XX醫院關于臨床路徑管理實施方案通 知（10號）醫院各科室:為規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛醫管發[2009]99號）、《2011年醫療質量萬里行活動實施方案》精神，結合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。一、指導思想有效、方便、價廉的醫療服務。二、工作目標三、組織體系（一）成立組織，明確職責。1、臨床路徑管理委員會：主任：XX副主任：XX委員2、臨床路徑指導評價小組組 長：XX副組長成 員（二）工作職責1、管理委員會職責：①制定臨床路徑實施方案并組織實施。②明確各有關部門的職責并負責組織協調各部門工作。③確定實施臨床路徑管理病種與標準。高。2、指導評價小組職責：①對臨床路徑的開發、實施進行技術指導。②制訂析。④根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組，實施臨床路徑的臨床科室主任任組合理調整。4、實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有高年資主治醫師以上技術職5、醫務科負責組織臨床科室科主任修訂臨床醫師路徑，護理部負責組織護士長修訂護理路徑。醫務科、護理部、質控辦負責臨床路徑管理的綜合考評，病案室負責相關病案信息收集、統計工作，財務科負責收費的實時監控。6、臨床醫生職責：①參與修訂臨床路徑中與醫療相關的措施。②決定病人7、護士職責：①依據護理操作規程，討論與確定與護理服務相關的部分。⑤協助和協調病人按時完成項目。⑤記錄和評價是否達到預期結果。⑥負責提供病人與家屬的健康教育。⑦制定和執行出院計劃。⑧有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫生討論并加以處埋。⑨定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務的項目。8、藥劑科職責：①監測合理用藥。②在保證質量的基礎上，降低用藥成本。③協助處理與藥物有關的變異。9CTB本科室執行的項目。②協助處理與本科室有關的變異。四、臨床路徑管理的工作要求1、各有關科室務必認真學習有關規定，按照病種臨床路徑管理標準和方法實施確定病種的臨床路徑管理，實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數量改進方案，并及時上報指導評價小組。2、強化監管、務求實效。臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院臨床路徑管理委員會每月組織相關人員對試點病種進行有計劃的綜合質量檢3、嚴格考核、落實責任。臨床路徑考評結果納入醫院績效考核同勞務分配直接掛鉤，嚴格獎懲兌現。4、積極探索、總結提高。臨床路徑管理工作是一項全新的工作任務，國內外可借鑒的成熟經驗很少，我們一定要認真學習、深入研究、加強交流、大膽探索、勇于創新、以飽滿的熱情投入到這項工作中去。不斷提高醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。附件：1、xx醫院臨床路徑管理制度2、xx醫院實施臨床路徑管理工作計劃xx醫院2011年8月25日附件1

xx醫院臨床路徑管理制度二、院內各科室開展臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫常規，優化質控病種的診斷、治療環節質量。四、設立組織，加強督導報。五、質量控制，評估改進（一）進入路徑病歷的選擇要求：診斷明確；無其他合并癥、并發癥和伴發病；和預計時間完成診療項目。（二）進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。（三以下步驟：1、記錄。醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。2、分析。經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告。經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。（四）臨床路徑實施流程臨床路徑一般應當按照以下流程實施（流程圖見附表）：1、經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版評估結果和實施方案通知相關護理組；3、相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；4、經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5、醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。（五）臨床路徑評價與改進12、醫院開展臨床路徑實施的過程和效果評價。訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。⑵手術患者的臨床路徑實施效果評價包括：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（六）單病種質量控制的主要措施按照衛生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程；健全落實診斷、治療、護理各項制度；合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；合理用藥、控制院內感染；加強危重病人和圍手術期病人管理；調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。指標到人，保證臨單病種質量及臨床路徑管理工作順利開展。2

xx醫院實施臨床路徑管理工作計劃一、臨床路徑實施步驟1、臨床路徑病種選擇及編制臨床工作實際情況，選擇適合我院的六個病種，各臨床科室參照執行。2、開展培訓指導2011年5月份，醫院印發臨床路徑實施方案及管理制度，使醫、護、藥、技培訓，宣傳臨床路徑實施的意義。3、組織實施2011年6月開始在部分科室試行臨床路徑工作，通過臨床試行對臨床路徑進行檢測，發現存在的問題，加以改進，逐步完善成一套合理、切實可行的臨床路徑。4、評價與總結年12臨床路徑管理工作進行評估。二、臨床路徑管理實施細則201011212011室必須認真執行，全面貫徹，并納入年度科室醫療質量考核。2級也將對此進行全方位檢查、