手足口病的防治對策

鄭州大學基礎醫學院

主講：孟祥雷

2008廖皓磊1第一章手足口病是什么?2008廖皓磊2(一)手足口病的概念~,Hand-foot-mouth-disease,HFMD~,又稱:手足口綜合征~,1957年新西蘭首次報導.全球性傳染病~,由一組腸道病毒引起的丙類傳染性疾病~,原系非法定報告傳染病(2008年5月1日)~,四季散發,夏季高發2008廖皓磊3(二)HFMD流行病學特點~,傳染源:患者+隱性感染者~,主要傳播方式:人群密切接觸.呼吸道飛沫傳播等~,高危人群:0歲~學齡前兒童~,潛伏期:2天~7天~,死亡率:2%~5%2008廖皓磊4傳染病分類甲類傳染病=強制管理傳染病(2)乙類傳染病=嚴格管理傳染病(25)丙類傳染病=監測管理傳染病(12)

2008廖皓磊5丙類傳染性疾病~,也稱為監測管理傳染病~：肺結核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、新生兒破傷風、急性出血性結膜炎，以及除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病等11~,2006年增加手足口病(12)2008廖皓磊6(三)手足口病的病原多有“一伙病毒”(非獨行大盜)1.腸道病毒68、69、70、71

（RNA)2.C病毒A組16、4、5、7、9、10（RNA)3.C病毒B組2、5、13（RNA)4.ECHO13（DNA）2008廖皓磊7腸道病毒EV的背景資料HEV屬于小RNA病毒科，腸道病毒EV屬EV有64個血清型,一個單股正鏈RNA,分子大小約7～8kb;正20面體、直徑30nm不耐強堿，56C以上可滅活,紫外線可降低活性,甲醛、含氯漂白水等可抑制活性沒有脂質胞膜，故親脂性消毒劑如酒精對其無用1969年首次于在美國加利福尼亞患有中樞神經系統疾病的嬰兒糞便標本中分離出EV712008廖皓磊8腸道病毒71的生物學特點對藥物具有抗性，75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用，對乙醚，去氯膽酸鹽等不敏感病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環境中病毒可長期存活。

對紫外線及干燥環境敏感!對各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活!病毒在環境溫度56℃可被迅速滅活!2008廖皓磊9第二章手足口病的危害2008廖皓磊10亞洲流行-1日本是手足口病發病較多的國家，歷史上有過多次大規模流行1969~1970年的流行以CoxA16感染為主1973和1978年的2次流行均為EV71引起，主要臨床癥狀為手足口病，病情一般較溫和，但同時也觀察到伴無菌性腦膜炎的病例1997~2000年手足口病在日本再度活躍，EV71、CoxA16均有分離，EV71毒株的基因型也與以往不同。2008廖皓磊11亞洲流行-220世紀90年代后期，EV71開始肆虐東亞地區1997年馬來西亞發生了主要由EV71引起的手足口病流行，4~8月共有2628例發病，僅4~6月就有29例病人死亡。死者平均年齡1.5歲，病程僅2天，100%發熱，62%手足皮疹，66%口腔潰瘍，28%病癥發展迅速，17%肢軟癱，17例胸片顯示肺水腫。2008廖皓磊12亞洲流行-3(在我國流行A)我國自1981年在上海始見本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東等十幾個省市均有報導。1983年天津發生CoxA16引起的手足口病暴發流行，5~10月間發生了7000余病例，經過2年散發流行后，1986年又出現暴發，在托兒所和幼兒園2次暴發的發病率分別達2.3%和1.9%

2008廖皓磊13在我國流行B1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71病毒1998年深圳市衛生防疫站也從手足口病患者中分離出2株EV71病毒2000年5~8月山東省招遠市小兒手足口病暴發，1698例患兒中年齡最小5個月，最大14歲，128例住院患兒中3例合并暴發心肌炎死亡2008廖皓磊14在我國流行C1998年在臺灣EV71感染流行中，共監測到129106病例，重癥病人405例，死亡78例，大多為5歲以下的兒童，并發癥:腦干腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎病情多呈暴發性進展，大部分在住院后1～2天內死亡病人表現為昏迷、肢體無力、心動過速、高血壓、呼吸急促、發紺和休克等，咳白色泡沫痰，甚至血性泡沫痰、咯血，或吐咖啡樣物2008廖皓磊15爆發流行之因1.地區人口較為密集2.當地人口流動性比較大3.當地的衛生基礎條件很差，容易感染病毒4.水源污染,飲用水沒有達到衛生標準2008廖皓磊16EV71發病之特點(1)年齡段普遍偏小，最大的患者11歲，最小的才1歲左右，其中2~3歲的居多(2)發病地區分散，且主要在農村地區(3)早期出現比較高的死亡率(4)發病急，癥狀重，很多兒童送到醫院時，已出現腦水腫、臟器功能受損等嚴重癥狀(5)病因難以確定，進行尸體解剖后才確診2008廖皓磊17第三章手足口病的癥狀2008廖皓磊18(一)輕型病例為手足口病或急性皰疹性咽峽炎EV71感染的臨床表現多樣，包括皰疹性咽峽炎、手足口病、無菌性腦膜腦炎、肺心功能衰竭、急性弛緩性麻痹(AFP)等,可以同時或單獨存在2008廖皓磊19EV71感染特征(四四四四)沒有明顯的前驅癥狀：多數病人突然起病。約半數病人于發病前1~2天或發病的同時有發熱，多在38℃左右“四大部位”:

