護理文書書寫中潛在的法律(fǎlǜ)問題及對策精品資料隨著社會的進步，人們文化生活水平的提高，以及健康觀念的轉變，患者的自我保護意識不斷增強，人們運用法律武器保護自己(zìjǐ)的正當權益已成為共識。人們的價值觀、健康意識、維權意識的增強，醫療糾紛呈逐年上升趨勢。護患關系的不和諧是產生醫療糾紛重要原因之一。因此，護理管理者及全體護理人員轉變觀念，增強法律意識，用法律、法規規范護理行為，對保護護患雙方的合法權益，減少或避免護患糾紛及醫療糾紛，維護正常的醫療秩序，防范護理、醫療糾紛是非常必要的。精品資料潛在法律責任(fǎlǜzérèn)問題.1

、字跡不清楚，極個別有涂改痕跡

.《病歷書寫基本規范》中規定嚴禁(yánjìn)涂改、偽造病歷。有的護士在書寫過程中出現錯誤仍使用刀片刮去原有字跡或在原有字跡上修改詞句或重要數據。這常與護理人員工作責任心不強有關，導致病歷文書的真實性、原始性受到質疑，而喪失了作為證據的特性。在醫療損害訴訟的舉證倒置中，存在著舉證不力的風險。精品資料2

、病情評估欠真實

表現為記錄病情變化、臨床表現的性質特點與醫生記錄的不完全一致，主要原因是缺乏醫護溝通或護士對病情觀察不夠嚴密，記錄不夠嚴謹所致；另外常出現記錄的內容和形式上的不確定和主觀性，如生命體征正常等。在特殊情況下，如對危重患者(huànzhě)的搶救，醫護記錄的不一致將給可能產生的醫療糾紛造成難以想象的困難。精品資料3、客觀(kèguān)數據漏記

有時護士經常在執行醫囑后少簽、漏簽，有時未按要求記錄生命體征，并且在護理記錄中有客觀(kèguān)數據記錄錯誤的現象，如阿托品0.5mg寫成0.5，這些疏忽使得醫囑執行的及時性、準確性難以釋明，而這些現象都明顯存在著法律責任的相關性。精品資料4

、護士執行醫囑不嚴謹

醫囑是護士對患者實施治療護理的法律依據，在臨床工作中，有的護士在執行醫囑時不嚴謹，擅自執行口頭醫囑，如果患者突然病情變化與用藥巧合，病歷中醫生又無文字記錄，家屬上訴，護士則可能成為被告，還有的護士在工作忙時醫囑漏簽字，有時醫生疏忽將醫囑時間開錯，護士忽視了校對醫囑開出的具體時間，或是醫生開好醫囑后，但未及時給予護士執行，護士執行時間與醫囑時間相隔過長。這就潛伏了一個延誤搶救(qiǎngjiù)與治療不及時的法律責任。精品資料5、護理記錄“五性”缺陷

護理記錄“五性”，即護理記錄的客觀性、真實性、準確性、及時性和完整性。護理文書(wénshū)記載了對患者觀察、治療、護理及搶救的全部過程，是重要的法律依據。精品資料5.1護理記錄客觀性缺陷

護理記錄的客觀性，要求護士在書寫護理記錄時，要在對患者病情進行觀察的基礎上，客觀地反映患者疾病發生(fāshēng)發展與治療護理的全過程。護理記錄單應記載觀察參數的客觀情況，處理的護理措施及效果，準確判斷體現在處理的方法是否正確，而不需寫具體分析內容。精品資料5.2

護理記錄的真實性缺陷

護理記錄作為病歷中重要的信息載體(zàitǐ)，其真實性日益受到重視。但在檢查中發現仍存在不同程度的護理記錄失真現象。如體溫單下大小便欄記錄大便5日為0，實際患者第三日有大便1次。精品資料5.3修改不規范

在重新轉抄和補改時，出現了1個人的筆跡完成不同班次的護理記錄的情況。并出現刀刮、涂改等現象，病歷因原始記錄真實性特征的降低(jiàngdī)而影響了可利用價值。精品資料5.4

