廣州醫學院第三附屬醫院

廣州市重癥孕產婦救治中心

李映桃

email：yingtao9777@產科多器官功能障礙綜合征

診治進展

廣州醫學院第三附屬醫院廣州市重癥孕產婦救治中心

李映桃email：yingtao9777@2/4/2023內容一、概述二、常見病因三、病理生理四、診斷五、監測六、整體干預-母胎治療七、預防八、預后評估九、典型病例分享2/4/2023一、概述（1）－－定義多臟器功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrom，MODS)是指在嚴重感染、創傷、大手術、大面積燒傷、休克、病理產科、心肺復蘇后等急性損害24h后，機體的兩個或兩個以上的器官以連鎖或累加的形式，相繼發生功能損傷或衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內環境穩定的臨床綜合征。

2/4/2023一、概述（2）產科出血、高血壓和感染等可以啟動瀑布式的病理生理反應--SIRS，導致低血氧或低灌注，從而走向生命的末路MODS和死亡。

21世紀，認為MODS是患者在ICU通往死亡前必經之路。孕產婦死亡美國11.8/10萬、中國20-60/10萬。常見原因:美國：栓塞20%、出血17%、高血壓16%、感染13%。我國：產后出血、高血壓、心臟病、肝病，與印度一致。2/4/2023

Intensivecareunit2/4/2023二、病因

1、孕婦在產前或產后發生大出血休克和產科因素DIC：長時間組織灌注不足毒性因子或體液因子直接損傷

2、感染合并全身炎癥反應膿毒癥

3、嚴重創傷

4、心跳、呼吸驟停后(心肺腦復蘇)

5、醫源性因素大量輸血和輸液某些藥物或診治措施使用不當

6、有慢性基礎疾病,再遭受急性損害2/4/2023

對2000年1月至2006年l2月廣州醫學院第三附屬醫院收治的206例妊娠合并MODS患者的原發病因及其死亡原因進行回顧性分析。

(1)原發病因：病因依次為產后出血63例(30．6％)，重度子癇前期及子癇60例(29．1％)，妊娠合并肝炎23例(11．2％)，妊娠合并心臟病11例(5．3％)，異位妊娠l2例(5．8％)。

－中華婦產科雜志2007，42（l0）：6552/4/2023

(2)死亡原因：死亡44例，死亡的主要原發病因為產后出血11例(17．5％)，重度子癇前期及子癇7例(11．7％)，妊娠合并心臟病7例(63．6％)，妊娠合并肝炎6例(22．7％)，異位妊娠5例(41．7％)。2/4/2023妊娠生理的

高代謝和高容量???2/4/20232/4/202310名正常孕婦足月時的血液動力學改變

與產后值的比較（威廉姆斯產科學）指標改變（%）心輸出量+43心率+17左心室搏出指數+17血管阻力體循環-21

肺循環-34平均動脈壓+4膠體滲透壓：外周血管-14

肺毛細血管楔壓－282/4/2023妊娠高代謝、胎兒需求及分娩過程使得氧耗增加約21％，基礎代謝增加14％，而妊娠的過度通氣狀態使實際上二氧化碳減少。另外，胎兒重量、羊水、胎盤和增大的子宮對腹腔的壓力約為15磅；分娩時子宮每次收縮增加母體靜脈循環血量為600～800ml，而陰道分娩平均出血量為500～600ml，剖宮產出血量為1000ml；妊娠生理的高容量、高代謝狀態和劇變的循環系統使病理產科易發生SIRS和MODS.2/4/2023三、產科MODS發病機制：1、促炎／抗炎平衡失調2、血管內皮細胞(EC)及其與中性粒細胞黏附3、腸道細菌移位與內毒素增敏效應2/4/2023產科DIC疾病其他病因血漿酶原：凝血系統、補體、激肽、緩激肽抗原遞呈：巨噬細胞B細胞、PMN、VE促炎細胞因子抗炎細胞因子中性粒細胞、血小板、血管內皮細胞激活遠隔器官損傷－MODS三、產科MODS發病機制：二次打擊過度炎癥反應2/4/2023過度應激反應：促炎／抗炎平衡失調2/4/2023全身炎癥反應綜合征（SIRS）1991年由胸科醫師學會/重癥病醫學會ACCP/SCCM提出SIRS標準(符合其中≥二項)