主要侵犯手、足、口、臀等四個部位“四不像”:所出皮疹不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘“四不特征”:有不痛、不癢、不結痂、不結疤等臨床表現“四個階段”:疾病發展的一般規律2008廖皓磊20第一階段：手足口病期

表現:持續約數天，大多數病人可自然痊愈，無后遺癥高危人群可能向后期發展2008廖皓磊21第二階段：神經系統受累期表現:持續約數天，包括易驚、肌體抖動、無力，可能嘔吐、嗜睡、抽搐，神經癥狀惡化:垂直眼震顫、斜視等此期的腦部血流可能變差,造成缺氧缺血性腦病,腦脊液可有異常仍可能自然痊愈，或許有后遺癥2008廖皓磊22第三階段：心肺功能衰竭期高血壓-肺水腫出血-自主神神經失調，持續約數小時至1天左右，血壓上升為最早征兆，高熱、心動過速150-200/min以上、呼吸急促、出冷汗。高血糖＞11mmol/L肺水腫、肺出血、低氧血癥，神經癥狀持續惡化，昏迷加重，四肢更無力，心力衰竭持續約2～7天，心率降低，血壓下降，肺水腫出血好轉，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常2008廖皓磊23第四階段：恢復期心肺功能逐漸恢復，意識逐漸恢復，可有嚴重后遺癥病人自主呼吸功能.自主吞咽功能恢復欠佳，可能發生吸入性肺炎或神經源肺水腫2008廖皓磊24(二)重癥病例發熱38℃以上，一般在發病后1～4d出現神經系統受累，包括腦炎，腦干腦炎、無菌性腦膜炎、腦脊髓炎或急性遲緩性麻痹神經癥狀出現后2～36h內出現神經源性肺水腫或出血、循環衰竭，伴有或不伴有手足口病或急性皰疹性咽峽炎病情進展迅速，病死率高，死亡者絕大多數為3歲以內患兒2008廖皓磊25重癥手足口病的本質就是SepsisSIRS感染其他創傷燒傷應激菌血癥真菌寄生蟲其他

病毒

全身性感染非感染因素應激的表現和激素Sepsis2008廖皓磊26Sepsis≈敗血癥

Sepsis〓膿毒癥~,膿毒癥，即膿毒血癥~,化膿性病原菌侵入血流并在其中大量繁殖，并隨血流向全身擴散，在組織器官引起的新的多發性化膿性病灶~,指全身性惡性炎癥反應狀態,是一系列反復的刺激導致產生大量的促炎性介質.緊跟著促炎性介質濃度高峰的是ＩL10等抗炎性因子的迅速大量釋放,導致血循環中促炎性介質和抗炎性介質的峰值濃度交替出現2008廖皓磊27EV71感染神經源肺水腫起病第1～3天內突發心動過速、呼吸困難、紫紺和休克早期:心率增快，血壓升高，呼吸急促，胸部X線檢查也常無明顯異常或僅有雙肺紋理增粗模糊，斑片影，常因肺水腫、肺出血的表現突出，忽視了腦炎的表現易誤診為暴發性心肌炎、心源性肺水腫、重癥肺炎和ARDS、感染性休克等待出現皮膚蒼白濕冷和瀕死感、雙肺濕性羅音、粉紅色泡沫痰、嚴重低氧血癥或胸部X線檢查雙肺大片蝶翼樣浸潤影時雖易明確診斷,則已到晚期救治成功率很低,病死率高達90%2008廖皓磊28提醒:“神經源肺水腫”疑診指標①呼吸頻率進行性加快②氧合指數(PaO2/FiO2)呈進行性下降時，應警惕神經源肺水腫的發生2008廖皓磊29(三)病理學特征1998年臺灣對EV71感染死亡患兒的尸解發現:腦膜表面有中性粒細胞浸潤，腦實質有大范圍中性粒細胞，血管周圍淋巴單核細胞聚集形成套袖征，神經元細胞壞死，神經元細胞周圍有小膠質細胞和中性粒細胞等圍繞，呈現噬神經細胞現象，以腦干和脊髓嚴重受累肺毛細血管擴張充血，肺泡腔內見水腫液和出血，有些區域見肺泡間隔增寬，并有較多中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，呈現間質性肺炎改變腸系膜內見較多淋巴結，鏡下見淋巴組織反應性增生，淋巴細胞凋亡增加腎小球纖維化，腎小管明顯自溶外，肝、脾無明顯病變2008廖皓磊30(四)實驗室檢查結果

1．末梢血白細胞：一般病例白細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高2．血生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可明顯升高3．腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常4．病原學檢查：特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒2008廖皓磊31(五)其他輔助檢查結果

