中醫藥治療甲狀腺結節的臨床研究進展陳舒雅;孫伯菊;鄭慧娟;魏軍平西醫對于甲狀腺結節尚無特效療法,多采用定期隨診.某些特殊情況下可予手術及藥物等治療,但存在甲狀腺功能減退、局部組織破壞等風險.中醫藥治療甲狀腺結節方法獨特而多樣,不良反應少,對縮小結節體積、改善患者癥狀方面療效顯著,并且可緩解患者心理壓力.中醫藥治療甲狀腺結節的主要方法有中藥、中成藥、針灸、中藥外敷、中藥離子導入、耳穴貼壓磁珠等,并且可多種方法聯合使用,內治法與外治法相結合,從而達到最佳療效.%Thyroidnodulesarecommon,frequently-occurringdiseaseoftheendocrinesystem,andthereisnospecifictherapy.Mostthyroidnodulesarebenign.Westernmedicineusuallyadoptsregularfollow-up.Insomespecialcircum-stances,measureslikesurgeryanddrugsandothertreatmentcanbeadopted,buttherearehypothyroidism,localtissuedamageandotherrisks.TraditionalChinesemedicine(TCM)treatmentofthyroidnoduleshasdiversemethods(traditionalChinesemedicinedecoction,Chinesepatentmedicine,acupuncture,externalapplicationofChinesemedicine,traditionalChinesemedicineiontophoresis,auricularacupressurebeads,etc.)toreducethenodulevolume,relievetheuncomfortablesymptomsandpressureofpatientswithsignificanteffect.AnddifferentTCMtherapiescanbecombinedtoachievetheoptimaleffect.【期刊名稱】《醫學綜述》【年(卷),期】2017(023)019【總頁數】5頁(P3903-3906,3911)【關鍵詞】甲狀腺結節;中醫藥;針灸;內治法;外治法【作者】陳舒雅;孫伯菊;鄭慧娟;魏軍平【作者單位】中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科,北京100053;中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科,北京100053;中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科,北京100053;中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科,北京100053【正文語種】中文【中圖分類】R255.9;R259甲狀腺結節是內分泌系統的常見病、多發病。一般人群中通過觸診的檢出率為3%～7%,借助高分辨率超聲的檢出率可高達20%～76%[1]，其中良性甲狀腺結節占絕大多數[2]。良性結節的患者多無明顯臨床癥狀，有的僅由體檢發現，有的則會出現頸部腫脹，頸前區壓迫不適感，或者聲音嘶啞，吞咽不適等癥狀。現代醫學對于良性甲狀腺結節多采用定期隨訪，無需特殊治療，其中良性結節中的某些特殊情況(嚴重壓迫、惡變傾向、腫物位于特殊部位、合并甲亢且內科治療無效等)可予手術治療，另有些保守治療方法如促甲狀腺激素抑制、131I、經皮無水乙醇注射、經皮激光消融術、射頻消融等國內外指南中不建議常規應用[3]。