心率>90次/分；呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg；體溫高于38。C或低于36。C；末梢血WBC>12000/mm3或<4000/mm3，或幼稚細胞超過10％。2/4/2023累及的臟器血流量大的臟器較易受累肺－ARDS腎－腎功能不全肝－肝功能不全其它較少見的如：急性心功能衰竭；嚴重的CIVD；代謝性腦病；腸穿孔；內分泌紊亂；心理異常2/4/2023后期嚴重感染：

腸道細菌移位與內毒素增敏效應腸道菌群移位門靜脈系統肝功能損害體循環－全身感染廣譜抗生素應用真菌感染代償性抗炎反應綜合征2/4/2023三、產科病因和發病機制1.產科出血：若病因持續存在，或血容量未得到及時有效補充，循環灌注不足可導致血管內皮損傷，微循環障礙而導致MODS；血容量即使暫時恢復，組織再灌注也會損傷，導致氧自由基和炎癥介質失控性釋放，而引發SIRS及MODS；若在失血性休克基礎上受到再次打擊，例如繼發軟產道感染、麻醉和剖宮產手術等，即通過“兩次打擊”模式，引發MODS。2/4/20232.羊水栓塞：

羊水進入母體（1）其中的毳毛、胎脂、角化上皮細胞及胎糞粘液等有形物質直接形成栓子，使肺內小動脈栓塞、狹窄引起急性呼吸衰竭，(2)使肺產生和釋放血管活性物質，導致肺動脈高壓、右心衰竭、末梢循環衰竭和急性呼吸衰竭；(3)作為過敏原引起母體過敏性休克和末梢循環衰竭；(4)羊水中含豐富的組織凝血活酶類的促凝物質產生DIC。導致MODS。2/4/20233.重度子癇前期或子癇病理基礎為全身小動脈痙攣、血管通透性增加和凝血系統激活。子癇前期時全身小動脈痙攣和血液粘稠度高，身體總含水量增加，而血管內容量減少30%-40%。從而使母體心、腦、肝、腎等重要臟器缺血缺氧及胎盤灌流量不足，導致機體各臟器的損害，嚴重者發生功能障礙即MODS。輕癥者已具有循環和腎功能障礙，而子癇為腦功能障礙所致。2/4/2023criticalcareobstetric

units子癇前期2/4/20234.妊娠期急性肝病常見為急性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝和HELLP綜合征等。肝功損害導致凝血因子及纖維蛋白原缺乏造成出血傾向，導致產后出血、胃腸出血，更易出現DIC；肝功能障礙易導致腎皮質缺血、腎小球濾過率下降及急性腎小管壞死，進而發生腎衰竭即肝腎綜合征。另外蛋白合成減少，營養不良，導致腸源性內毒素血癥，嚴重者出現肝性腦病。其器官功能障礙順序一般為肝、血液、腦、腎、胃腸、代謝、呼吸和循環系統。2/4/20235.感染產科嚴重感染，使血液供應障礙、組織壞死，局部組織有利于厭氧菌感染的發展，引起嚴重的混合感染，甚至造成膿毒血癥和感染性休克，引發MODS，以大腸桿菌和厭氧菌感染為常見。2/4/2023四、產科多臟器功能障礙綜合癥的診斷

誘發因素全身炎癥反應綜合征多器官功能障礙成人、兒童診斷標準國內外無統一1995年廬山全國危重病急救醫學學術會議通過的“多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準”。但產科國內外尚無標準。沿用成人標準。2/4/2023診斷妊娠MODS注意事項（1）妊娠期高代謝、高容量，妊娠期出血量難以估計，容量復蘇也不妥當。產褥早期心率相對快較常見，也可掩蓋真正的血管內容量缺失。腰麻和連硬外麻或其它麻醉導致交感神經抑制也可能抑制失血>1000ml后代償性心率增加。以上導致妊娠MODS病程發展快，辨識慢。臨床診斷后喪失最好的治療時機。2/4/2023注意事項