1．X線胸片：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影2．核磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主3．腦電圖：部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波4．心電圖：無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變2008廖皓磊32(六)發病機制

（1）病毒直接侵犯：臺灣98年死亡患兒的組織免疫組化試驗，使用單克隆鼠抗EV71抗體檢測，僅在中樞神經系統的神經元、突觸及炎性區域包括大腦皮層、腦干、脊髓腸病毒抗原和核酸著色陽性。電鏡下脊髓顯示包含散在小核糖核酸病毒樣顆粒及病毒包含體的高空泡狀神經元，提示有病毒直接侵犯（2）病毒感染后激發免疫炎癥反應：病毒感染后激發機體免疫反應，釋放多種細胞因子，形成“風暴”引起全身炎癥反應,導致多臟器功能衰竭。肺水腫患兒的CD4、CD8T和NK細胞耗竭。在腦干腦炎患兒中,神經系統炎性反應，伴有IL-10,IL-13和IFN-γ產生2008廖皓磊33（3）神經源性肺水腫：研究認為，腦干腦炎造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，機體的應激反應導致交感神經興奮，血中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高，進而全身血管收縮，血流動力學急劇變化，動脈血壓急劇增高，體循環內大量血液進入肺循環內一方面肺毛細血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，從而形成肺水腫另一方面血流沖擊造成血管內皮細胞損傷，同時體內血管活性物質(如組織胺和緩激肽等)大量釋放,使血管通透性增加,大量血漿蛋白外滲導致急性肺水腫進一步加重2008廖皓磊34第四章手足口病的診斷2008廖皓磊35（1）對于手足口病或急性皰疹性咽峽炎患兒，出現高熱、精神差、四肢陣孿性抽搐，肢體無力、嘔吐等神經系統異常表現，甚至出現呼吸、循環衰竭

(2+3)（2）在手足口病流行季節，發生腦炎、腦脊髓炎，病情進展迅速，伴有呼吸、循環衰竭表現

(0+3)（3）無心肺疾病，出現肺水腫表現。實驗室檢查有末梢血白細胞增高、血糖增高及腦脊液改變，胸部X線檢查異常，應考慮重癥EV71感染的可能性(單肺)2008廖皓磊36重癥病例的診斷前驅癥狀和危險因子：四肢抖動、嘔吐、嗜睡神經系統受累危險因子：年齡＜3歲、高熱＞39℃＞3天、嗜睡、抽搐、頭痛、嘔吐、高血糖（>150mg/L,8.5mmol/L）發生肺水腫的危險因子：年齡＜3歲、呼吸快、氧合指數低、高血糖＞8.5mmol/L肌體無力、白血球升高2008廖皓磊37確診依據在臨床診斷基礎上+以下任何一條①EV71-核酸（RNA)檢測陽性②分離出EV71病毒③EV71-IgM抗體檢測陽性④EV71-IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉為陽性2008廖皓磊38小兒危重患者的早期發現

下列特征預示患者有可能在短期內發展為危重病例

（1）年齡小于3歲

（2）持續高熱不退（3）末梢循環不良（4）呼吸、心率明顯增快

（5）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力（6）外周血白細胞計數明顯增高（7）高血糖（8）高血壓或低血壓2008廖皓磊39手足口病口蹄疫Hand-foot-mouthdiseaseAphthaeEpizootic

ICD-10B08.401

ICD-10B08.802腸道病毒口蹄疫病毒

患者和隱性感染者

先偶蹄類動物(牛、羊等)獸疫人

屬人類疾病屬人畜共患疾病

密切接觸病人.呼吸道接觸病畜口腔、蹄冠部病變兒童多見可見任何年齡全年散發,夏季可流行常為散發多無發熱或低熱多有發熱,常為高熱無

有與病畜接觸史，或飲用病畜污染而未加熱的奶

2008廖皓磊40第五章手足口病的治療2008廖皓磊41立體對策一.心理治療二.行為治療三.藥物治療

2008廖皓磊42三.藥物治療(一)對因治療:抗病毒:病毒唑(利巴韋林.三氮唑核苷).中藥

抗菌:頭孢.(二)對癥治療:退熱.抗超敏:甲基強地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。如合并肺水腫或廣泛腦脊髓炎等，可給予短期大劑量沖擊療法。臺灣報道，應用糖皮質激素治療者，神經系統后遺癥發生率低(三)局部治療:皮膚粘膜皰疹處理：可用合鋅油；口腔粘膜皰疹處可用碘甘油涂擦2008廖皓磊43重癥搶救對策肺水腫治療：及早氣管插管使用呼氣未正壓機械通氣。在維持血壓穩定的情況下，盡量限制液體入量和速度。保持呼吸道通暢高血糖的治療：可皮下或靜脈注射胰島素降顱高壓的治療：甘露醇、降溫處理等保護重要臟器功能：果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注保護心臟等血管活性藥物使用：根據血壓、循環的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農等藥物。經搶救后生命體征基本穩定，但仍有病人留有神經系統癥狀和體征