中醫藥在防治甲狀腺結節方面歷史悠久，方法多樣，不良反應小，可避免手術等創傷性治療帶來的甲狀腺功能減退、局部組織損害、劇烈疼痛等不良反應，且有助于緩解患者的心理壓力。現就中醫藥治療甲狀腺結節的臨床研究近況進行概述。甲狀腺結節總屬于“癭”，關于其具體病名尚未統一。歷代醫籍中并沒有對甲狀腺結節病名的記載，根據其主要臨床表現及病因病機可將其歸屬于“癭病”“癭瘤”“肉癭”“癭囊”“癭腫”“痰核”等。《釋名·釋疾病》曰:“癭，嬰也，在頸嬰喉也”。明確指出了癭病位于頸前部，在《千金要方》中，根據癭瘤的病因及宋代陳無擇《三因極一病證方論》按癭腫之形，分為氣、血、筋、肉、石五癭，并云:“堅硬不可移者名日石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈結節，名筋癭；赤脈交絡者，名血癭；隨憂愁消失者名氣癭”。現代醫家對甲狀腺結節的病名亦做出了探究，趙進喜等[4]認為“癭病”是甲狀腺疾病的總稱，“癭瘤”又稱“肉癭”，相當于結節性甲狀腺腫。李軍等[5]則提出以“癭結”作為甲狀腺結節的中醫病名。針對甲狀腺結節的中醫病名認識，臨床醫者認識仍不一致。傳統中醫學認為甲狀腺結節的發生與環境、飲食、情志有關。早在戰國時期已有記載，如《呂氏春秋·盡數篇》所說:“輕水所，多禿與癭人”。后有《諸病源候論·癭候》載：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”認識到癭病的發生與環境、飲食密切相關。亦有《圣濟總錄·癭瘤門》謂其為“婦人多有之，緣憂郁有甚于男子也”在強調情志異常在癭病發生中的重要作用，同時也觀察到在其患病人群中女性多于男性，這與現代醫學研究也是相符的[6-7]。病機方面的論述如《外科正宗·癭瘤論》提出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。認為甲狀腺結節的基本病機為氣滯、痰濁、瘀血等病理產物阻滯郁結于頸部而成。近現代醫者在先賢的基礎上對甲狀腺結節的病因病機進行了新的探索。他們在古代醫家的認識上補充并強調了先天正氣的作用[8-9]。同時亦有學者在氣、痰、瘀的基礎上進一步研究,如程益春在此基礎上著重補充了火在病程發展中的重要性，認為本病屬于本虛標實，其病因病機不外氣、瘀、痰、火4端。其中氣包括氣虛和氣滯，火包括實火和虛火[10]。由于甲狀腺結節涉及多種甲狀腺疾病，其分型尚無統一標準，治療方面多從病變臟腑、結節特性以及個人體質方面進行論治。并基于其“本虛標實”的病理基礎以及“氣滯、痰濁、瘀血”的病理產物，多以理氣、祛痰、化瘀、扶正為主，再結合其具體病情及病程變化輔以疏肝、健脾、補腎、補肺、養心、清熱、溫陽、滋陰、補氣等治療方法。辨臟腑甲狀腺結節的治療多從臟腑論治。肝主疏泄，調節氣機，肝氣不疏，氣機不暢，至痰濁、瘀血進一步聚集。故甲狀腺結節與肝脾密切相關，日久及腎，治療方面應從肝脾論治輔以補腎。有醫家根據疾病的病程以及患者具體的證候，在肝、脾、腎的基礎上進一步強調肺、心兩臟的作用，加以補肺、養心之法亦取得較好療效[11-12]。辨結節治療甲狀腺結節可結合其結節特性從BB水之法；囊實混合性結節治療仍以疏肝解郁為本，自擬甲狀腺結節基本方(春柴胡、制香附、生地、玄參、皂角刺、連翹、夏枯草、莪術、浙貝母、西洋參、知母)加B結、陽結、陰結三類，在治療方面首次提出了“三結”治療:平結治以疏肝理氣、活血化痰、軟堅散結；陽結陰虛證治以滋陰清熱、理氣化痰、逐瘀散結,實熱證治以清熱解毒,理氣化痰、逐瘀散結；陰結者治以溫補脾腎、理氣活血、化痰散結[14]。辨體質治療甲狀腺結節也可從中醫體質角度出發，通過辨別不同甲狀腺結節患者的體質進行論治。支穎川[15]以甲狀腺常見的體質類型為辨別對象，提出氣郁活血散結法治療；陽虛型以溫腎健脾，消腫散結為法。王敏和崔云竹[16]則將辨體質與傳統的辨證方法相結合。