PAGEPAGE49/149下載文檔可編輯外科疾病第一節 甲狀腺疾甲狀舌骨囊腫【 病史采集 】．甲狀舌骨囊腫為先天發育異常所致，多出現于 5歲以前。．囊腫易并發感染，感染破潰或手術切開后形成瘺。痛，破潰或切開引流后，形成甲狀舌管瘺，可反復發作經久不愈。【 體格檢查 】滑、邊界清楚。下移動，有時可觸及一條索帶自囊腫連向舌骨。骨。【 輔助檢查 】胸部Ｘ線透視或拍片、心電圖。．形成瘺管者，可行瘺管造影，以明確瘺管的方向與深度。．必要時可行 B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。【 診斷與鑒別診斷 】根據病史及體格檢查，診斷多無困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結結核鑒別。【 治療原則 】囊腫附著處部分舌骨，以免術后復發。．對并發急性感染者，應先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術切除。【 療效標準 】已愈。．好轉：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發癥。．未愈：囊腫未切除、癥狀無改善。【 出院標準 】治愈或好轉、或感染已控制，可在門診繼續治療者。結節性甲狀腺腫【 病史采集 】大表現。．有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經受壓的表現。．是否伴有甲狀腺機能亢進的癥狀。【 體格檢查 】．甲狀腺的大小、形態、邊緣、兩側是否對稱，甲狀腺結節的頸部淋巴結有無腫大，氣管是否移位。．有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫頸交感神經受壓引起的霍納（ Horner)綜合征。【 輔助檢查 】．血清、、、測定，以明確是否伴甲亢。．B超或 ECT檢查，以進一步了解甲狀腺結節的大小、數目形態、位置、功能等。【 診 斷 】節。結節質地不均、表面光滑、無觸痛。．一般無明顯癥狀，巨大的結節性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現相應癥狀。．基礎代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。．甲狀腺 B超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結節，結節可為囊性、實質性或混合性。 可為涼結節、冷結節、溫結節熱結節或混合性。【 鑒別診斷 】結節性甲狀腺腫應與甲狀腺腺瘤、 甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等病鑒別，尚應注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結腫大等鑒別。【 治療原則 】．非手術治療：對結節性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強烈手術要求者，或青少年結節性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。．手術療法：）手術適應證：）對鄰近器官有壓迫癥狀者；）胸骨后甲狀腺腫；）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；）并發甲狀腺機能亢進者；）疑有惡變者。）術式選擇：一般行雙甲狀腺次全切除術， 亦可根據甲狀腺大小、結節的數目位置不同，決定雙側葉切除范圍，所有結節均應切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規范術式，對疑有惡變的結節，應行術中快速冰凍切片病檢。【 療效標準 】．治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結節）并發癥或并發癥已愈。．好轉：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發癥。．未愈：癥狀未改善。【 出院標準 】治愈或好轉，或并發癥已初步糾正，可在門診繼續治療者。甲狀腺機能亢進癥【 病史采集 】多的表現。．甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀。．是否伴眼征。【 體格檢查 】．一般情況：脈率、血壓、精神狀態、面容、舌手細震顫等。雜音。．是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼） 、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。【 輔助檢查 】．測基礎代謝率。．甲狀腺攝 131I 率，甲狀腺素抑制試驗。．血、、、、。．必要時行促甲狀腺素釋放激素（ TR）興奮試驗。．對結節性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行 B超或查以明確結節的數目、大小、功能等。【 診 斷 】瘤三類。．診斷條件：）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強和高代謝狀態的表現。）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數呈結節性腫大）不同程度的眼征，多數呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數表現為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。）基礎代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，＋～為輕度甲亢； ＋～為中度甲亢；＋％以上為重度甲亢。）甲狀腺攝 率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗不能抑制。）血總 、T4增多，少數僅 T3增多（T3型甲亢促甲腺激素（水平降低。【 鑒別診斷 】．與單純性甲狀腺腫伴神經官能癥鑒別。．以食欲亢進、消瘦為主要表現者應與糖尿病鑒別。．以心悸、心律紊亂為主要表現者應與其它心臟病鑒別。．單側突眼者應與眶內腫瘤鑒別。．甲亢伴肌病者應與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。【 治療原則 】．非手術療法：）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、）放射性同位素碘療法。．手術治療：甲狀腺大部切除術是目前治療甲亢常用而有效的手術方式。）手術適應證：）繼發性甲亢或多功能腺瘤；）中度以上的原發甲亢；）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；）抗甲狀腺藥物或Ｉ 131治療后復發者；）妊娠早、中期又符合上述指征者；）有惡變可能者。）手術禁忌證：）青少年甲亢；）癥狀較輕者；）老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者；）合并惡性突眼；）術后復發者。3 ．術前準備：）一般準備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創造安靜、舒適的住院環境，給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應用鎮靜劑和安眠藥， 心率過快者可用心得安， 有衰、心律失常者應先糾正。）術前檢查：除全面體檢及必要的化驗檢查外，應包括：）胸骨后甲狀腺腫時了解胸骨后甲狀腺腫累及范圍。）詳細檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。）喉鏡檢查，確定聲帶功能。）壓迫試驗，測血鈣和血磷含量。）測基礎代謝率以了解甲亢程度，選擇手術時機。）藥物準備：）碘劑：復方盧戈氏液，從 3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術，服碘時間 2～3周，最長時間不超3周。不準備手術者，一律不要服用碘劑。）少數病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時，加用硫氧嘧啶類藥物，待癥狀基本控制后，再停用硫氧嘧啶藥物，繼續單獨服用碘劑 2周，再行手術。）對癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服碘劑 1～2周再手術，服用抗甲狀腺藥后必須加用碘劑。）對常規應用碘劑或合并應用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑合用心得安作術前準備，一般在 7天脈率降至正常即可手術，最末一次口服心得安要在術前 2小時。）手術時機：病人情緒穩定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩定在0次／分以下，BM＋0％以下（連續 3天，甲狀腺縮小、硬、雜音消失。【 療效標準 】．治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常；并發癥未愈；．未愈：經充分治療，未達到好轉指標者。【 出院標準 】達到治愈或好轉，或有并發癥但可在門診繼續治療者。甲狀腺腺瘤【 病史采集 】多為女性，年齡 40歲以下，無意中發現甲狀腺內單發結節，置靠近峽部。