（2）有專家提出，子宮為機體非生命器官，孕產婦發生低灌注低血氧時，首先出現的失代償為子宮胎盤循環功能障礙以保障心腦肺等生命器官血供和氧供。其主要表現為胎兒宮內窘迫--胎心監護為無反應型。2/4/2023MODS胎兒的臨床表現

子宮胎盤功能不全

FHR監護無反應型低氧血癥酸中毒胎兒宮內生長受限早產孕齡相關并發癥：心室內出血、RDS、壞死性腸炎、膿毒血癥胎盤早剝神經系統并發癥：腦水腫、癲癇、腦癱、神經發育遲緩死胎2/4/2023四、MODS診斷成人標準

1、Fry診斷標準

2、日本望月標準

3、Knaus標準

4、Mashall標準

5、MODS分級診斷標準和Goris評價MOF計分法

6、廬山會議標準---與Marshall分級診斷標準相似2/4/2023結合產科MODS誘因，出現以下表現應考慮MODS。(1)呼吸系統：急性起病，動脈血氧分壓／吸入氧濃度<26.7kPa，胸片顯示雙肺浸潤影，肺動脈楔壓<2.4kPa或無左房壓增高的證據。(2)循環系統：收縮壓低于12kPa持續1h以上或需血管活性藥物維持血壓。(3)腎臟：血肌酐>176.8μmol/L／L。2/4/2023(4)肝臟：膽紅素>34.2μmol/L／L，谷丙轉氨酶>正常2倍或出現肝昏迷。(5)胃腸：上消化道出血，24h出血量超過400mL。(6)凝血系統：血小板<50×109／L或降低25％，或出現彌散性血管內凝血。(7)中樞神經系統：哥拉斯昏迷評分<7分2/4/20234、Marshall推薦MODS評分表1995器官或系統OⅠⅡⅢⅣ肺(PaO2/FiO2)>300226～300151～22576～150≤75腎(Crμmol/o)≤100101～200201～350351～500>500肝(Brμmol/o)≤2021～6061～120121～240>240心(PARmmHg)≤1010.1～1515.1～2020.1～30>30血(Plt/L)>12081～12051～8021～50≤20腦(GSC評分)1513～1410～127～9≤62/4/2023五、產科MODS的監測（1）：一般生命體征的監測：心率、心律、血壓、呼吸頻率、尿量代謝指標的監測：電解質、水、酸堿平衡、血糖血流動力學的監測：中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排量、體循環和肺循環阻力氧代謝監測：氧輸送、氧消耗、氧攝取率2/4/2023MODS的監測（2）臟器功能的監測：望、觸、扣、聽；血肌酐、尿素氮；總膽紅素、直接膽紅素、酶；血氣分析；營養狀況監測：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、甘油三酯、膽固醇免疫狀態監測胎兒宮內狀況和胎盤功能檢測2/4/2023監測關鍵（3）

對有下列特征的病人要特別小心，尤其他們急性發作或加重時，特征越多提示病情可能越嚴重：意識狀態改變\低血壓心動過速\呼吸困難蒼白\缺氧少尿\酸中毒死胎\胎盤早剝\DIC2/4/2023六、MODS的整體干預-母胎治療明確病因，確定病情的嚴重度；評估母胎血液動力學的繼發改變狀況，盡早提供治療窗糾正低容量、低血供和低灌注；預防和治療MODS的三大環節：啟動因子的控制，限制炎癥因子的形成和器官支持。2/4/2023維持血流動力學穩定(1)紅細胞(即血紅蛋白)的生存閾是75％，血容量的生存閾僅為30％，失血導致的低血容量及急性貧血是危及生命的元兇。一旦出現周圍循環衰竭，盡早容量復蘇，改善氧供，爭取6h內達到復蘇目標。2/4/2023維持血流動力學穩定(2)復蘇目標:中心靜脈壓8-12cmH20(1cmH20=0.098kPa)，平均動脈壓≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/小時，中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥0.70，SO2>96%。容量復蘇推薦應用晶體液，不建議在動脈血pH>7.15時對低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氫鈉，若積極補液糾正低血容量仍出現威脅生命的低血壓時，應使用升壓藥。2/4/2023維持血流動力學穩定(3)另外，應防止容量超負荷導致的心源性和(或)非心源性肺水腫，監測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓(PCWP)，作為液體輸入終點的客觀指標，并針對患者的不同情況，確定不同的最佳PCWP終點值。維持血管內容量(前負荷)和心排血量，保證重要器官灌注。2/4/20231、啟動因子的控制（1）（1）產科出血為最常見病因，及時發現子宮原因出血如宮縮乏力、子宮破裂和宮頸、陰道裂傷出血，加強宮縮并行裂傷縫合術。前置胎盤、胎盤植入、特別是重型胎盤早剝，出血隱蔽，出血量與休克不成正比，重視小量持續出血，計量失血量，及時終止妊娠、排空子宮，必要時果斷切除出血的子宮或剖腹探查等，防止失血性休克合并手術創傷，特別是二次手術者更易發生MODS