將氣郁質進一步具體為氣郁痰阻型治宜理氣舒郁、化痰消癭；瘀血質辨證多為痰結血瘀型治宜理氣化痰、活血消癭。氣虛質辨證多為氣虛痰結血瘀型，治宜益氣活血、化痰消癭；陰虛質辨證多為心肝陰虛，治宜滋養心陰、化痰安神。良性甲狀腺結節的治療依據其病因病機、治法治則，多為成方與自擬方相結合，多選用化痰軟堅、疏肝理氣、活血化瘀、清熱類以及補虛類等藥物。[1719951201510232味,以化痰止咳平喘藥、清熱藥、活血祛瘀藥和補虛藥為主，其中出現頻次較高的昆布適用于單純性甲狀腺腫患者，夏枯草肝郁化火之瘰疬癭瘤，浙貝母半夏等適用于各類甲狀腺結節，結節較硬經久不消者則宜選用三棱、莪術等祛瘀藥。楊莉[18]通過梳理古籍及現代文獻研究，分析得知古今醫家在治療本病時多以化痰軟堅散結藥為主，輔以疏肝行氣藥、活血化瘀藥及益氣養血藥。司利玲[19]通過文獻研究提煉出治療甲狀腺結節高頻藥物組合，包括“夏枯草、浙貝母”“浙貝母、莪術、三棱”“浙貝母、莪術、海藻、三棱”等，理氣化痰、軟堅散結作用的中藥構成了用藥關聯規則中的主體。[1762者的特征自擬方劑。如吳賢順和吳深濤[20]治療甲狀腺結節的自擬方平亢散結方是以逍遙散為底方，獲得確切療效。田文紅和胡筱娟[21]經過多年臨床實踐觀察總結的散癭方是以柴胡疏肝飲為主方。亦有醫者將中藥功效與藥性、歸經與現代藥理學研究相結合自擬經驗方。如李軍等[22陳皮、柴胡、黨參)不僅可以起到疏肝健脾、化痰散結的作用，而且方中每味藥物均含有抗腫瘤成分，可有效抑制結節大小防止結節惡化。中成藥選用除中藥外，中成藥以其服用方便，規格統一，價格低廉，療效顯消片(平消膠囊)、小金丸(小金膠囊)、西(犀)黃丸、消癭五海丸、五海癭瘤丸、夏以求最佳療效[23]。如張彩芬等[241264031個療程。結果顯示，平消膠囊治療結節性甲狀腺腫效果滿意,輔助甲狀腺素治療可以提高療效,對于甲狀腺多個結節患者療效更好。直達病灶。配合內服中藥，內外同治，效果更佳。外敷藥物組方一般較為精簡，藥味較少，多選用具有化痰軟堅、祛瘀散結的藥物。肖洋等[26218節患者隨機分為對照組和治療組，治療組予消癭貼(主要藥物：三棱、浙貝母、夏枯草、昆布、青皮、枳實、紅花、川芎)治療。結果顯示在主癥改善情況及結節縮方等[27250g50g、50g)均于雙側氣癭穴，亦取得良好療效。中藥外敷法治療甲狀腺結節療效確切且方便，價格低廉。離子導入治療離子導入法通過中頻電流將中藥離子經皮膚迅速導入甲狀腺局部，以發揮藥效。該法為現代醫學與傳統中藥的結合從而發揮軟堅散結的作用，配合口服中藥，效果愈佳。郭冬梅[28]對67例門診患者進行臨床觀察將藥墊用湯藥(主要藥物：牡蠣、鱉甲、海藻、昆布、玄參、夏枯草、僵蠶、浙貝母)浸泡后，置于甲狀腺結節處，并配合藥物離子導入儀，使離子化的中藥快速滲透到甲狀腺組織中，并分不同證型配合口服不同證型湯藥，治療結果顯示臨床總有效率為94.03%，治愈率為59.70%。陸俊[29]將76例甲狀腺結節患者隨機分為兩組，對照組實行常規干預，試驗組在對照組基礎上予中藥離子導入聯合中藥內服治療。結果顯示，中藥離子導入聯合中藥內服治療甲狀腺結節療效顯著，能有效縮短結節最大直徑，改善臨床癥狀。針刺治療甲狀腺結節主要治法是選取甲狀腺結節局部進行圍刺或甲狀腺區臨近腧穴加遠部特定穴配合治療。針刺治療的原理可能是其能改善甲狀腺結節局部血運，疏通經絡，調節全身代謝，并對下丘腦-垂體-甲狀腺軸具有一定的調控作用，從而促使甲狀腺功能及形態趨于正常，達到縮小結節、促進其軟化吸收的目的[30]。李晨等[31]將90例甲狀腺結節患者分為針刺觀察組、針刺空白組和藥物組,其中針刺觀察組：結節可觸及者，在結節局部圍刺，結節不可觸及者，選用患側扶突穴；再配合60天突，手法：局部點刺、捻轉瀉法)配合雷火神針療法,對照組采用針刺療法。結果顯示經過系統治療,兩組患者的甲狀腺結節最大直徑均較治療前縮小；且治療組優于對照組。表明針刺可以縮小甲狀腺結節體積，且在針刺基礎上配合雷火神針效果更佳。