多無其他不適感。有的在短期內腫物迅速增大，局部出現脹痛。【 體格檢查 】．全身檢查；．局部檢查：）甲狀腺內單發腫塊，質軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，）頸淋巴結無腫大。【 輔助檢查 】．聲帶檢查：了解聲帶運動情況。．氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。B性。．若伴甲亢癥狀，應作基礎代謝率測定。．常規普外科術前檢查。【 診 斷 】根據病史、體格檢查及輔助檢查，術前多可明確診斷。術中必要時行冰凍切片檢查，術后病理診斷確診。【 鑒別診斷 】．結節性甲狀腺腫：流行地區，擴張的濾泡集成一個或數個大．甲狀腺癌：質硬，活動度差，頸淋巴結腫大， ECT提示“冷結節”。【治療原則】因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應早期手術治療，單純腺瘤摘除，必要時連同切除同側大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發現癌變，應按甲狀腺癌處理。【療效標準】．治愈：完整切除，切口愈合；．好轉：未完整切除，切口愈合，或非手術治療腫物縮小；．未愈：非手術治療，腫物未縮小，或未治療。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉，切口愈合，病情穩定。甲狀腺癌【 病史采集 】．有下列情況者應高度懷疑：）非流行地區 14歲以下兒童的甲狀腺結節；）成年男性，甲狀腺內的單發結節；）同位素掃描為冷結節， 冷結節為癌腫。．無意中發現甲狀腺結節。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數存在霍納（ Horner）綜合征，頑固性水樣腹瀉心悸、顏面潮紅等癥狀。【 體格檢查 】．全身檢查；．局部檢查：）甲狀腺結節質地堅硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關系，側方與頸）有無頸淋巴結腫大，標明大小、數目及部位。）注意有無呼吸困難。）腫塊壓迫頸交感神經，可產生霍納（ Horner）綜合征。【 輔助檢查 】．檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。．胸透或照片檢查肺部有無癌轉移。．頸部甲狀腺 B超了解結節部位、大小、與周圍組織關系。．同位素碘 I 甲狀腺掃描及 EC“冷結節”癌腫可能性大。．必要時行 全身骨顯像檢查，了解有無骨轉移。．必要時行甲狀腺細針穿刺抽吸活檢。．普外科手術前常規檢查，肝膽Ｂ超檢查。【 診 斷 】根據病史、體征、輔助檢查、細針抽吸活檢見癌細胞可確診，未獲活檢證據者，術中應作冰凍切片病理學檢查， 術后普通病理檢查診病理類型。【 鑒別診斷 】．甲狀腺腺瘤：多為單個，質軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動，如為囊腺瘤囊內并有出血時， 腫塊可短時間內迅速大。．甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎代謝率高， ECT示“熱結節。．慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一刺活檢可鑒別，或術中冰凍鑒別診斷。【 治療原則 】．手術治療：）乳頭狀腺癌：1 ）如頸淋巴結沒有轉移，癌腫尚局限在一側的腺體內，應將患側腺體連同峽部全部切除， 對側腺體大部切除； 如癌腫已侵及右兩葉行全甲狀腺切除。 術后服用甲狀腺素片， 至出現輕度甲狀腺機能亢進癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。已存在頸淋巴結轉移，同時清除患側的頸淋巴結。）濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結轉移，多已有遠處轉移2～3個月出現壓迫癥狀及遠處轉移）髓樣癌 積極手術治療，同時清掃頸淋巴結，術后放療。開及氣管前局部癌腫切除，解除呼吸困難，術后服用甲狀腺素片。．轉移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。【 療效標準 】．治愈：根治性切除手術，切口愈合；．好轉：姑息性切除手術，切口愈合，或非手術治療腫物縮小；．未愈：非手術治療，腫塊未縮小，或未治療。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉，切口愈合，病情穩定，可出院第二節 乳腺疾病急性乳腺炎和乳腺膿腫【 病史采集 】．多見于初產婦的哺乳期；．乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛；．嚴重者可有發熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。【 體格檢查 】．病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛；．膿腫形成后局部可有波動感；．患側腋窩可捫及腫大的淋巴結并伴觸痛。【 輔助檢查 】．普外科術前常規檢查；B超檢查：膿腫形成后，可見液平段；．穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。【 診 斷 】熱；顯觸痛，部分病人可查出波動感，穿刺可抽出膿液；．患側腋窩可捫及腫大的淋巴結并伴有觸痛。【 鑒別診斷 】．炎性乳腺癌；．慢性乳腺炎及膿腫形成。【 治療原則 】．非手術治療：）使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素；）局部熱敷或物理治療促進炎癥病變的吸收消散；）保持患乳乳汁引流，嚴重病例則停止泌乳。．手術治療：）手術適應證：對乳腺膿腫已形成者，應盡早切開引流；）手術方式：）乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環狀切開：）兩個切口作對口引流以保證引流通暢；）引流。【 療效標準 】．治愈：非手術治療癥狀、體征消失，或手術治療切口愈合；．好轉：癥狀減輕、或引流膿液減少；．末愈：末治療者。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉療效者。乳腺囊性增生病【 病史采集 】．多為育齡期婦女發病；．乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部；性；．腫塊可為雙側性也可為單側性，可多發也可單發；．偶有漿液性乳頭溢液。【 體格檢查 】．乳房外觀正常；地韌實，有輕壓痛，可被推動，腫塊可出現于乳房一側或雙側；．腋窩淋巴結不大。【 輔助檢查 】．近紅外線乳房掃描；B型超聲波檢查；．乳腺鉬靶 X線攝片或 乳腺腫瘤顯像；必要時可做細針刺抽吸活檢。【 診 斷 】常向肩背部放射；．體格檢查病變多為雙側性，乳房可捫及多發性、散在、大少節較硬，但光滑有一定活動度；．腋窩淋巴結不大。【 鑒別診斷 】．乳腺纖維瘤；．乳腺導管內乳頭狀瘤；．乳腺癌。【 治療原則 】．可服用維生素 E及中藥乳結平、消遙散等，平肝理氣散瘀療；．癥狀嚴重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴格掌握適應證，控制療程；．不能排除乳腺癌者，可行手術切除，作病理學檢查。【 療效標準 】．治愈：癥狀消失、腫塊縮小；．好轉：癥狀減輕、腫塊縮小；．末愈：癥狀、體征無變化或加重者。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉療效者。乳腺纖維腺瘤【 病史采集 】．發病年齡多見于 20～25歲；．多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進行性增大。【 體格檢查 】．乳房內可觸及單個或多個圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、面光滑、質實韌、活動，一般在 2～5cm之間，無壓痛；．腋窩淋巴結不大。【 輔助檢查 】B型超聲檢查；．近紅外線乳房掃描；．乳腺鉬靶 X線攝片；【 診 斷 】．患者為青年女性；界限清楚。【 鑒別診斷 】．乳腺囊性增生癥；．乳腺癌。【 治療原則 】手術切除為唯一有效的方法， 切除的標本常規送病理檢查； 不排除惡性者應做術中冰凍切片病理活檢。【 療效標準 】．治愈：切除腫瘤、切口愈合；．好轉：部分切除腫瘤（多發性腫瘤者） ；．未愈：未治療者。【 療效標準 】達臨床治愈好轉療效者。乳腺導管內乳頭狀瘤【 病史采集 】縮小，疼痛消失；．部分患者有乳房疼痛。【 體格檢查 】．檢查時可發現乳頭有血跡或乳罩浸染；．部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結節；．壓迫乳房腫塊時有分泌物自乳頭溢出；．檢查時局部可有輕微壓痛。【 輔助檢查 】．乳頭溢液細胞學檢查；X線乳腺導管造影可查到腫塊，能定位；．必要時 乳腺腫瘤顯像；B型超聲波檢查；．普外科術前常規檢查。【 診 斷 】．由固定的導管開口出現溢血呈鮮紅色或暗紅色；．在乳暈區或其鄰近有時可觸到質軟的腫塊；．經溢血導管開口行導管造影檢查可發現導管內有充盈缺損或阻塞中斷現象。【 鑒別診斷 】．乳腺癌；．乳腺囊性增生癥。【 治療原則 】定位者行單純乳房切除術；．