PEEP在機械通氣中的應用

主要內容：PEEP的定義及工作原理PEEP的作用PEEP的臨床適應癥及禁忌癥PEEP治療的指標PEEP的分類PEEP的調節方法及范圍PEEP的綜合評價指標PEEPi的相關知識

PEEP：呼氣末正壓通氣(positiveend-expiratorypressure，PEEP)定義：在指令通氣的條件下，整個呼氣相壓力保持正值。這種機械通氣機所具備的能在呼氣末仍保持一定水平正壓(呼吸道壓力)的功能——就被稱為PEEP。

PEEP的工作原理機械通氣機借助呼氣閥，在呼氣期，當氣道壓力大于PEEP時，呼出氣排出，至肺內壓或氣道壓等于PEEP值，并在呼氣末保持這個水平，故在整個呼吸周期，呼吸道壓力均為正壓(高于大氣壓)。目前，大部分機械通氣機均具備PEEP裝置，PEEP水平可以調節。水封瓶（underwaterscal）：

出氣管位于水面下的長度即為PEEP值。EmersonPEEP閥：水面的高度即為PEEP值。負荷彈簧PEEP閥：彈簧的壓力可調出PEEP值。球式PEEP閥：球的重量即為PEEP值。磁性PEEP閥：根據磁鐵和磁棒的距離調節PEEP值。球囊PEEP閥：通過各種途徑向囊內注入氣體，球囊膨起，阻礙呼氣產生PEEP。噴射PEEP裝置：對著出氣口給于一個噴射氣流，阻止呼出氣排出。當兩個氣流的壓力達到平衡時，即產生PEEP值。PEEP對機體的作用有利作用不利作用PEEP對機體的有利作用1、應用PEEP后可以防止肺泡萎陷，是FRC增加，氣體交換面積增加。2、應用PEEP可以改善肺的順應性。3、應用PEEP可以使P-V曲線低位拐點消失，使肺泡處于持續擴張狀態。4、血管外肺水重新分布PEEP對機體的有利作用5、PEEP使正常的胸內壓增加，靜脈回流阻力增加，回心血量減少，心輸出量下降。6、應用PEEP可以改善通氣血流比（VA/Q）失調，增加正常VA/Q比例的肺組織，減少肺內動靜脈分流，改善氧合。PEEP對機體的不利作用1、回心血量減少、心排量下降、血壓下降，尤其是對已有血容量不足、肺順應性正常者的患者，發生血壓下降的機會多；2、使肺泡破裂和氣胸的發生機會增加；PEEP對機體的不利作用3、PEEP能擴張肺泡，使肺間質—肺毛細血管靜水壓增加，能引起肺泡或肺間質的水腫；4、PEEP還可能壓迫肺毛細血管，使肺血流量減少，無效通氣增加；5、有人認為PEEP能損害肺組織，減少肺表面活性物質；但也有人認為，PEEP能促進肺泡表面活性物質的生成，此點尚待探討；PEEP對機體的不利作用6、PEEP對腦血流（CBF）和顱內壓（ICP）的影響；7、PEEP對腎血流和腎功能的影響；8、PEEP對肝臟的影響；9、PEEP對周圍組織器官循環的影響。

PEEP對機體的不利作用還取決于以下幾個因素：平均氣道壓肺胸順應性右心前負荷右心后負荷PEEP的臨床主要適應證：低氧血癥，尤其是ARDS患者。重癥哮喘、COPD患者。肺炎、肺水腫。大手術后預防肺不張，尤其是全麻病人。充血性心力衰竭時可試用低水平PEEP/CPAP。新生兒呼吸窘迫綜合征。應用PEEP的禁忌證：未經治療的氣胸或張力性氣胸其他各種類型的氣壓傷支氣管胸膜瘺應用PEEP相對禁忌癥：低血容量狀態單側肺損傷近期內行肺切除術后顱內高壓采用PEEP治療指征：