2/4/2023（2）規范治療妊娠期高血壓疾病

解痙、鎮靜、降壓、適當擴容、適當抗凝對癥治療，適時終止妊娠，防止子癇、胎盤早剝及心肺腎循環等臟器功能障礙發生。

2/4/2023HELLP綜合癥

胎盤早剝、肝破裂、腦出血2/4/20232/4/2023妊娠并腦瘤

重度子癇前期2/4/2023（3）產科DIC的處理：產科DIC與妊娠相關，應成分輸血、糾正DIC的同時積極終止妊娠避免疾病繼續進展。對暫不能去除DIC病因者可考慮使用肝素，尤適用于死胎產前DIC、羊水栓塞、各種血管栓塞性疾病、嚴重血型不合的溶血性輸血反應等。感染性DIC、重癥肝病DIC及產后出血DIC肝素使用有爭議。

2/4/2023（4）產科感染處理：經驗使用抗生素，開放性損傷選擇抗G＋球菌；軟產道損傷、手術后或長期禁食選擇抗G－桿菌和厭氧菌，病程較長和長期使用抗生素者應預防真菌感染。在使用抗生素前行病原菌培養及藥敏，然后根據病原學檢查結果選擇敏感抗菌藥。注意產科感染靶器官主要為子宮，對子宮嚴重感染難以控制，應適時行非病人意愿的子宮切除術，迅速消除病灶，外科引流，避免發生MODS；

2/4/2023（5）適當給予營養支持：

使用質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑防治應激性潰瘍。盡早恢復進食、鼻飼，使用腸道營養素，恢復腸粘膜屏障；不能胃腸營養者，內環境穩定后可酌情考慮全胃腸外營養。血糖維持在6~9mmol/L.

2/4/20232、限制炎癥因子的形成-免疫調理目前認為:

1.大劑量皮質激素被證明失敗，生長激素和胸腺肽治療無效，

2.針對促炎細胞因子的多克隆血清和針對單一炎癥介質單克隆抗體治療效果仍在研究中，

3.而短時血液濾過有一定療效。

4.重組人活化C蛋白可使凝血因子Va和Ⅷa不可逆性失活，抑制凝血酶的產生，并具有抗炎與促纖溶作用，應用于膿毒癥伴有器官衰竭者療效顯著

。2/4/20233、器官--高級生命支持技術機械通氣技術血液凈化技術營養支持技術循環輔助技術感染控制技術腦復蘇術2/4/2023氧輸送DO2能量供應內環境血糖6~9mmol/L循環、血液、呼吸水、電解質、酸堿Na、K、pH7.35-7.45

2/4/2023氧輸送DO2

DO2=1.38×CO

×Hb

×SaO2

×10輸血指南:危重：<100g/LHCT<30心輸出量血紅蛋白動脈血氧飽和度每博輸出量心率<100心肌收縮力有效循環量CO≥6L/min

SpO2>95%，母胎氧供PaO2>60mmHg，腦灌注R<20bpm2/4/2023

維持良好的呼吸功能

SpO2>90%、PaO2>60mmHg

確保循環功能的穩定

MBP>65mmHg、CVP8-12

cmH2OSBP≥90mmHg：適當的器官灌注避免DBP≥130mmHg：終末器官損害

防治腎衰竭尿量>0.5ml/kg.min2/4/2023胎兒宮內窘迫：

FHR110-160bpm,

基線有變異且無減速SpO2>95%，保障母胎氧供無早產征象2/4/2023心腦復蘇

孕婦心搏驟停，快速心肺腦復蘇，基礎生命支持BCLS/高級生命支持ACLS，5分鐘內心肺復蘇未成功剖宮產，新生兒成活率達50%-70%而神經系統未受損。復蘇后注意內環境的糾正與保持，防止毛細血管滲漏綜合征

