縱覽指南十年變遷

品味他汀治療精要玉溪市第一人民醫院郝應祿10年·征戰動粥時代故事調脂治療：10年彈指一揮間……有的沒有來，就走了：Torcetrapib有的來了，又走了：拜斯亭有的正準備來：CETP抑制劑（如Anacetrapib/Dalcetrapib）、甲狀腺激素類似物（如Eprotirome）、ApoB合成抑制劑（如Mipomersen）、PPAR雙重激動劑有的還沒有定論：煙酸、貝特、依折麥布有的地位進一步提高：循證充分的他汀十年他汀循證照亮指南變遷之路200120032005200720092011NCEPATPⅢ(2001)NCEPATPⅢ更新(2004)中國血脂指南

(2007)加拿大血脂指南(2009)ESC/EAS血脂指南(2011)2001:MIRACL2002:HPSPROSPERALLHAT-LLTGREACE2003:ASCOT-LLA2004:PROVRITALLIANCECARDSA-to-ZARMYDA-12005:TNTIDEALCTT匯總2006:SPARCL2008:JUPITER2009:ARMYDA-RECAPTURENAPLESⅡ2010:CTT匯總指南是推進臨床實踐改變的核心力量舉例：冠心病臨床治療的三大主要變化治療人群治療時機治療目標變化一.“冠心病”他汀治療人群哪些冠心病患者需要他汀治療？必須參考膽固醇值才能決定是否啟動治療嗎？10年前(NCEPATPⅢ,2001)：即使冠心病患者，

他汀治療也需要參考LDL-C水平NCEPATPⅢ(2001)基線LDL-C≥130mg/dL生活方式干預同時給予藥物治療基線LDL-C100-129mg/dL生活方式干預為主，臨床判斷是否給予藥物治療基線LDL-C<100mg/dL只需生活方式干預，無須藥物治療EuropeanHeartJournal2011;32:1769–181810年后(ESC/EAS,2011)：

大多冠心病患者需要立即啟動他汀治療患者類型LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/LCHD人群生活方式干預，考慮藥物治療生活方式干預，立即啟動藥物治療證據等級Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，無論基線LDL-C水平，均應啟動他汀治療10年變遷：

冠心病他汀治療逐漸脫離基線LDL-C限制3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南啟動值2001NCEPATPⅢ指南LDL-C≥130mg/dl(<100mg/dl不考慮)2004NCEPATPⅢ更新LDL-C<100mg/dl可考慮2007中國指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即啟動指南啟動值2001NCEPATPⅢ指南LDL-C≥130mg/dl(<100mg/dl不考慮）2004NCEPATPⅢ更新LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考慮)2007中國指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考慮藥物治療ACS穩定性冠心病10年冠心病指南(以ACC/AHAUA/NSTEMI指南為例)更新：LDL-C水平同樣不再是他汀治療的限制條件2.Circulation2002;106:1893-19001.JACC2000;36(3):970–10623.Circulation2007;116(7):148–304200020022007LDL-C>130mg/dL，給予他汀治療(A級證據)LDL-C>100mg/dL，入院后24-96小時內給予他汀治療至出院時(B級證據)無論基線LDL-C水平及是否飲食干預，只要無禁忌癥，均應給予他汀治療(A級證據)Lancet2010;376(9753):1670–1681什么是推動指南更新的力量？

即使基線LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極vs.常規他汀vs.對照所有研究包括PROVEIT/TNT/IDEAL/A-to-Z和SEARCH研究CTT2010匯總分析：

他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關哪些冠心病患者需要他汀治療？必須參考膽固醇值才能決定是否啟動治療嗎？無須考慮！變化一.“冠心病”他汀治療人群所有！越早越好？出院前需要常規他汀治療嗎？變化二.“冠心病”他汀治療時機十年血脂指南變遷：

明確定義啟動他汀治療時間，強調越早越好NCEPATPⅢ(2001)冠心病患者LDL-C≥130mg/dL，出院前給予他汀治療LDL-C100-129mg/dL，臨床判斷出院前是否給予他汀治療ESC/EAS血脂指南（2011）ACS入院后1-4天內即需啟動大劑量他汀治療即使對已接受他汀治療的患者，也應建立PCI術前常規給予負荷劑量他汀治療的策略。什么是推動指南變化的力量？72%P=0.02574%P=0.00146%P=0.02540%P=0.0142.Circulation.2004;110:674-678;3.JAmCollCardiol2007;49:1272–8;4.JACC2009;54(6):558-565;5.EuropeanHeartJournal2004;25:1822–1828;6.JACC2009;54(23):2157-216316%P=0.048入院后1-4天阿托伐80mgvs.安慰劑術前7天阿托伐40mgvs.安慰劑術前12/2小時阿托伐80/40mgvs.安慰劑術前12/2小時阿托伐80/40mgvs.安慰劑術前24小時阿托伐80mgvs.對照劑圍術期心梗圍術期心梗+心肌損傷圍術期心梗+心肌損傷圍術期心梗主要心血管終點事件ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIMIRACL.1110支持他汀組支持對照組0.57(0.46,0.70)0.47(0.28,0.78)0.38(0.11,1.33)0.51(0.23,1.11)0.46(0.20,1.06)0.65(0.24,1.79)0.08(0.00,1.47)0.98(0.20,4.74)2.00(0.19,21.49)0.50(0.05,5.43)0.32(0.01,7.82)0.59(0.47,0.74)0.83(0.54,1.30)0.29(0.10,0.84)0.33(0.06,1.49)0.50(0.10,2.44)0.30(0.10,0.90)0.41(0.17,0.97)0.20(0.02,1.71)0.00(0.40,0.91)0.83(0.38,1.84)0.51(0.27,0.97)10.096.6724.480.925.693.591.661.883.6921.6080.270.410.741.680.740.514.096.206.842.6015.64100.00PCIYunetalVeselkaetalNAPLESIIJiaetalARMYDA-RECAPTUREARMYDA-ACSKinoshitaetalBozbasetalARMYDABrigorietal匯總l(β-squared=0.0%,p=0.455)CABGJietalMannacioetalSongetalChristensonetalARMYDA-3匯總(β-squared=0.0%,p=0.480)非心臟手術DECRESE-IIIDECRESE-IVDurazzoetal匯總(β-squared=0.0%,p=0.926)總體