多發性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機會較高，一般認為是癌前病變，以單純乳房切除為宜；凡切除病變的組織，應常規進行病理檢查。【 療效標準 】．治愈：切除腫瘤、切口愈合；．好轉：部分切除腫瘤（多發性腫瘤者） ；．未愈：未治療者。【 出院標準 】達到臨床治愈、好轉療效者乳 腺 癌【 病史采集 】．乳腺癌的易感因素（高危因素） ；）家族有患乳腺癌者；）月經初潮較早或絕經較晚者；）未婚、未育或高齡初產者；）一側乳腺癌經治療后；）患乳腺增生病者；）放射性大劑量或長期接觸者；）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。．無意中發現乳房腫塊、無痛；．乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長期摩爛。【 體格檢查 】腫塊表面皮膚有無凹陷或呈“桔皮樣”改變；．腫物位置、大小、性質、與皮膚及胸大肌是否粘連；．同側液窩及鎖量上淋巴結有無腫大。【 輔助檢查 】．X線檢查：鉬靶 X線攝片；B型超聲檢查；．近紅外線掃描；全身顯像檢查有無骨轉移；找癌細胞；．普外科術前常規檢查，肝膽 B超，胸部平片。【 診 斷 】根據病史、體征及輔助檢查，多能確診，術前未能確診者，術中應作冰凍切片病理檢查。【 鑒別診斷 】乳腺纖維瘤、脂肪壞死結節和乳腺導管擴張癥。 本病診斷應注臨床分期。．乳腺癌的臨床分期：）第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內，直徑 <3cm，與皮無粘連；無腋窩淋巴結轉移；）第二期：癌瘤直徑 < 尚能活動，與覆蓋皮膚有粘連同側腋窩有數個散在而能推動的淋巴結；）第三期：癌瘤直徑 >5cm，與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且形成潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連，同側腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結，但尚能推動；）第四期：癌瘤廣泛擴散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側腋窩淋巴結成塊且已固定，或廣泛的淋巴結轉移；常伴有遠處轉移．乳腺癌 分期法原發癌瘤未查出；Tis：原位癌（非侵潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌） ；癌瘤長徑 <2cm癌瘤長徑 2～5cm;癌瘤長徑 >5cm，炎性乳腺癌亦屬之；癌瘤大小不計，但浸及皮膚或胸壁（肋骨、肋肌、前鋸肌） 同側腋窩無腫大淋巴結；同側腋窩有腫大淋巴結，尚可推動；根據以上情況進行組合，把乳腺癌分為以下各期：期：I 期：T1NOO

T3N00

T4TN30Ⅳ期：包括 在內的任何 TN組合。【 治療原則 】．手術治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術治療，術中先作局部切除并送冰凍切片病理檢查， 證實為乳腺癌者，按以下則處理：（I 期：傳統性乳腺癌根治術或保留乳房的腫塊局部切除，術后加放療；）Ⅱ期：傳統性乳腺癌根治術，或改良根治術，術后根據）Ⅲ期：無禁忌者可行傳統的乳腺癌根治術；有手術禁忌者）Ⅳ期：不宜手術治療，可采用內分泌治療、放療、化療）位于內側象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴大根治術或根．藥物化療：常用的抗癌藥有環磷酰胺（ 、氨甲喋啶（、氟腺嘧啶（阿霉素（、復方新水仙（ ）等，多主張聯合、分次、足量使用，推薦的化療方案如下：）術前化療常用方案： 、方案；）術后常用方案： 、方案；）放射治療常用于術后；）內分泌治療，主要用于雌激素受體陽性者；包括去勢治療和內分泌藥物治療；去勢治療主要用于絕經前或閉經 5年以內者，術去勢用于全身情況較好， 急需內分泌治療生效者； 放射去勢用于全身情況差，難于耐受手術者；）乳腺癌綜合治療見表。分期 術前處理 手術方式 術后處Ⅰ 化療或不化療 改良根治術 A（-：有化療，合并放A（：E（或放療E（：化療或放療，并用或單用三苯氧Ⅱ 化療或不化療 改良根治術傳統根治術 A（-：同ⅠA（：E（或放療E（：化療或放療，并用或單用三苯氧Ⅲ 能手術者：術前化療不能手術者：放療或化療 能手術者：傳統根治術；不能手術者經化療或放療后根據病情可考慮行姑息手術A（-：E（-：化療或放療E（：化療，并用或單用三苯氧胺 或放A（：E（-：化療或放療E（：絕經前可考慮去勢，以后化療合并三苯氧胺 或放療；化療絕經后并用或單用三苯氧胺化療 或放療Ⅳ 綜合治療 根據病情可考慮行姑息手術 E（-：定期化療E（：定期化療，絕經后化療及三苯氧注（1）AL腋窩淋巴結；（2）化療時間多為 1年，Ⅳ期患者的化療持續時間依病情而定。【 療效標準 】．治愈：根治性切除手術，切口愈合；．好轉：姑息性切除術或非手術治療腫塊縮小；．未愈：非手術治療腫塊未縮小或未治療。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉療效者第三節 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸潰瘍【 病史采集 】氣、食欲減退；胃潰瘍疼痛節律性不明顯，多在進餐后 1/2～1小時開始疼痛，持續約2小時或更長時間，進食疼痛不緩解；．十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節律性，表現為餐后延遲痛（餐后3～4小時發作．并發出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應的癥狀。【 體格檢查 】．全身營養狀況，左鎖骨上淋巴結是否腫大；．注意有無胃蠕動波和胃震水音；痛點在劍突下略偏右，范圍局限；．上腹部是否可觸及腫塊。【 輔助檢查 】．實驗室檢查：）血常規、出凝血時間、血型、尿常規，大便常規及潛血；）肝腎功能、電解質、血糖；）必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。．影像學檢查：（胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；（2）X線鋇餐檢查；（手術前常規作肝膽 B超、胸部平片和心電圖檢查。【 診 斷 】．根據病史和體征；．胃鏡檢查發現粘膜潰瘍；．鋇餐檢查發現龕影。【 鑒別診斷 】．慢性胃炎、慢性十二指腸炎；．胃腫瘤；．胃或十二指腸憩室；．胃下垂；．胃泌素瘤；．慢性膽囊炎膽石癥。【 治療原則 】．非手術治療：）抑酸藥物；）胃粘膜保護劑；）抗幽門螺桿菌。．手術治療：）手術適應證：）過正規療程治療，癥狀無減輕，或短期內又復發；）并發上消化道出血；）并發穿孔；）胃潰瘍不能排除惡變；）十二指腸潰瘍球部嚴重變形合并幽門梗阻；）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。）術式選擇：）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術，消化道重建首選BillrothI 式；）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經切斷加胃竇切除（ SV+，高選擇性迷走神經切斷術（ 。保留交神經的高選擇性迷走神經切斷術（ —A。）潰瘍并發穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術或修補術；十二指腸穿孔可選擇單純修補、 修補加高選擇性迷走神經切斷術、 大部切除術，修補術可選用開腹修補或腹腔鏡修補方法。【 療效標準 】．治愈：術后癥狀消失、切口愈合、無并發癥；．好轉：非手術治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補手術；．末愈：末治療、或發生嚴重手術并發癥經治無效。【 出院標準 】達到治愈或好轉療效者胃 癌【 病史采集 】．胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。．隨著病情的發展，日漸出現明顯的上腹部疼痛、食欲不振、胃癌早期所出現的非特異性癥狀。）以往無胃病史而出現上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病40歲以上患者；）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統檢查；）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗陽性者。【 體格檢查 】．全身檢查、有無營養不良、貧血及鎖骨上淋巴結腫大；．腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；．直腸指檢。【 輔助檢查 】．實驗室檢查：普外科術前常規檢查，大便常規檢查及潛血試驗；胃液分析。．器械檢查：）胃鏡檢查加活檢， X線雙重對比造影；腹部BCT）必要時 全身骨掃描檢查有無骨轉移。【 診 斷 】．早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、可并發穿孔、出血；．