書寫矛盾

個別護士缺乏責任心，如一位患者長期留置導尿，拔管后夜班護士想當然認為仍然留置，機械地把已停止導尿的患者仍寫成持續導尿。另外(lìnɡwài)，在同一時間上體溫單與護理記錄單所記載的體溫度數不相同的自相矛盾的現象也經常出現，這些均使護理記錄的真實性大打折扣。精品資料5.5

護理記錄的準確性缺陷

繁重的臨床護理工作和相對較低的受教育程度以及較倉促的記錄時間等，限制了護士思維能力的發揮，影響了護士對語言的組織能力和書寫水平。檢查中發現對患者家屬主觀愿望的表述極為欠缺。如有1例上消化道出血的患者，護士已囑其床上大小便，患者堅持起床小便時暈厥致頭部血腫，家屬投訴(tóusù)后查看病歷，護士記錄為“協助患者起床小便時突然暈厥，頭部著地。”在這種記錄中很難找出護士已履行宣教告知義務的有力證據，空口無憑，勢必使自己和醫院陷入被動。精品資料5.6

護理記錄的及時性缺陷

檢查中發現，非重癥患者的護理記錄，記錄的時間與頻率基本上能滿足《病歷書寫規范》的要求。但在搶救重危患者的時候，常因繁忙或疏忽(shūhu)而未能及時記錄，而有“延誤患者搶救和治療”的嫌疑。《醫療事故處理條例》規定“因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h據實補記，并加以注明”。從法律意義上講，如果未將客觀觀察到的生命體征、病情變化、藥物治療及護理操作等情況做好及時正確的書面記錄，不論護士是否完成操作，都意味著未曾進行此項操作。當發生醫療糾紛時，會失去主動。精品資料5.7

護理記錄的完整性缺陷

護理記錄的協調性、完整性是十分重要的。病歷書寫是一門細致而負責的技術性工作(gōngzuò)，它由許多共同書寫完成，一份完整的護理病歷應該反映患者整個住院過程的病情轉歸。但在實際工作(gōngzuò)中，護士往往忽視了這一點。如1例全麻患者術后回病房，接班護士記錄中有“術畢回房，麻醉未醒”，但在下一班的記錄中未記錄患者什么時候清醒，缺乏連續性和完整性。總之護理記錄“五性”中，任何一項記錄不全，如遇到醫療糾紛時是必糾的法律責任。精品資料對策1、加強法律知識的學習，提高法律意識，履行法律義務

護理文書實際上是最重要的法律性文件，是在處理醫療糾紛、醫療保障等事項中不可缺少的重要原始依據，具有民法、刑法等法律證據意義。由于護理文書的多種法學意義確立了其嚴肅性、真實性和科學性，故在一定程度上護理文書的書寫規范是履行法律義務，而不是簡單(jiǎndān)的完成任務。精品資料2、

重視護理書寫法律(fǎlǜ)認知，增強護理書寫的自我保護意識

在當前，不論是醫學教育還是繼續醫學教育中，法制教育還沒有引起足夠的重視。醫護人員還沒有充分認識到，由于護理記錄的缺陷，將使護士在醫療糾紛中承擔本不該承擔、本可以避免的法律(fǎlǜ)責任；還沒有充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，把對護理記錄的重新抄寫、修改視作是個人行為而持自由態度，破壞了護理記錄的法律(fǎlǜ)憑據作用。為增強法律(fǎlǜ)意識，我院組織全體護士反復學習《醫療事故處理條例》與《病歷書寫規范》等相關文件，并聯系實際組織專題討論，通過模擬糾紛分析法、典型案例講解法等教育形式，不斷強化法律(fǎlǜ)意識，提高護士的法律(fǎlǜ)敏感度，自覺地從法律(fǎlǜ)的高度規范護理文件書寫，從而降低糾紛的發生率。精品資料3、加強護理病歷管理，規范(guīfàn)護理書寫記錄3.1增減相應護理記錄單

