第PAGE第5頁脅痛肝膽疾病脅痛部，為腋以下至第十二肋骨部的統(tǒng)稱。如《醫(yī)宗金鑒·處，統(tǒng)名曰脅”。要點(diǎn)一概述有關(guān)脅痛的記載，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》明確指出了本病的發(fā)生主要與肝膽病變相關(guān)。如《素問·臟氣法時(shí)論》中說：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”在《素問·刺熱》篇中有“肝熱病者，小便先黃……脅滿痛，手足躁，不得安臥”的記載，《靈樞·五邪》篇言：“邪在肝，則兩脅中痛……惡·說明膽腑病變亦可導(dǎo)致脅痛。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，對(duì)脅痛的病因病機(jī)及臨床特征又有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。如《諸病源候論·的發(fā)病臟腑主要與肝、膽、腎相關(guān)。嚴(yán)用和《濟(jì)生方·主要與情志、飲食、房勞等關(guān)系最為緊切，并將脅痛分為外感與內(nèi)傷的兩大類。如《景岳全書·如無表證，悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳。”《證治匯補(bǔ)·脅痛》篇對(duì)脅痛的治療原則進(jìn)行了較為全面系統(tǒng)地描述，曰：“治宜伐肝瀉火為要，不可驟用補(bǔ)氣之劑，雖因于氣虛者，亦宜補(bǔ)瀉兼施……故凡木郁不舒，而氣無所泄，火無所越，脹甚懼按者，又當(dāng)疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過用降氣，致木愈郁而痛愈甚也。”膽道蛔蟲以及肋間神經(jīng)痛等，若以脅痛為主要癥狀時(shí)均可參考本節(jié)辨證論治。要點(diǎn)二病因病機(jī)（一）1.情志不遂如《金匱翼·血瘀之變。故《雜病源流犀燭·肝病源流》又說：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動(dòng)甚，以致膚脅肋痛。”跌仆損傷為脅痛。《金匱翼·脅痛統(tǒng)論，污血脅痛》謂：“污血脅痛者，凡跌仆損傷，污血必歸脅下故也。”飲食所傷飲食不節(jié)，過食肥甘，如《景岳全書·脅痛》指出之所傳也”。外感濕熱可蘊(yùn)結(jié)于肝膽，導(dǎo)致肝膽疏泄不利，氣機(jī)阻滯，不通則痛，而成脅痛。《素問·者，……脅滿痛。”《證治匯補(bǔ)·勞欲久病則痛，而成脅痛。正如《金匱翼·脅肋，陰虛血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛。”（二）脅痛的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化多屬實(shí)證，是為“不通則痛”。而因陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)所導(dǎo)致的脅痛則為虛證，屬“不榮則痛”。一般說來，脅痛初病在氣，由肝郁氣滯，氣機(jī)不暢而致脅痛。氣為血帥，氣行則血行，故氣滯日久，所致之脅痛，日久亦可耗傷陰津，皆可致肝陰耗傷，脈絡(luò)失養(yǎng)，而轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜證。肝脈失于濡養(yǎng)，則脅肋隱隱作痛。陰血虧損，肝失所養(yǎng)。虛實(shí)之間可以相互轉(zhuǎn)化，故臨床常見虛實(shí)夾雜之證。要點(diǎn)三診斷和類證鑒別（一）脅痛的診斷要點(diǎn)痛、隱痛、鈍痛等不同特點(diǎn)。部分病人可伴見胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。（二）類證鑒別咳嗽、呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。要點(diǎn)四辨證論治（一）脅痛的辨證要點(diǎn)1.辨在氣在血固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。2.辨屬虛屬實(shí)陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見其痛隱隱，綿綿不休，且病程長(zhǎng)，來勢(shì)緩，并伴見全身陰血虧耗之證。（二）脅痛的治療原則脅痛之治療原則當(dāng)根據(jù)“通則不痛”的理論，以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則，結(jié)合肝膽的生理特點(diǎn)，靈肝之法。（三）脅痛的分證論治1.肝郁氣滯證而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣。代表方：柴胡疏肝散加減。全方共奏疏肝理氣止痛之功。煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，可去方中辛溫之川芎，加ft脾，癥見腸鳴，腹瀉，腹脹者，可酌加茯苓、白術(shù)。