體檢早期常無發現，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊， 直腸前陷窩或部腫塊、鎖骨上淋巴結腫大等轉移癌體征；陽性；X鋇雙重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細微變化；．纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如 X線診斷準確；．腹部CT和B有助于診斷和臨床分期；巢腫瘤等。【 鑒別診斷 】．胃潰瘍；．胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。【 臨床病理分期 】根椐術后對腫瘤（ 侵犯深度將胃癌分為四期T1 浸潤至粘膜或粘膜下層；T2 浸潤至肌層或漿膜下；T3 穿透漿膜層；T4 侵及鄰近組織和器官。根據淋巴結（N1 指距原發腫瘤 3cm以內的淋巴結轉移；N2 指距原發腫瘤 3cm以外的淋巴結轉移；包括胃左動脈、總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋巴結；M0無遠處轉移；M1有遠處轉移，包括肝、十二指腸韌帶內，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結腸中動脈旁及腹主動脈旁的淋巴結轉移。病變局限于粘膜下層的胃癌， 不論是否有淋巴結轉移， 通常稱之為“早期胃癌”，其余稱“進展期胃癌”。【 治療原則 】．基本原則：）胃癌診斷一經確立、除確已有遠處轉移或惡病質外，應）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應爭取做原發灶姑息性切除，以利開展綜合性治療；）進展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學）各種綜合治療方案應根據病期、腫瘤的生物學特性及患者全身情況綜合考慮；）對不能手術切除的晚期胃癌應開展以中西藥為主的綜合．胃癌手術方案選擇：）根治性手術：凡無腹膜廣泛轉移，無遠處淋巴結轉移及肝臟血行轉移者均是根治性手術的適應證； 未出現淋巴結轉移的各種型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行 D1手術；已出現第 1站淋巴結轉移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌， 可行D2手術；浸出漿膜面而又出現第 2站淋巴結轉移的進展期胃癌及個別出現第 、3站淋巴結轉移的早期和中期胃癌，行擴大 或手術。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結腸、部分肝臟及腹膜） ，同時有第 3站淋巴結轉移的 IV期胃癌仍可考慮行 D3手術加被侵臟器的聯合切除術。根治性手術除考慮淋巴結的清除范圍外， 還應注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應＞ 浸潤型癌應＞賁門癌食管切斷線應距腫瘤邊緣 胃幽門竇癌應切除十二指腸姑息性胃癌切除術：沒有條件行根治性胃癌切除術的病例，考慮作姑息式；）胃空腸吻合術：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件， 不能行切除手術時， 可以做胃空腸吻合術以解梗阻；）胃或空腸食管吻合術：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術切除時， 可經胸作胃或空腸食管吻合術； 如病人全身況不佳，不能承受改道手術時，也可以作空腸造瘺術，以維持營養。【 療效標準 】并發癥者；．好轉：姑息性手術后原有臨床癥狀消失或緩解；．未愈：治療無效或末治療者。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉療效者第四節 腸 疾 病腸 梗 阻【 病史采集 】．腹痛：機械性腸梗阻為陣發性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續性腹腔痛； 麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續性痛。．嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內容物；低位膜梗阻嘔吐出現遲， 吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為褐色或血性。．腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。【體格檢查】和休克等表現，呼吸心臟功能障礙。．腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進，可聽到氣過水音或高調金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。溝有無腹外疝。【輔助檢查】．實驗室檢查：血常規、尿常規、全血二氧化碳結合力和血清＋、＋、Cl－檢驗，嘔吐物和糞便隱血試驗。X灌腸，乙狀結腸扭轉或結腸腫瘤時可作鋇劑灌腸。【 診 斷 】根據腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機械性還是動力性梗阻， 是單純性還是絞窄性梗阻， 是什么原因引的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結石等、腸套疊、腹內疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。【 鑒別診斷 】急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。【 治療原則 】解除梗阻，矯正全身生理紊亂。1 ．非手術治療：（適應證：）單純性機械性不完全性腸梗阻；）單純性機械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉、腸套疊等；）麻痹性或痙攣性腸梗阻。．治療方法：）腸減壓。）矯正水、電解質紊亂和酸堿失衡。）防治感染。）其它：鎮靜劑、解痙劑、氧氣驅蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術治療下嚴密觀察病情變化， 單純性梗阻可觀察 48 小時，對絞窄性阻經非手術治療未能緩解應早期手術，觀察一般不超過 6小時．手術治療：）適應證：）各種類型的絞窄性腸梗阻；）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；）非手術治療無效的腸梗阻。）手術方式：）解除引起梗阻的病因：粘連松解術，腸切開取異物等。）腸切除腸吻合術。）短路手術。）腸造瘺術或腸外置術。）小腸折疊術。【 療效標準 】．治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發病因去除。．好轉：梗阻癥狀緩解，體征好轉，梗阻原因未解除。癥。【 出院標準 】已確定治愈或好轉者。急性闌尾炎【 病史采集 】或陣發性加劇。．消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現較早且程度重。脈炎者可出現高熱、黃疸。．可有類似腹痛史。．女性病人疑有婦科情況者應請婦產科醫師會診。【體格檢查】．全身情況；．局部檢查：）麥氏點或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。）必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。【輔助檢查】．實驗室檢查：血常規、出凝血時間、尿常規。．必要時 B超檢查了解右下腹包塊的性質，膽囊、腎、輸尿有無結石等有助于鑒別診斷。【 診 斷 】根據轉移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點，一般即可確診。【 鑒別診斷 】．胃十二指腸潰瘍穿孔。．右側輸尿管結石。囊腫蒂扭轉或破裂，急性輸卵管炎等。．急性腸系膜淋巴結炎。結核、美克耳憩室炎、腸套疊等。【 治療原則 】1 ．非手術治療：（適應證：）急性闌尾炎病程超過 72小時，已形成闌尾炎性包塊；）少數由于心血管疾病不宜手術的急性單純性闌尾炎；非手術治療主要內容是休息和抗感染， 觀察24小病情有發展趨勢者考慮手術。2 ．手術治療：）適應證：）化膿性或壞疽性闌尾炎；）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；）復發性闌尾炎；）多數急性單純性闌尾炎及經非手術治療無效者；）部分闌尾周圍膿腫經保守治療無效者以及特殊類型的尾炎（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎） 。）手術方式：闌尾切除術。【 療效標準 】1 ．治愈：）手術切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發癥。）非手術治療后，癥狀體征消失2 ．好轉：）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術治療。）非手術治療后，癥狀體征減輕。）闌尾周圍膿腫經非手術治療后體溫正常，包塊明顯縮小3 ．未愈：腹痛、發熱、包塊、血白細胞無好轉，出現嚴重并發癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導致腹膜炎等。【 出院標準 】治愈好轉或并發癥基本治愈者。急性出血壞死性腸炎【 病史采集 】．