十二、疼痛治療管理與持續改進評審標準評 價 要 點開展疼痛治療醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質； 醫院規定疼痛治療服務的范圍。實施疼痛治療醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質，疼痛治療服務范圍有明確界定。達到“A”【C】有衛生行政部門核準的疼痛科診療科目登記。有疼痛科工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規范。執業醫師經過相關專業培訓，具備相應資格，執業范圍與執業資格范圍相符。有創操作實行資格授權制。（詳見標準條款 、）材料目錄：衛生部關于在《醫療機構診療科目名錄》中增加“疼痛科”診療科目的通知衛醫發[2007]227號。疼痛科工作制度各級人員崗位職責疼痛科診治范圍疼痛科診療常規及技術操作規范執業醫師相關資質證明資料高風險診療操作的資格許可授權制度8?介入診療人員資質及授權管理制度 ，9疼痛醫師有創操作分級與授權管理制度 ，10?科室授權名冊【B】符合“C；并科主任具備副主任醫師資格，且從事臨床疼痛工作 5年以上。開展診療技術有循證依據，新技術經過審核批準。職能部門履行監管職責，有分析、總結、反饋和整改措施。材料目錄：科主任資格證明文件及從業簡歷醫療技術臨床應用管理制度新技術準入及臨床應用管理制度醫療技術風險管理制度醫療技術準入制度醫務處監管職責.醫療技術風險預警機制及預案醫療技術損害處置預案【A】符合“B'，并相關學科有協調協作機制。材料目錄：院內多學科聯合診療會診制度

依據服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨路徑指導疼痛的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。依據服務范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關制度，規范開展診療活動。達到“C”【C】1?依據服務范圍，建立疼痛的評估、再評估制度與程序， 對疼痛強度進行量化評估。2.根據“WH三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜的診療方案。（屬腫瘤科范圍）3..有疼痛療效評估的規范與程序。對治療效果進行追蹤隨訪材料目錄：疼痛評估制度附件1?疼痛評估工具集方法附件 2:疼痛強度評估記錄表疼痛再評估制度附件：疼痛再評估工具與方法疼痛療效評估的規范與程序.附件：疼痛療效評估記錄表疼痛及療效評估的注意事項 附件：疼痛量化評估方法5?疼痛科隨訪及復診預約制度【B】符合“C'，并承擔對全院醫務人員進行疼痛治療規范的相關培訓與指導。科室對診療規范落實情況有自查、分析和評價。【A】符合“B'，并有完整的疼痛治療病歷檔案與定期總結評價，提高診療質量。癌癥疼痛評估應當遵循“常規、量化、全面、動態”評估的原則。達到“C”【C】應當在患者入院后24小時內進行首次全面評估。癌癥疼痛量化評估應當在患者入院后 8小時內完成。（屬于腫瘤科）材料目錄.?疼痛科患者疼痛治療前病情評估制度【B】符合“C'，并癌痛量化評估通常使用數字分級法（ NRS或面部表情評估量表法或主訴疼痛程度分級法（VRS°（屬于腫瘤科）【A】符合“B'，并在治療過程中，應當在給予止痛治療 3天內或達到穩定緩解狀態時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月。癌痛全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表（ BPI）》。（屬于腫瘤科）制定患者功能和生活質量最優化目標，進行個體化的疼痛治療。

十二、疼痛治療管理與持續改進評審標準評 價 要 占依據服務的范圍，為患者?提供知情冋意和疼痛知識的教育。【C】對疼痛患者進行疼痛知識的宣教。有疼痛診療知情同意規范。實施有創鎮痛診療操作應履行書面知情同意。材料目錄：1對患者進行疾病知識的宣教實施方案。宣教活動紀錄疼痛患者知情同意制度附件：實施有創鎮痛診療操作的書面知情同意書 （疼痛診療知情同意書）。依據服務的范圍，為患者【B】符合“C'，并提供疼痛知識教育，履行根據患者疼痛評估，提供可選擇的個體化診療方案，由具備資質的醫師以患者易懂知情同意手續。的語言與方式進行溝通，履行知情同意手續，并記錄在病歷中。達到“A材料目錄：1.門（急）病歷書寫管理制度2.醫患溝通制度？3.病歷書寫規范制度【A】符合“B'，并知情同意資料完整，疼痛知識教育好。材料目錄：疼痛科資料保管制度有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育【C】有疼痛治療風險防范與處置預案。包括：常見并發癥的預防、藥物不良反應的預防、高風險有疼痛治療常見并發癥的預操作相關風險防范以及各類風險的處置預案。防規范與風險防范程序，有2.有對相關員工進行疼痛治療的培訓教育。相關培訓教育。材料目錄：疼痛治療常見并發癥的預防與風險防范程序過敏性休克急救流程高血壓急救流程缺血性心臟病急救流程暈厥的處理流程窒息急救流程循環呼吸停止急救流程非住院患者麻醉流程圖小針刀松解術流程圖星狀神經節阻滯術流程圖腰交感神經阻滯術流程圖14?硬膜外腔阻滯術流程圖【B】符合“C；并相關人員熟悉各種并發癥及風險防范的措施。相關人員熟悉各類風險的處臵流程和崗位職責。材料目錄：疼痛科醫師疼痛治療的培訓教育記錄【A】符合“B',并定期對常見并發癥的追蹤分析，改進防范措施，降低醫療風險。科主任、護士長與具備資質的質量控制人貝組成的質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、岡位職責、診療規范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。有質量與安全管理小組或專人負責科至質量與安全管理工作。達到“C”【C】有質量與安全管理小組或專人負責科至質量與安全管理工作。有質量與安全管理相關制度與質量控制指標。材料目錄：疼痛科醫院感染管理小組成員及職責疼痛科質量與安全小組成員及職責醫療質量安全事件報告制度疼痛科差錯事故防范制度疼痛科質控制度關于鼓勵患者參與醫療安全管理的規定抗菌藥物臨床應用管理規范抗菌藥物分級管理方法麻醉藥品、第一類