肝膽濕熱證目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱利濕。代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草清利肝膽濕熱；ft梔、黃芩清肝瀉火；川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣。郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散。瘀血阻絡(luò)證脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見有癥塊，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。治法：祛瘀通絡(luò)。代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。枳殼行氣寬中，牛膝通利血脈，引血下行。加減：若因跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿ft若脅肋下有癥塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲以增加破瘀散結(jié)消堅(jiān)之力，或配合服用鱉甲煎丸。肝絡(luò)失養(yǎng)證脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦＃嗉t少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。治法：養(yǎng)陰柔肝。代表方：一貫煎加減。養(yǎng)肝腎，沙參、麥冬、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血柔肝，川楝子疏肝理氣止痛。酸棗仁、炒梔子、合歡皮等；若肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，而見頭暈?zāi)垦Ｕ撸杉泳栈ā⑴懽印⑹斓氐取Ｔ锢須馓^而傷肝陰，應(yīng)引以為戒。專方辨證論治用茜草、豨薟草治療慢性肝炎。草、金錢草、蛇舌草（三草解毒湯）；尿黃，加生石膏、滑石、寒水石（三石解毒湯）。痞為辨證要點(diǎn)。柴胡桂姜湯（柴胡桂枝干姜湯）腹脹便溏為要點(diǎn)。【臨證備要】的范例。臨證應(yīng)辨證結(jié)合辨病，配合針對(duì)性藥物。經(jīng)檢查，如屬病毒性肝炎，可用疏肝運(yùn)脾、化濕行瘀、清熱解毒等治法，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和藥理研究，選擇具有抗病毒，改善肝功能、調(diào)節(jié)免疫及抗纖維化作用的藥物。如脅痛兼有砂石結(jié)聚者，治療當(dāng)注意通腑、化石、排石藥的應(yīng)用。若兼有濕熱阻滯，肝膽氣機(jī)失于通通腑瀉下常用大黃、芒硝；化石排石藥物可選用雞內(nèi)金、海金沙、金錢草、郁金、茵陳、枳殼、莪術(shù)、炮ft甲、皂角刺。【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】愈，個(gè)別病例也可演變?yōu)榉e聚，甚者轉(zhuǎn)為鼓脹重證。無論外感或內(nèi)傷脅痛，只要調(diào)治得法，一般預(yù)后良好。若治療不當(dāng)，轉(zhuǎn)為積聚、鼓脹者，治療較為困難。【預(yù)防與調(diào)攝】脅痛屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)者，尤應(yīng)注意飲食，要忌酒，忌辛辣肥甘之品，生冷不潔之品也應(yīng)注意。【結(jié)語】脅痛為臨床常見病，主要證型有肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝陰不足等，病位在肝膽，基本病機(jī)為氣滯、血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛。以辨外感、清熱祛濕；虛證宜滋陰養(yǎng)血柔肝。臨床上還應(yīng)據(jù)“痛則不通”，“通則不痛”的理論，以及肝膽疏泄不利【文獻(xiàn)摘要】《素問·臟氣法時(shí)論篇》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”《靈樞·經(jīng)脈》：“膽足少陽之脈，……是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“水在肝，脅下支滿，嚏而痛。”《丹溪心法·脅痛》：“脅痛，肝火盛，木氣實(shí)，有死血，有痰流注。”《景岳全書·脅痛》：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也。”“脅痛有內(nèi)傷、外但內(nèi)傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳。”《癥因脈治·肝火攻沖，或腎水不足，……皆成脅肋之痛矣。”試題：簡(jiǎn)述脅痛肝絡(luò)失養(yǎng)證的臨床表現(xiàn)。『正確答案』臨床表現(xiàn)：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，