常發病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。疼痛陣發性加劇。．發熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。【體格檢查】中等度發熱、體溫少數達 出現嚴重毒血癥和休克表現。音減弱，偶有亢進表現，有時觸到伴有壓痛的包塊。【 輔助檢查 】帶血或潛血陽性。大便培養部分有大腸桿菌、產氣莢膜桿菌。X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規則等改變。腸穿孔后出現氣腹征。【診斷】主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者，均應考慮本病的可能。根據臨床特點可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型。【鑒別診斷】腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節段性腸炎、腸型過敏性紫癜。【 治療原則 】1 ．非手術治療：）治療原則：搶救休克、糾正水和電解質紊亂、控制感染）治療方法：）禁食，胃腸減壓；）輸液、維持水和電解質平衡，少量重復輸血，長時間食者適當予全靜脈營養 ）搶救中毒性休克；）廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細菌生長；）其它：中醫療法、對癥處理等。2 ．手術治療：）適應證：）有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；）不能控制的腸道大出血；）有腸梗阻表現經胃腸減壓不能緩解反而加重；）征無好轉。）手術方式：）普魯卡因或 利多卡因腸系膜根部封閉；）一期腸切除吻合術；）腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術。【 療效標準 】1 ．治愈：）切除病變腸管后癥狀消失，無并發癥。）非手術治療，癥狀、體征消失。血象正常，大便潛血陰性2 ．好轉：）行探查或姑息性手術后，病情好轉。）非手術治療癥狀、體征顯著改善，大便次數、性狀及常3 ．未愈：癥狀、體征未得到控制，出現嚴重并發癥。【 出院標準 】治愈、好轉或并發癥基本治愈。結直腸癌【 病史采集 】．排便習慣改變和大便帶血；．腹痛和腹部不適；．腹部腫塊；．急、慢性腸梗阻癥狀；．貧血等慢性消耗性表現；．急性結腸穿孔和腹膜炎表現；．必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術病史；．有無結腸癌家族史。【 體格檢查 】．全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結腫大等；腹塊，須明確腫塊位置、形態、大小、質地、光滑度及活動度；前列腺或陰道子宮的關系，指套有無染上血跡。【 輔助檢查 】．大便常規加隱血試驗；測定；．鋇灌腸檢查；．纖維結腸鏡和直腸鏡檢查，發現異常作病理學檢查；B型超聲檢查，了解腹內腫塊及肝轉移情況；CT檢查：了解腹腔內淋巴結及肝轉移情況；．必要時 檢查，了解骨轉移情況；．普外手術前常規檢查。【 診 斷 】根據病史、體格檢查和輔助檢查結果，一般可明確診斷，纖維結腸鏡活檢可獲病理學診斷。【 鑒別診斷 】應與以下疾病鑒別診斷：．慢性結腸炎、克隆病等；．慢性痢疾；．闌尾周圍膿腫；．腸腔內良性腫瘤和息肉。結直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是 1978年全國腸癌會議上對 Dukes分期的基礎上補充后形成的。Dukes'A 為三個亞期：）A0期：癌腫局限于粘膜內；）A1期：穿透粘膜肌層達粘膜下層；）A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。Dukes'B 圍組織，但無淋巴結轉移；Dukes'C 亞期：）C1期：淋巴結轉移限于癌腫附近者，如結腸壁及結腸旁系膜；）C2期：淋巴結轉移至系膜血管根部者。Dukes'D期：癌腫已有遠處轉移者。【 治療原則 】除全身情況極差不能耐受手術打擊的晚期病例外，均應積極手術探查，爭取切除腫瘤；．術前準備，一般準備，糾正貧血與水電解質紊亂，改善全身營養狀況；腸道準備、術前 3天開始少渣半流飲食，術前 1天改流飲食；術前 3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素 術前 1天午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油） ，術前晚或術晨清潔灌腸；手術日晨置胃管、尿管；．手術方式：）根治性切除術，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝結腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側不少于 10cm的正常腸段和其相應的腸系膜及區域淋巴結； 根據腫瘤在不同的結腸部位可選用半結腸切除，左半結腸切除，橫結腸切除或乙狀結腸切除。直腸癌：切除范圍應包括癌腫近端 以上，遠端 2.5cm以上正常腸管，及相應系膜，腸系膜下動脈周圍淋巴結；對于腹膜反折以下的Dukes、C期腫瘤尚應清掃盆側壁淋巴結。根據癌腫距肛門的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術（ Dixon 術經腹會陰合切除術（Miles 術）經腹肛門切除結腸肛管套式吻合術（ Parks術或全盆腔臟器切除術。）姑息性手術：對已有廣泛轉移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術以減輕瘤負荷， 或短路手術、結腸造瘺術以解梗阻癥狀。）急診手術：適于合并腸梗阻，經胃腸減壓無效或結腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例， 右半結腸癌可一期切除吻合， 左半結腸直腸癌可視病人一般情況， 術中腹腔污染及腸管充血水腫情況， 行一切除吻合或先行橫結腸造瘺， 1～3個月后行二期切除術。）輔助治療：輔助化療，適宜于 Dukes'B、C期病例及姑息切除術后；方案可選用 左旋咪唑、或方案。輔助放療：術前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術切除率、減少復發率和醫療性播散。術后放療適于切除不徹底或術后病理證實切緣有腫瘤殘留者。【療效標準】．治愈：根治性切除手術，切口愈合。小者。．未愈：非手術治療，腫塊未縮小；或未治療。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉、切口愈合、病情穩定，可出院第五節 肛門疾病痔【病史采集】．便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點，也是內痔早期常便血常自行停止，這對診斷有重要意義。．痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只壓即脫出肛門外。．疼痛：單純性內痔無疼痛。當內痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現水腫、感染、壞死時，血栓性外痔、結締組織外痔感染時則有不同程度的疼痛。瘙癢不適，甚至出現皮膚濕疹，患者極為難受。【 體格檢查 】．肛門視診：除一期內痔外，其他三期內痔和外痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者， 在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、目及其部位的真實情況。特別是診斷環狀痔時更有意義。別是要除外直腸癌和息肉。內痔無血栓形成或纖維化時不易捫出。．肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉【輔助檢查】．手術前常規檢查。．全身檢查。【 診 斷 】根據病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。 根據痔的所在部位同分為下列三類：．內痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由內痔靜脈叢形成。第一期：無明顯自覺癥狀，僅于排便時出現帶血、滴血或噴血現象，等。排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行回納。第三期：排便時痔核脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時脫出。內痔脫出后不能自行回納，必須用手托入，或臥床休息后方可回納。出血少。第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后又立即脫出。 痔發展到后三期多混合痔。．外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結締組織外痔（皮垂） 、靜脈曲張性外痔和性外痔。．混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成， 具有內痔和外痔種特性。【 鑒別診斷 】．直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是未進行直腸指診及肛管鏡檢查。 因此在痔診斷中一定要做述兩種檢查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質脆、易出血。．直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外，有時會誤診大。．肛管直腸脫垂：有時誤診為環狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環形，表面平滑，括約肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣狀，括約肌不松弛。【 治療原則 】痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀，而非痔根治術。因此，解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義，并被視為治療效果的標準。．無癥狀的痔不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會陰部清潔，預防并發癥的發生。只有并發出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治療。．內痔各種非手術療法的目的都旨在促進痔靜脈閉塞和痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層， 以固定弛的肛墊，從而達到止血及防止脫垂的目的。破壞時、血栓性外痔、結締組織外痔感染時才考慮手術。痔治療方法很多，可以根據病情來選擇。．保守療法：）內服藥；）栓劑；）熏洗劑；）外用藥；）擴肛療法。．手術療法：）枯痔法：適應證：各期內痔核和混合痔的內痔部分。禁忌證：各種急性疾病嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾）注射法：適應證：無并發癥的內痔，都可用注射療法。一PAGEPAGE53/149下載文檔可編輯期內痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射治療，對控制出血效果明顯。二、三期內痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術后再度出血或脫垂亦可注射。對年老體弱、嚴重高血壓病，有心、肝、腎等疾患者，都可考慮用注射治療。禁忌證：對任何外痔及有并發癥的內痔（如栓塞、感染或潰爛等）都不宜用注射治療；）結扎法：適應證：各期內痔核和混合痔的內痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發癥的內痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；）套扎法：適應證：各期內痔核和混合痔的內痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發癥（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；）切除法：適應證：適用于二、三、四期內痔，特別是以外痔為主的混和痔。禁忌證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直）冷凍法；）激光切除法。【 療效標準 】．治愈：經治療后，癥狀、體征消失，無并發癥。．好轉：經治療后，癥狀、體征改善。．未愈：未經治療，癥狀、體征無改善。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉，病情穩定者。1 總則1.1 為了加強公司的環境衛生管理，創造一個整潔、文明、溫馨的購物、辦公環境，根據《公共場所衛生管理條例》的要求，特制定本制度。1.2 集團公司的衛生管理部門設在企管部，并負責將集團公司的衛生區域詳細劃分到各部室，各分公司所轄區域衛生由分公司客服部負責劃分，確保無遺漏。2 衛生標準2.1 室內衛生標準2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當班的購物小票收款聯外，其它單據不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內外干凈，要求營業時間隨時清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過夜。2.1.8 窗簾：定期進行清理，要求干凈、無污漬。2.1.9 吊飾：屋頂的吊飾要求無灰塵、無蜘蛛網，短期內不適用的吊飾及時清理徹底。2.1.10 內、外倉庫：半年徹底清理一次，無垃圾、無積塵、無蜘蛛網等。2.1.11 室內其他附屬物及工作用具均以整潔為準，要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2 室外衛生標準2.2.1 門前衛生：地面每天班前清理，平時每一小時清理一次，每周四營業結束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據情況適當清理），墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2 院落衛生：院內地面衛生全天保潔，果皮箱、消防器械、護欄及配電箱等設施每周清理干凈。垃圾池周邊衛生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區衛生：做到無雜物、無紙屑、無塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內和門前院落等區域衛生：每天營業前提前10分鐘把所管轄區域內衛生清理完畢，營業期間隨時保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛生區域。3.2 綠化區衛生：每周徹底清理一遍，隨時保持清潔無垃圾。4 管理考核4.1 實行百分制考核，每月一次（四個分公司由客服部分別考核、集團職4.2 集團堅持定期檢查和不定期抽查的方式監督各分公司、部門的衛生工作。每周五為衛生檢查日，集團檢查結果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結果考核至各部門。外科疾病第一節 甲狀腺疾甲狀舌骨囊腫【 病史采集 】．甲狀舌骨囊腫為先天發育異常所致，多出現于 5歲以前。．囊腫易并發感染，感染破潰或手術切開后形成瘺。痛，破潰或切開引流后，形成甲狀舌管瘺，可反復發作經久不愈。【 體格檢查 】滑、邊界清楚。下移動，有時可觸及一條索帶自囊腫連向舌骨。骨。【 輔助檢查 】胸部Ｘ線透視或拍片、心電圖。．形成瘺管者，可行瘺管造影，以明確瘺管的方向與深度。．必要時可行 B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。【 診斷與鑒別診斷 】根據病史及體格檢查，診斷多無困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結結核鑒別。【 治療原則 】囊腫附著處部分舌骨，以免術后復發。．對并發急性感染者，應先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術切除。【 療效標準 】已愈。．好轉：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發癥。．未愈：囊腫未切除、癥狀無改善。【 出院標準 】治愈或好轉、或感染已控制，可在門診繼續治療者。結節性甲狀腺腫【 病史采集 】大表現。．有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經受壓的表現。．是否伴有甲狀腺機能亢進的癥狀。【 體格檢查 】．甲狀腺的大小、形態、邊緣、兩側是否對稱，甲狀腺結節的頸部淋巴結有無腫大，氣管是否移位。．有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫頸交感神經受壓引起的霍納（ Horner)綜合征。【 輔助檢查 】．血清、、、測定，以明確是否伴甲亢。．B超或 ECT檢查，以進一步了解甲狀腺結節的大小、數目形態、位置、功能等。【 診 斷 】節。結節質地不均、表面光滑、無觸痛。．一般無明顯癥狀，巨大的結節性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現相應癥狀。．基礎代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。．甲狀腺 B超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結節，結節可為囊性、實質性或混合性。 可為涼結節、冷結節、溫結節熱結節或混合性。【 鑒別診斷 】結節性甲狀腺腫應與甲狀腺腺瘤、 甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等病鑒別，尚應注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結腫大等鑒別。【 治療原則 】．非手術治療：對結節性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強烈手術要求者，或青少年結節性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。．