在整體護理的實施過程中，護理文書書寫走了很多彎路，表格繁多、前后重復，護士與醫生一樣忙于寫病歷，但要求得越多，寫得越多，出現的疏漏也就越多。我院護理部不斷嘗試改進護理記錄的方法，既保留有效信息容納(róngnà)量，又要使記錄直接簡練、適合頻繁監測。護理表格要“護理化”，以推進護理記錄的標準化進程。另一方面，為避免記錄中疏漏，從容應對舉證，我院還增設自動離院單等需患者或家屬認可、簽字的針對性記錄單，這在實際工作中護士更易于操作，在法律舉證中更具有法律效力。3、加強護理病歷管理，規范護理書寫記錄精品資料.3.2

病歷質量檢查中納入護理記錄(jìlù)合法性的檢查項目

質控檢查要轉變觀念、與時俱進，不斷強化和深化法律意識，把護理記錄(jìlù)的合法性作為檢查、考核項目之一，以檢查為導向不斷強化護士的法律敏感性。精品資料3.3

重視過程管理

以往質控組在病歷檢查中，常重視終末質量檢查，而忽視環節(huánjié)質量檢查，致使護理記錄在形成過程中應存在明顯的缺陷，這勢必造成終末病歷的修改，不僅加大了護士的工作量，也使病歷失實、失真。質控組要把質量監督的重點放在具體的護理工作環節(huánjié)上，要從護理記錄的形成過程抓起。首先，記錄人員要自查自評，進行自我完善控制。其次，質控組應嚴格把握記錄審簽標準，避免審簽流于形式，減少護理記錄帶病歸檔。最后，護理部對歸檔的病歷組織專門人員以復查、抽查等形式及時糾正、彌補相關缺陷。精品資料4、加強專業知識的培訓，提升護士業務素質

護士素質的高低決定了護理(hùlǐ)記錄書寫的質量，年輕護士缺乏護理(hùlǐ)記錄的基本功，使護理(hùlǐ)記錄中有價值的部分得不到有效提取，影響了對患者信息記錄的準確性，在發生糾紛時，常使舉證被動、無效。我院積極鼓勵護士參加各種學歷的教育和繼續教育，使護士們的文學知識修養和專業業務素質得到全面的提升精品資料5、培養護士臨床護理的觀察能力，提高護士書寫能力

護理觀察是指護士在臨床工作中積極啟動自己的感覺器官，有計劃、有目的地考察護理對象(duìxiàng)的健康狀況，高年資護士應結合患者的臨床表現，指導低年資護士如何觀察記錄，督促低年資護士勤巡視，不斷深入病房，通過對護理觀察內容和范圍的學習以及護理程序、臨床觀察學、疾病癥狀學等知識的培訓，從根本上提高了護士的評估觀察能力和記錄水平。精品資料6、加強醫護(yīhù)間相互溝通以確保記錄的一致性6.1

加強醫護溝通

醫療護理記錄的不符，主要是醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源誤差而產生的。醫護記錄應內容相符、時間一致，這在病歷書寫的真實性要求中是至關重要的，否則醫護記錄在舉證時都將受到質疑。我科在積極溝通、相互重視的基礎上達成以下共識：醫生護士必須當天完成首次記錄；杜絕回憶性書寫；需回顧記錄時，參看對方記錄，力求一致。另外(lìnɡwài)，責任護士要每天參加查房，以保證信息來源的一致性。醫護如發現對方記錄中有不相符的內容應該核實后修改。精品資料6.2

加強護護間的溝通

護理記錄不是一個人或一個班次所能完成的，必須由全科護士全力合作，要注意時段性和連續性，要考慮承上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時出現等都要一一交接清楚。護士的每一次記錄均要看清上一班所寫內容(nèiróng)，以求連貫、協調、完整。精品資料6.3

加強護患間的溝通

患者的文化層次、表達能力各不相同，患者與家屬訴說的病史常有出入，甚至同一患者不同時間回答的病史情況也有不一致之處，這些都會影響信息(xìnxī)的準確采集。因此醫護人員在詢問、記錄病史時難度大，要