋新