小兒常見代謝紊亂張?zhí)m水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂一水代謝紊亂（一）脫水：指體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少。1、脫水程度：根據(jù)脫水的量可將脫水分為輕、中、重度。評(píng)估方法是根據(jù)前囟、眼窩、皮彈性、循環(huán)和尿量等變化。2、脫水性質(zhì)：指體液滲透壓的改變。根據(jù)血鈉的含量將脫水又分為低滲、高滲、等滲三種，其中以等滲最多見。小兒不同程度脫水的鑒別診斷要點(diǎn)脫水程度輕度中度重度丟失體液量占體重5%10%15%精神狀況好煩躁萎靡眼眶凹陷不明顯明顯十分明顯眼淚有少無(wú)口腔粘膜濕潤(rùn)干燥十分干燥末梢循環(huán)好稍差差尿量正常減少無(wú)血壓正常基本正常下降小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn)低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水腹瀉及嘔吐時(shí)間不長(zhǎng)較長(zhǎng)短皮膚：顏色蒼白蒼白潮紅溫度冷冷—彈性低下良好良好粘膜濕濕干口渴不明顯不明顯顯著眼眶凹陷顯不顯顯神經(jīng)癥狀嗜睡不明顯明顯末梢循環(huán)障礙明顯不明顯不明顯低鈉血癥：血清鈉濃度低于130mmol/L病理生理：細(xì)胞內(nèi)水腫；細(xì)胞外脫水；腦細(xì)胞水腫明顯；病因：嚴(yán)重腹瀉病；反復(fù)使用利尿劑；營(yíng)養(yǎng)不良；醫(yī)源性；1、低鈉伴細(xì)胞外液容量減少-脫水； 2、低鈉伴細(xì)胞外液容量正常-SIADH；3、低鈉伴細(xì)胞外液容量過(guò)多-水鈉潴留及水中毒（吃過(guò)度稀釋奶醫(yī)源性等）臨床表現(xiàn)：1、細(xì)胞內(nèi)水腫;萎靡蒼白嗜睡低體溫，重者昏迷驚厥腦疝；2、細(xì)胞外液容量改變：細(xì)胞外液脫水相對(duì)較重；3、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性低下：肌張力低、腱反射消失，心音低、腹脹治療?1、低滲性脫水：累計(jì)損失量2/3或等張；重者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加3%氯化鈉；每輸入12ml/kg可提高血鈉10mmol/L，血鈉達(dá)120mmol/L，可予2/3或等張液至累計(jì)損失量糾正?2、水鈉潴留所致低鈉血癥：治療原發(fā)病，限制水鈉攝入，重者可用利尿劑?3、水中毒所致低鈉血癥：輕者限水，重者用利尿劑，并用等滲或高滲含鈉液補(bǔ)充由尿丟失的鈉鹽高鈉血癥：血清鈉大于150mmol/L病理生理：細(xì)胞內(nèi)脫水；病因：1、體內(nèi)水缺失:攝水過(guò)少，丟失水或低滲液過(guò)多；2、攝鹽過(guò)多：多為醫(yī)源性臨床表現(xiàn)：1、 細(xì)胞內(nèi)脫水：煩渴、超高熱、唇干、無(wú)淚；煩躁、強(qiáng)制、肌震顫、抽搐；腦出血2、 細(xì)胞外液容量改變：細(xì)胞外脫水針狀相對(duì)較輕3、 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高；治療：1、要緩慢降低血清鈉濃度，以下降10-15mmol/24小時(shí)為宜；2、液體中加適當(dāng)鉀；3、在48小時(shí)左右糾正脫水、酸中毒；4、鎮(zhèn)靜、降溫；5、控制心衰；4、無(wú)循環(huán)障礙僅有少尿者：1：1液體，5-10ml/kg,4h,如果尿量大于0.5ml/kg/h，繼續(xù)給予30-40mmol/L鈉，48小時(shí)完成；5、既無(wú)循環(huán)障礙也無(wú)少尿者：給予30-40mmol/L鈉；6、有血壓下降，少尿或無(wú)尿，循環(huán)障礙者：1、開始選用3：4：2或生理鹽水，10-20ml/kg，1-2小時(shí)內(nèi)完成，2、如中心靜脈壓低于10cmH2O，可重復(fù)上一步驟，3、循環(huán)初步恢復(fù)，選用3：2：1，4-6ml/kg/小時(shí)，4-5小時(shí)，4、小便達(dá)到0.5ml/kg小時(shí)，改用30-40mmol/L的Na+，48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累計(jì)丟失量；（二） 補(bǔ)充繼續(xù)損失量； 10-40ml/kg,1/2-1/3張,14-16小時(shí)；（三） 補(bǔ)充生理需要量60-80ml/kg，1/5張,14-16小時(shí)根據(jù)上述三方面的需要總計(jì)第一日所用的液量、電解質(zhì)。