1、FiO2為0.8時，PaO2始終低于60mmHg者。2、FiO2為1.0時，P(A-a)O2低于300mmHg

者。3、肺內分流﹥30%。4、肺順應性顯著降低者。根據臨床監測方法及實現目標的不同將PEEP分為：最佳PEEP(bestPEEP)理想PEEP（optimalPEEP）更好的PEEP（preferredPEEP）

基本PEEP（leastPEEP）最佳PEEP的選擇方法

1、

以氧合指標作為選擇最佳PEEP的方法2、

以呼吸力學的改善作為選擇最佳PEEP的方法3、根據Pa-etCO2確定最佳PEEP4、提倡采用綜合手段確定最佳PEEPPEEP的調節方法

1、ARDS時應盡量確立最佳PEEP。2、從低水平開始，每次調節升高2~5cmH2O，穩定15min后判斷是否合適。3、PEEP值一般不超過20cmH2O，過高其生理效應不再繼續增加。

4、病情穩定后應逐漸撤銷PEEP，每次遞減2~5cmH2O，每次間隔1~6h。

臨床上PEEP常用調節范圍：

1、低水平PEEP1~5cmH2O2、中等水平PEEP5~20cmH2O3、高水平PEEP＞20cmH2OARDS患者PEEP的調節PEEP的綜合評價指標：

1、

呼吸肌的運動情況是否改善？2、

人機失調情況是否改善？3、

氣道壓力是否明顯增加？4、

患者的主觀感覺是否改善？5、

循環功能是否受到影響？6、

氣體交換情況是否得到改善？機械通氣效果的觀察項目：

應用PEEP時的吸痰問題：

當病情嚴重時，即使短時間的撤離PEEP也可引起嚴重的低氧血癥，此時吸痰應盡量不斷開呼吸機。內源(內生)性PEEP(PEEPi)

或自發性PEEP(auto-PEEP)：

生理性PEEP（physiologicPEEP）自發性PEEP(auto-PEEP)內在的PEEP(internal—PEEP）PEEPi的發生機制：

當存在呼氣氣流受限時，在有效呼氣時間內不能將吸入的潮氣量充分排出。呼吸力學的容積特點表現為EELV大于Vr。壓力特點表現為呼吸系統的彈性回縮力未達到平衡，肺泡內壓力仍高于氣道開口處壓力。

PEEPi產生的原因：

呼氣阻力增加

呼氣時間不足PEEPi

對機體的作用：1、降低吸氣肌功能；2、增加呼吸作功和氧耗量；3、增加呼吸困難；4、影響吸氣觸發；5、增加肺泡壓致氣壓傷危險性增加；6、影響靜脈回心血量和右心室功能，導致心輸出量下降。PEEPi存在的參考指標：

1、動用腹部呼吸肌（腹內斜肌、腹外斜肌和腹直肌）常提示呼吸困難2、臨床出現難以用循環因素解釋的低血壓3、對于機械通氣患者，流速時間曲線監測可見呼氣末持續氣流PEEPi的分類及測定方法：PEEPi的處理措施：

降低氣道阻力：降低氣道阻力是緩解PEEPi的根本措施

降低通氣需求

檢查機械通氣設置

合理應用外源性PEEP

參考文獻王保國，周建新主編。實用呼吸機治療學。第2版，北京：人民衛生出版社，2005張波，高和主編。實用機械通氣治療手冊。第2版，北京：人民軍醫出版社，2006周建新，席修明主編。機械通氣與呼吸治療。北京：人民衛生出版社，2007袁麟標，鄧念強，張平，鄧漢濤。31例COPD呼吸機械通氣治療中AUTO-PEEP測定及處理。海南醫學。2006年第l7卷第8期王佩燕。ARDS救治應另辟蹊徑。世界急危重病醫學雜志。2005年5月杜娟(綜述)高占成(審校)