PAGE21企業特種設備運行、維修、保養登記表（年度）設備名稱型號主要技術參數已使用年限日常安全管理措施運行情況維修保養情況填表人：

安全檢查記錄表檢查日期：年月日檢查類別組織檢查人記錄人受查部門參加人員簽名檢查情況及存在問題處理措施及意見被查負責人簽字:年月日檢查負責人簽字:年月日注:1、檢查類別包括自查、互查、上級檢查等；2、存在問題達到事故隱患級別的要填入“事故隱患登記表”。編號：號編號：號隱患整改通知單存根事故隱患整改通知單受查部門檢查人檢查時間存在問題:檢查處理意見:受查單位意見:負責人年月日:經年月日安全生產現場檢查,你單位存在下述主要問題,限于年月日前整改,并將整改完成情況于整改后3日內填好“隱患整改反饋單”報。存在問題：檢查人簽字負責人簽字年月日事故隱患整改反饋單：現將單位事故隱患整改情況反饋如下：整改內容：整改措施:驗收結果:驗收人員(簽名):完成日期年月日整改負責人簽名反饋日期年月日事故隱患登記表（年度）隱患情況整改措施防范措施檢查負責人整改責任人驗收負責人備注危險源監控管理表年月日單位名稱單位地址電話主要負責人危險源名稱危險源部位可能引發的后果危險源（點）管理現狀檢測情況評估情況監控情況應急措施備注

危險源監控管理登記表序號單位名稱危險源名稱級別所在部位危險因素可能發生的危險第一責任人監控責任人采取措施反“三違”活動記錄表時間年月日時分部門地點三違類別違章指揮□違章作業□違反勞動紀律□部門負責人檢查方式自查□部門檢查□上級檢查□其它□“三違”責任人三違經過及危害分析:處理情況年月日經辦人簽字記錄人簽字注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打“√”；2、三違經過及危害分析，是指三違現象可能造成的經濟損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。安全事故上報表事故概況發生時間事故損失事故責任人發生地點事故類別上報時間事故經過、人員傷亡、財產損失及處理情況：

安全事故分析會議記錄表會議時間會議地點主持人記錄人參加人員簽名事故發生時間事故地點事故主要責任人事故次要責任人事故損失事故原因分析采取防范措施處理意見安全事故統計表序號發生時間部門傷亡者姓名性別年齡工種工齡事故簡況事故分析事故損失事故類別事故責任人時間性質事故管理登記表事故發生時間事故地點事故類別事故性質事故責任人事故經過及事故原因事故損失及危害防范措施及處理意見備注安全獎勵記錄表獎勵日期獎勵部門或個人主要理由獎勵物品或現金（元）授獎部門備注安全處罰記錄表時間姓名工作崗位（作業種類）處罰原因處置意見批準部門或批準人事后繼續處理情況備注勞動防護用品采購記錄表防護用品名稱防護用品生產（經營）單位許可證號購進日期購進數量防護用品使用期限采購負責人（簽字）

勞保用品發放臺賬（年）部門：姓名品名：品名：品名：品名：領用日期領用人簽名單位數量單位數量單位數量單位數量合計

消防器材、防護配置情況登記表編號器材名稱購置日期安放位置數量使用部門器材管理負責人更換時間備注

安全值班記錄表值班時間值班人班次天氣安全生產情況：值班人簽名：交班時間：年月日時分接班人簽名：交班時間：年月日時分號排查內容排查結果隱患情況當班處置情況備注是否1設備設施、工具、附件是否有缺陷2設備設施安全防護裝置是否良好3安全運行技術參數是否符合規定4勞動防護用品是否按規定佩戴5是否按操作規程作業6作業區域的安全通道、警示標志、消防設施、危險物品等是否符合要求7是否存在違章指揮、違章作業、違反勞動紀律8應急措施是否落實9其他安全管理及隱患排查交接班表交班人員：接班人員：交班時間：年月日時分

職業危害管理登記表序號場所（崗位）危害種類職業病種類檢測情況接觸人備注安全投入登記表序號時間單位項目名稱項目內容資金投入(萬