和MODS。復蘇后綜合征，包括組織酸中毒和心排出量下降，微循環阻塞，心力衰竭和肝腎功能衰竭。2/4/2023七、產科MODS預防處理急癥應有整體觀。注意院前急救好轉運途中的器官支持。維持有效循環和呼吸功能，基本原則是換氣、輸液和維持循環泵功能。清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發生。改善全身情況，重視營養支持，增強免疫力、抵抗力和臟器功能保護。阻斷介質反應以阻斷MODS的發展。及早治療首發器官功能障礙。2/4/2023Monitoring2/4/2023八、產科MODS預后—難以評估影響因素地區經濟技術水平原發病種類功能障礙的臟器數目腦、凝血及腎功能恢復小原發病或原發病因素祛除或控制得越早，臟器功能恢復可能性越大2/4/20231.地區衛生醫療水平及經濟與預后：Munnur報道對比美國和印度，城市居民每人每年醫療費用4499美元VS71美元，MODS孕產婦死亡率為2.3%VS25%，圍產兒死亡率為13%VS51%。我國孕產婦死亡率由建國初期的l500／10萬下降到2002年的43．2／10萬，東部經濟發達的沿海地區多已達到發達國家水平即在30／10萬以下，個別已接近或達到發達國家先進水平(10／10萬)，而中西部老少邊窮地域仍高達70／10萬～100／10萬，可避免的死亡比例高達86％。2/4/20232.原發病種類與預后：我院報道產科MODS死亡率排位為妊娠合并心臟病63.6%，產科出血59.2%，妊娠合并肝炎22.7％。2/4/20233.功能障礙的臟器數目與預后：國外研究成人認為，2個臟器功能障礙，死亡率41%-67％；3個或以上器官，死亡率60%-100％。產科患者與此相近。陳研究MODS死亡者受累器官數：異位妊娠6．5個，產后出血5．9個，合并肝炎5．5個，重度子癇前期或子癇4．2個，合并心臟病3．4個，腦血管意外2．8個。提示腦的功能最重要，決定人的預后及生存質量。

2/4/2023APACHEⅡ評分與預后：Knaus等研究成人顯示APACHE值<10分，醫院死亡的可能性小，分值10～20分，病死率約為50％，分值>20，病死率約為80～100％。本院研究：產科危重患者APACHEII值<10分，無1人死亡；分值l0—20分，病死率約為5％；分值20～30，病死率約為30％；分值>30，死亡率為70％。提示產科MODS預后難評估，搶救成功率更高，應積極救治每例產科MODS患者。2/4/20239.典型病例停經38周，咳嗽氣促2天，加重2小時入院。25歲，孕2產1，LMP2008-11-10，EDC2009-8-17，無定期產檢，孕28周超聲提示“雙胎”。1/8無誘因出現咳嗽、氣促、乏力，夜間不能平臥，需端坐呼吸，在當地衛生站就診，滴注“消炎藥”（不詳）無好轉，2/8夜間氣促加重，感心慌、胸悶和呼吸困難，3/8晨5點就診二級醫院，查P110次/分,BP140/95mmHg,予吸氧治療病情無好轉，擬“心力衰竭，雙胎妊娠，疤痕子宮，孕2產1，孕38周”7：20轉診本院2/4/2023入院體查：T36.80C,P110bpm,R40bpm,BP140/75mmHg,SPO282%,神情，反應遲鈍，端坐呼吸，全身發紺，呼吸促，40次/分，雙肺呼吸音粗，雙肺底均可聞細濕啰音，HR110bpm，律整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，全身水腫。產檢：宮高：39cm，腹圍110cm，LOA/RSA,FHR126/134bpm2/4/20233/8行血常規示：WBC12.2*109/L,HB69G/L,PLT174*109/L。凝血：AT336.9%，Fbg1.7g/l，17:00AT329.5%，Fb