低鉀血癥血清鉀低于3.5mmol/L。病因：（1）鉀攝入量不足；（2）鉀丟失過(guò)多：胃腸道、腎臟、出汗；（3）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；家族性周期性麻痹；（4）堿中毒臨床表現(xiàn)：（1） 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉興奮性降低：軟弱無(wú)力，膝反射、腹壁反射減弱或消失（2） 胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱、麻痹性腸梗阻（3） 心血管系統(tǒng)：心音低鈍、心率紊亂、血壓下降、心電圖異常（4） 腎臟：尿濃縮功能差、尿量多、低鉀性堿中毒?治療：1、劑量為100~300毫克/公斤，分成4次口服，靜脈濃度不超過(guò)0.3%，2、速度不宜過(guò)快：致死性心律失常；3、重癥低鉀血癥處理；4、治療低血鉀須維持4-6天高鉀血癥：指血清鉀＞5.5mmol/L原因：（1）攝入過(guò)多；醫(yī)源性；（2）排出太少；腎功能異常；（3）鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出過(guò)多；休克、溶血、擠壓臨床表現(xiàn)：1、 神經(jīng)肌肉癥狀：萎靡、嗜睡、手足感覺異常、腱反射減弱或消失、遲緩性麻痹2、 心電圖異常及心率紊亂：心率慢而不規(guī)則，室早、室顫，T波高尖、P波消失，EKG異常與否對(duì)決定治療與否有很大幫助?治療：1、所有含鉀液必須停；2、快速予碳酸氫鈉1-3mmol/kg；3、葡萄糖液加胰島素（每3克GS加1單位）;4、10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg；5、沙丁胺醇5ug/kg,15分鐘靜脈用或以2.5-5mg霧吸，可維持2-4小時(shí)低鈣血癥（三）低鈣血癥： 血清鈣低于1.88mmol/L。原因：維生素D缺乏、甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭、低蛋白血癥、酸中毒糾正后、濫用利尿劑。臨床表現(xiàn)： 神經(jīng)、肌肉興奮性增高、治療：10%葡萄糖酸鈣10毫升靜脈緩慢滴入。如補(bǔ)鈣后仍不能糾正癥狀者要考慮低鎂，低鎂血癥低鎂血癥：血清鎂低于0.65mmol/L。原因：（1）攝入不足；（2）腸道疾病多；（3）腎臟排泄過(guò)多；（4）應(yīng)用堿性藥物過(guò)多；（5）用枸櫞酸抗凝劑臨床表現(xiàn)：神經(jīng)、肌肉興奮性增高治療：鎂的補(bǔ)充為0.2毫升/公斤，靜脈滴入。每日2~3次，癥狀消失后停用。代謝性酸中毒由于H+增加或HCO3一丟失所致。原因：（1）體內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道或腎臟丟失；（2）酸性物質(zhì)攝入過(guò)多、產(chǎn)生過(guò)多、排除障礙臨床表現(xiàn)：呼吸深快、呼出的氣含酮味、心率增快、口唇櫻紅、意識(shí)障礙；新生兒及嬰幼兒臨床表現(xiàn)不典型治療輕、中度酸中毒無(wú)須另行糾正。對(duì)重度酸中毒可另用堿性液體來(lái)改善酸中毒。應(yīng)積極治療缺氧、組織低灌注、腹瀉等。一般首選碳酸氫鈉。注意點(diǎn)：（1）應(yīng)避免頻繁使用高張液；（2）避免過(guò)快完全糾正酸中毒；5%碳酸氫鈉（ml）=（-BE）*0.5*wt（kg）,先予半量；（3）糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，PH達(dá)7.2則可；（4）糾正酸中毒過(guò)程要注意補(bǔ)充鉀鹽代謝性堿中毒由于體內(nèi)固定酸丟失或hco3一蓄積所致。原因：（1）體內(nèi)酸性物質(zhì)大量喪失；（2）應(yīng)用碳酸氫鈉過(guò)多或利尿劑；（3）血鉀降低，細(xì)胞外液減少及近端腎小管碳酸氫鹽重吸收增加，臨床表現(xiàn)：輕度可無(wú)癥狀，可有呼吸減慢、游離鈣降低時(shí)手足搐溺、躁動(dòng)酸堿平衡紊舌卜代謝性堿中毒治療?1、去除病因2、停用堿性藥物；3、靜滴生理鹽水；4、重癥者給氯化銨；5、糾正低鉀、低鈉、低氯?