由于針刺治療甲狀腺結節時常選用頸部甲狀腺周邊的一些穴位，如人迎、扶突、天牖、天柱、天府及結節局部阿是穴等近端穴位，存在一定的針刺風險，操作要求較高。需要配合口服藥物。如胡樹清和裘雪冬[3388382(4276.260.0%，提示耳穴貼壓磁珠可以提高中藥治療甲狀腺結節的療效。甲狀腺結節作為甲狀腺疾病中的常見病，其臨床首要問題是辨別其良、惡性質，惡性結節首選手術治療，良性結節目前多采取定期隨訪。中醫藥治療甲狀腺結節方法多樣(中藥、中成藥、針灸、中藥外敷、中藥離子導入、耳穴貼壓磁珠等)，不良反應小，能有效緩解癥狀，縮小結節體積、減少結節數量。并且可多法聯用可達最佳療效。雖治法各有不同，但究其原理均是基于其“本虛標實”的病理基礎以及“氣滯、痰濁、瘀血”的病理產物，并結合具體病情作為治療依據。甲狀腺結節的中醫藥治療研究中仍存在一些問題，如甲狀腺結節的證候分型以及某些治法尚無規范標準、外敷藥多為自制劑無明確的技術操作規范等，臨床研究中臨床試驗的觀察周期的確定以及遠期療效評價等相關文獻較少。今后應發揮中醫藥特色，重視病證結合、內治與外治結合、傳統診斷方法與現代醫學手段結合、尤其重視早期甲狀腺纖維化的研究，可為甲狀腺結節的早期干預提供新思路、新方法。【相關文獻】[1]甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中國腫瘤臨床,2012,39(17):1249-1272.姜軍,齊曉偉.甲狀腺結節診斷方法合理選擇及評價[J].中國實用外科雜志,2010,30(10):842-844.田文,羅晉.中國與美國甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南比較[J]志,2013,33(6):475-479.趙進喜,鄧德強,王新歧.甲狀腺疾病相關中醫病名考辨[J].陜西中醫學院學報,2005,28(4):1-3.李軍,朱燕,蔡新倫,等.癭結作為甲狀腺結節中醫病名的理論探討[J].中醫藥導報,2015,21(24):9-11.徐厚蘭,危靜,蘭滿,等.11268[J].疾病監測,2014,29(12):987-991.于曉會,單忠艷.甲狀腺結節的病因與流行病學趨勢[J].中國普外基礎與臨床雜志,2011,18(8):800-802.孫鑫,高天舒.益氣健脾法治療甲狀腺結節[J].遼寧中醫藥大學學報,2012,14(4):221-222.唐漢鈞,劉曉鶇,趙聿平.運用東垣學說治療甲狀腺疾病經驗[J].中醫雜志,2000,41(5):273-274.史惠娟,徐云生.程益春教授治療良性甲狀腺結節的經驗[J].黑龍江中醫藥,2015,44(6):28-29.[11[J].河北中醫,2015,37(8):1226-1228.李家麗,方朝暉.方朝暉治療甲狀腺結節經驗[J].中醫藥臨床雜志,2016,28(7):932-934.封偉,吳敏.吳敏治療甲狀腺結節臨床經驗[J].中國中醫基礎醫學雜志,2015,21(10):1309-1310.任志雄,李光善,倪青.林蘭教授診治甲狀腺結節的學術思想[J].四川中醫,2012,30(8):8-10.支穎川.從中醫體質學論甲狀腺結節的治療[J].環球中醫藥,2015,8(5):586-587.王敏,崔云竹.從中醫體質學論治甲狀腺結節探討[J].國醫論壇,2016,31(6):17-18.20[J].中國現代醫生,2015,53(17):133-135.楊莉.中醫藥治療癭病(甲狀腺結節)的古今文獻用藥規律研究[D].成都：成都中醫藥大學,2015.司利玲.中醫藥治療甲狀腺結節的關聯規則分析[J].中國中醫藥現代遠程教育,2016,14(8):52-54.41[J].長春中醫藥大學學報,2011,27(2):240-241.[21]田文紅,胡筱娟.散癭方治療甲狀腺結節120例[J].陜西中醫,2012,33(11):15