(β-squared=0.0%,p=0.734)注:權重來自隨機效應分析RR(95%CI)權重2010薈萃分析：

術前啟動他汀治療顯著降低術后非致死性心梗風險JACC2010;56(14):1099-110943%P<0.0001KimA.EagleJACC2010inpressonline鑒于有充分的生物學基礎及臨床研究證據，所有接受PCI的患者術前都應該進行他汀治療，除非有禁忌癥。事實上，是該考慮給經典藥物他汀一個“新適應癥”的時候了！Itistimetoconsideranewindicationforanoldfriend-----KimA.Eagle(密歇根大學HealthSystem心臟中心主任)越早越好？出院前需要常規他汀治療嗎？變化二.“冠心病”他汀治療時機越早越好！入院盡早啟動！LDL-C降到多低？穩定性CHD是否要與ACS同樣強化？變化三.“冠心病”他汀治療目標十年指南變遷：

ACS和穩定性冠心病人群的LDL-C均越來越低指南ACS人群LDL-C目標穩定性冠心病人群LDL-C目標2001NCEPATPⅢ指南<100mg/dL2004NCEPATPⅢ更新<100mg/dL(可選70mg/dL)<100mg/dL2007中國指南<80mg/dL<100mg/dL2009加拿大指南<77mg/dL或下降≥50%2011ESC/EAS指南<70mg/dL和/或下降>50%3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南更新：為何目標值一降再降？Lancet2010;376(9753):1670–1681

5項強化vs.常規他汀隨機試驗(PROVEIT,A-to-Z,TNT,IDEAL,SEARCH)強化vs.常規他汀治療(1年時LDL-C差值0.51mmol/L)：

冠脈死亡和非致死性心梗↓13%(P<0.0001)

冠脈血運重建↓19%(P<0.0001)

缺血性卒中↓16%(P=0.005)CTT(2010)：強化降脂，獲益更多4組AmJCardiol.2007;100:747-752.低LDL時的終點根據患者治療后的LDL-C水平（雙盲治療3個月后）分成五組評價LDL-C水平和心血管終點間的關系P<.01*P<.0001*P<.05*P<.0001*(<64mg/dL)(64.<77mg/dL)(77.<90mg/dL)(90.<106mg/dL)(≥106mg/dL)1組2組3組5組LDL-C水平升高%患者主要心血管事件CHD死亡非致死性心梗卒中*p值用于分析LDL-C值間的趨勢（連續數量NT研究：隨LDL-C水平下降

主要心血管事件風險顯著而持續的降低LDL-C降到多低？穩定性CHD是否要與ACS同樣強化？變化三.“冠心病”他汀治療目標低一些，好一些同等對待！冠心病他汀治療：小結治療人群治療時機治療目標ACS入院1-4天啟動他汀治療PCI術前負荷量他汀治療日趨常規所有冠心病人群，無須考慮基線LDL-C值，均需給予他汀治療穩定性CHD和ACS需要同樣強化，LDL-C目標值<70mg/dL或>50%指南變遷背后的故事解放思想轉變觀念疾病認識的轉變：

提高對穩定性冠心病危險程度的認識轉變一2011ESC/EAC指南

將穩定性冠心病定義為極高危指南危險程度2001NCEPATPⅢ指南--2004NCEPATPⅢ更新高危2007中國指南高危2009加拿大指南高危（“高?！笔亲罡呒墑e）2011ESC/EAS指南極高危3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239ACS與穩定性冠心病是同一疾病譜

常常相互轉換穩定期管理很重要均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病階段表現為炎癥的急性與慢性狀態慢性CHDACSPCI圍術期他汀治療價值認識的轉變：

他汀從降LDL-C到抗動脈粥樣硬化轉變二美國心臟病學雜志前主編WilliamC.Roberts這是一類神奇的藥物，他汀對動脈粥樣硬化的療效，如同青霉素治療感染性疾病，對冠心病病人，要充分使用他??！Crazy(20世紀末）Reasonable(21世紀初）ACSCHD一級預防卒中阿托伐MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）-RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）ASCOT（+）CARDS（+）SPARCL（+）辛伐ATOZ（-）4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+）CARE（+）WOSCOPS（+）ALLHAT-LLT（-）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPS（+）立普妥在ACS和CHD人群中證據最充分2010年6月29日，立普妥獲批冠心病新適應癥

立普妥率先成為中國唯一有冠心病適應癥的他汀2010年6月29日，立普妥獲批冠心病新適應癥

為突破冠心病他汀治療瓶頸注入動力對冠心病患者，可以直接啟動立普妥降低冠心病五大風險治療，將不會受到“高膽固醇水平”限制降低冠心病五大風險的新適應癥ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.降低(%)P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩定心絞痛PT