呼吸性酸中毒：呼吸功能發(fā)生障礙，引起肺泡PCO2增加［原因］（1）呼吸系統(tǒng)本身的疾病引起呼吸道梗塞；（2）神經(jīng)及肌肉疾患引起呼吸肌麻痹而使換氣不足;（3）藥物或腦外傷使呼吸中樞受到抑制臨床表現(xiàn)、：低氧、乏力、氣促、紫紺、頭痛、胸悶、血壓下降、昏迷、心跳停止等治療：原發(fā)病治療，改善通氣，機(jī)械通氣呼吸性堿中毒：由于肺的換氣過(guò)度至PCO2降低［原因］（1）高熱、昏迷、腦炎、腦外傷等；（2）使用人工呼吸機(jī)。［臨床表現(xiàn)］與代謝性堿中毒類似。低血糖癥定義：血糖濃度低于正常。新生兒低于2.2mmol/L，較大嬰兒或兒童低于2.8mmol/L病因：、新生兒期生糖基質(zhì)不足；2、新生兒高胰島素血癥：糖尿病母親的嬰兒、成紅細(xì)胞增多癥；3、嬰兒和兒童高胰島素血癥（反復(fù)出現(xiàn)2次以上低血糖而胰島素水平高可診斷）；4、內(nèi)分泌激素缺乏：皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素可拮抗胰島素；5、糖原累積癥；6、糖異生疾病；7、其他酶缺乏及其他原因臨床表現(xiàn)：自主神經(jīng)興奮釋放腎上腺素過(guò)多-多汗顫抖心動(dòng)過(guò)速煩躁緊張等；腦葡萄糖利用減少-頭痛視力障礙乏力淡漠抑郁性格改變僵木遲鈍嗜睡昏迷；新生兒治療：10%葡萄糖2ml/kg,iv高血糖癥當(dāng)血糖值高過(guò)規(guī)定的水平時(shí)就會(huì)形成高血糖癥.當(dāng)空腹血糖高于正常范圍，稱為高血糖，空腹血糖正常值4.0-6.1mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖高于正常范圍7.8mmol/L病因:偶然的高血糖。血糖檢查前如果食用大量的甜食飲食不合理導(dǎo)致的高血糖其他疾病引起的高血糖糖尿病，醫(yī)源性，應(yīng)激性，糖尿病癥狀：血糖升高，尿糖增多，可引發(fā)滲透性利尿，從而引起多尿的癥狀；血糖升高、大量水分丟失，血滲透壓也會(huì)相應(yīng)升高，高血滲可刺激下丘腦的口渴中摳，從而引起口渴、多飲的癥狀；由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)的缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)葡萄糖不能被利用，蛋白質(zhì)和脂肪消耗增多，從而引起乏力、體重減輕；為了補(bǔ)償損失的糖分，維持機(jī)體活動(dòng)，需要多進(jìn)食；這就形成了典型的“三多一少”癥狀。血糖測(cè)試值升高，尿糖測(cè)試呈陽(yáng)性反應(yīng)。治療：一般不需特殊處理，降低輸入糖的濃度即可，血糖過(guò)高可予胰島素口服補(bǔ)液組成：口服補(bǔ)液鹽成分為氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀、葡萄糖。新配方用枸櫞酸鈉代替碳酸氫鈉。用途：ORS補(bǔ)液主要應(yīng)用于輕、中度脫水注意事項(xiàng)：有導(dǎo)致高鈉血癥可能，最好稀釋成1/3或1/2張；新生兒慎用；心腎肝功能不全者慎用用法：輕度50ml/小、時(shí)；中度100ml〃J、時(shí)靜脈補(bǔ)液（一）補(bǔ)充累計(jì)損失量：1）確定脫水的程度；2）確定補(bǔ)液的成分；3）確定補(bǔ)液的速度補(bǔ)液原則：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見酸補(bǔ)堿、見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣。新生兒液體療法1、新生兒脫水、酸中度臨床表現(xiàn)不明顯；2、第一日補(bǔ)液量不得超過(guò)200ml/kg；3、電解質(zhì)濃度適當(dāng)降低；4、生后10天不需補(bǔ)鉀；5、糾正酸中毒不宜采用乳酸鈉嬰幼兒肺炎的液體療法1、肺炎不伴有脫水者僅給生理需要量；2、肺炎合并腹瀉者，并出現(xiàn)脫水者，按腹瀉處理，但總量及鈉鹽要減少，速度要放慢，5ml/kg/h；3、呼吸性酸中毒的重點(diǎn)應(yīng)改善肺的氣體交換，不應(yīng)用堿性液體腎功能衰竭時(shí)的液體療法一、少尿或無(wú)尿期1、 嚴(yán)格控制液體入量：全日液體量=前一日尿量+異常丟失量-食物代謝產(chǎn)生的內(nèi)生水-組織分解產(chǎn)生的水。1）不顯性失水按0.5-0.6ml/kg/h；2）體溫升高1度，不顯性失水丟失0.16ml/kg/h；3）食物代謝產(chǎn)生內(nèi)生水按0.1ml/kcal/d；4）組織分解水按18.756mlX血尿素氮（g/L）X0.6；2、 保證熱能的供給；3、高血鉀的處理；4、低鈉綜合征的處理二：多尿期的處理小兒急性腦水腫的液體療法一：脫水劑