手術療法：）手術適應證：）對鄰近器官有壓迫癥狀者；）胸骨后甲狀腺腫；）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；）并發甲狀腺機能亢進者；）疑有惡變者。）術式選擇：一般行雙甲狀腺次全切除術， 亦可根據甲狀腺大小、結節的數目位置不同，決定雙側葉切除范圍，所有結節均應切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規范術式，對疑有惡變的結節，應行術中快速冰凍切片病檢。【 療效標準 】．治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結節）并發癥或并發癥已愈。．好轉：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發癥。．未愈：癥狀未改善。【 出院標準 】治愈或好轉，或并發癥已初步糾正，可在門診繼續治療者。甲狀腺機能亢進癥【 病史采集 】多的表現。．甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀。．是否伴眼征。【 體格檢查 】．一般情況：脈率、血壓、精神狀態、面容、舌手細震顫等。雜音。．是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼） 、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。【 輔助檢查 】．測基礎代謝率。．甲狀腺攝 131I 率，甲狀腺素抑制試驗。．血、、、、。．必要時行促甲狀腺素釋放激素（ TR）興奮試驗。．對結節性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行 B超或查以明確結節的數目、大小、功能等。【 診 斷 】瘤三類。．診斷條件：）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強和高代謝狀態的表現。）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數呈結節性腫大）不同程度的眼征，多數呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數表現為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。）基礎代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，＋～為輕度甲亢； ＋～為中度甲亢；＋％以上為重度甲亢。）甲狀腺攝 率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗不能抑制。）血總 、T4增多，少數僅 T3增多（T3型甲亢促甲腺激素（水平降低。【 鑒別診斷 】．與單純性甲狀腺腫伴神經官能癥鑒別。．以食欲亢進、消瘦為主要表現者應與糖尿病鑒別。．以心悸、心律紊亂為主要表現者應與其它心臟病鑒別。．單側突眼者應與眶內腫瘤鑒別。．甲亢伴肌病者應與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。【 治療原則 】．非手術療法：）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、）放射性同位素碘療法。．手術治療：甲狀腺大部切除術是目前治療甲亢常用而有效的手術方式。）手術適應證：）繼發性甲亢或多功能腺瘤；）中度以上的原發甲亢；）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；）抗甲狀腺藥物或Ｉ 131治療后復發者；）妊娠早、中期又符合上述指征者；）有惡變可能者。）手術禁忌證：）青少年甲亢；）癥狀較輕者；）老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者；）合并惡性突眼；）術后復發者。3 ．術前準備：）一般準備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創造安靜、舒適的住院環境，給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應用鎮靜劑和安眠藥， 心率過快者可用心得安， 有衰、心律失常者應先糾正。）術前檢查：除全面體檢及必要的化驗檢查外，應包括：）胸骨后甲狀腺腫時了解胸骨后甲狀腺腫累及范圍。）詳細檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。）喉鏡檢查，確定聲帶功能。）壓迫試驗，測血鈣和血磷含量。）測基礎代謝率以了解甲亢程度，選擇手術時機。）藥物準備：）碘劑：復方盧戈氏液，從 3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術，服碘時間 2～3周，最長時間不超3周。不準備手術者，一律不要服用碘劑。）少數病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時，加用硫氧嘧啶類藥物，待癥狀基本控制后，再停用硫氧嘧啶藥物，繼續單獨服用碘劑 2周，再行手術。）對癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服碘劑 1～2周再手術，服用抗甲狀腺藥后必須加用碘劑。）對常規應用碘劑或合并應用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑合用心得安作術前準備，一般在 7天脈率降至正常即可手術，最末一次口服心得安要在術前 2小時。）手術時機：病人情緒穩定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩定在0次／分以下，BM＋0％以下（連續 3天，甲狀腺縮小、硬、雜音消失。【 療效標準 】．治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常；并發癥未愈；．未愈：經充分治療，未達到好轉指標者。【 出院標準 】達到治愈或好轉，或有并發癥但可在門診繼續治療者。甲狀腺腺瘤【 病史采集 】多為女性，年齡 40歲以下，無意中發現甲狀腺內單發結節，置靠近峽部。多無其他不適感。有的在短期內腫物迅速增大，局部出現脹痛。【 體格檢查 】．全身檢查；．局部檢查：）甲狀腺內單發腫塊，質軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，）頸淋巴結無腫大。【 輔助檢查 】．聲帶檢查：了解聲帶運動情況。．氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。B性。．若伴甲亢癥狀，應作基礎代謝率測定。．常規普外科術前檢查。【 診 斷 】根據病史、體格檢查及輔助檢查，術前多可明確診斷。術中必要時行冰凍切片檢查，術后病理診斷確診。【 鑒別診斷 】．結節性甲狀腺腫：流行地區，擴張的濾泡集成一個或數個大．甲狀腺癌：質硬，活動度差，頸淋巴結腫大， ECT提示“冷結節”。【治療原則】因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應早期手術治療，單純腺瘤摘除，必要時連同切除同側大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發現癌變，應按甲狀腺癌處理。【療效標準】．治愈：完整切除，切口愈合；．好轉：未完整切除，切口愈合，或非手術治療腫物縮小；．未愈：非手術治療，腫物未縮小，或未治療。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉，切口愈合，病情穩定。甲狀腺癌【 病史采集 】．有下列情況者應高度懷疑：）非流行地區 14歲以下兒童的甲狀腺結節；）成年男性，甲狀腺內的單發結節；）同位素掃描為冷結節， 冷結節為癌腫。．無意中發現甲狀腺結節。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數存在霍納（ Horner）綜合征，頑固性水樣腹瀉心悸、顏面潮紅等癥狀。【 體格檢查 】．全身檢查；．局部檢查：）甲狀腺結節質地堅硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關系，側方與頸）有無頸淋巴結腫大，標明大小、數目及部位。）注意有無呼吸困難。）腫塊壓迫頸交感神經，可產生霍納（ Horner）綜合征。【 輔助檢查 】．檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。．胸透或照片檢查肺部有無癌轉移。．頸部甲狀腺 B超了解結節部位、大小、與周圍組織關系。．同位素碘 I 甲狀腺掃描及 EC“冷結節”癌腫可能性大。．必要時行 全身骨顯像檢查，了解有無骨轉移。．必要時行甲狀腺細針穿刺抽吸活檢。．普外科手術前常規檢查，肝膽Ｂ超檢查。【 診 斷 】根據病史、體征、輔助檢查、細針抽吸活檢見癌細胞可確診，未獲活檢證據者，術中應作冰凍切片病理學檢查， 術后普通病理檢查診病理類型。【 鑒別診斷 】．甲狀腺腺瘤：多為單個，質軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動，如為囊腺瘤囊內并有出血時， 腫塊可短時間內迅速大。．甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎代謝率高， ECT示“熱結節。．慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一刺活檢可鑒別，或術中冰凍鑒別診斷。【 治療原則 】．手術治療：）乳頭狀腺癌：1 ）如頸淋巴結沒有轉移，癌腫尚局限在一側的腺體內，應將患側腺體連同峽部全部切除， 對側腺體大部切除； 如癌腫已侵及右兩葉行全甲狀腺切除。 術后服用甲狀腺素片， 至出現輕度甲狀腺機能亢進癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。已存在頸淋巴結轉移，同時清除患側的頸淋巴結。）濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結轉移，多已有遠處轉移2～3個月出現壓迫癥狀及遠處轉移）髓樣癌 積極手術治療，同時清掃頸淋巴結，術后放療。開及氣管前局部癌腫切除，解除呼吸困難，術后服用甲狀腺素片。．轉移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。【 療效標準 】．治愈：根治性切除手術，切口愈合；．好轉：姑息性切除手術，切口愈合，或非手術治療腫物縮小；．未愈：非手術治療，腫塊未縮小，或未治療。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉，切口愈合，病情穩定，可出院第二節 乳腺疾病急性乳腺炎和乳腺膿腫【 病史采集 】．多見于初產婦的哺乳期；．乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛；．嚴重者可有發熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。【 體格檢查 】．病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛；．膿腫形成后局部可有波動感；．患側腋窩可捫及腫大的淋巴結并伴觸痛。【 輔助檢查 】．普外科術前常規檢查；B超檢查：膿腫形成后，可見液平段；．穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。【 診 斷 】熱；顯觸痛，部分病人可查出波動感，穿刺可抽出膿液；．患側腋窩可捫及腫大的淋巴結并伴有觸痛。【 鑒別診斷 】．炎性乳腺癌；．慢性乳腺炎及膿腫形成。【 治療原則 】．非手術治療：）使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素；）局部熱敷或物理治療促進炎癥病變的吸收消散；）保持患乳乳汁引流，嚴重病例則停止泌乳。．手術治療：）手術適應證：對乳腺膿腫已形成者，應盡早切開引流；）手術方式：）乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環狀切開：）兩個切口作對口引流以保證引流通暢；）引流。【 療效標準 】．治愈：非手術治療癥狀、體征消失，或手術治療切口愈合；．好轉：癥狀減輕、或引流膿液減少；．末愈：末治療者。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉療效者。乳腺囊性增生病【 病史采集 】．多為育齡期婦女發病；．乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部；性；．腫塊可為雙側性也可為單側性，可多發也可單發；．偶有漿液性乳頭溢液。【 體格檢查 】．乳房外觀正常；地韌實，有輕壓痛，可被推動，腫塊可出現于乳房一側或雙側；．腋窩淋巴結不大。【 輔助檢查 】．近紅外線乳房掃描；B型超聲波檢查；．乳腺鉬靶 X線攝片或 乳腺腫瘤顯像；必要時可做細針刺抽吸活檢。【 診 斷 】常向肩背部放射；．體格檢查病變多為雙側性，乳房可捫及多發性、散在、大少節較硬，但光滑有一定活動度；．腋窩淋巴結不大。【 鑒別診斷 】．乳腺纖維瘤；．乳腺導管內乳頭狀瘤；．乳腺癌。【 治療原則 】．可服用維生素 E及中藥乳結平、消遙散等，平肝理氣散瘀療；．癥狀嚴重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴格掌握適應證，控制療程；．不能排除乳腺癌者，可行手術切除，作病理學檢查。【 療效標準 】．治愈：癥狀消失、腫塊縮小；．好轉：癥狀減輕、腫塊縮小；．末愈：癥狀、體征無變化或加重者。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉療效者。乳腺纖維腺瘤【 病史采集 】．發病年齡多見于 20～25歲；．多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進行性增大。【 體格檢查 】．乳房內可觸及單個或多個圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、面光滑、質實韌、活動，一般在 2～5cm之間，無壓痛；．腋窩淋巴結不大。【 輔助檢查 】B型超聲檢查；．近紅外線乳房掃描；．乳腺鉬靶 X線攝片；【 診 斷 】．患者為青年女性；界限清楚。【 鑒別診斷 】．乳腺囊性增生癥；．乳腺癌。【 治療原則 】手術切除為唯一有效的方法， 切除的標本常規送病理檢查； 不排除惡性者應做術中冰凍切片病理活檢。【 療效標準 】．治愈：切除腫瘤、切口愈合；．好轉：部分切除腫瘤（多發性腫瘤者） ；．未愈：未治療者。【 療效標準 】達臨床治愈好轉療效者。乳腺導管內乳頭狀瘤【 病史采集 】縮小，疼痛消失；．部分患者有乳房疼痛。【 體格檢查 】．檢查時可發現乳頭有血跡或乳罩浸染；．部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結節；．壓迫乳房腫塊時有分泌物自乳頭溢出；．檢查時局部可有輕微壓痛。【 輔助檢查 】．乳頭溢液細胞學檢查；X線乳腺導管造影可查到腫塊，能定位；．必要時 乳腺腫瘤顯像；B型超聲波檢查；．普外科術前常規檢查。【 診 斷 】．由固定的導管開口出現溢血呈鮮紅色或暗紅色；．在乳暈區或其鄰近有時可觸到質軟的腫塊；．經溢血導管開口行導管造影檢查可發現導管內有充盈缺損或阻塞中斷現象。【 鑒別診斷 】．乳腺癌；．乳腺囊性增生癥。【 治療原則 】定位者行單純乳房切除術；．多發性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機會較高，一般認為是癌前病變，以單純乳房切除為宜；凡切除病變的組織，應常規進行病理檢查。【 療效標準 】．治愈：切除腫瘤、切口愈合；．好轉：部分切除腫瘤（多發性腫瘤者） ；．未愈：未治療者。【 出院標準 】達到臨床治愈、好轉療效者乳 腺 癌【 病史采集 】．乳腺癌的易感因素（高危因素） ；）家族有患乳腺癌者；）月經初潮較早或絕經較晚者；）未婚、未育或高齡初產者；）一側乳腺癌經治療后；）患乳腺增生病者；）放射性大劑量或長期接觸者；）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。．無意中發現乳房腫塊、無痛；．乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長期摩爛。【 體格檢查 】腫塊表面皮膚有無凹陷或呈“桔皮樣”改變；．腫物位置、大小、性質、與皮膚及胸大肌是否粘連；．同側液窩及鎖量上淋巴結有無腫大。【 輔助檢查 】．X線檢查：鉬靶 X線攝片；B型超聲檢查；．近紅外線掃描；全身顯像檢查有無骨轉移；找癌細胞；．普外科術前常規檢查，肝膽 B超，胸部平片。【 診 斷 】根據病史、體征及輔助檢查，多能確診，術前未能確診者，術中應作冰凍切片病理檢查。【 鑒別診斷 】乳腺纖維瘤、脂肪壞死結節和乳腺導管擴張癥。 本病診斷應注臨床分期。．乳腺癌的臨床分期：）第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內，直徑 <3cm，與皮無粘連；無腋窩淋巴結轉移；）第二期：癌瘤直徑 < 尚能活動，與覆蓋皮膚有粘連同側腋窩有數個散在而能推動的淋巴結；）第三期：癌瘤直徑 >5cm，與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且形成潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連，同側腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結，但尚能推動；）第四期：癌瘤廣泛擴散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側腋窩淋巴結成塊且已固定，或廣泛的淋巴結轉移；常伴有遠處轉移．乳腺癌 分期法原發癌瘤未查出；Tis：原位癌（非侵潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌） ；癌瘤長徑 <2cm癌瘤長徑 2～5cm;癌瘤長徑 >5cm，炎性乳腺癌亦屬之；癌瘤大小不計，但浸及皮膚或胸壁（肋骨、肋肌、前鋸肌） 同側腋窩無腫大淋巴結；同側腋窩有腫大淋巴結，尚可推動；根據以上情況進行組合，把乳腺癌分為以下各期：期：I 期：T1NOO

T3N00

T4TN30Ⅳ期：包括 在內的任何 TN組合。【 治療原則 】．手術治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術治療，術中先作局部切除并送冰凍切片病理檢查， 證實為乳腺癌者，按以下則處理：（I 期：傳統性乳腺癌根治術或保留乳房的腫塊局部切除，術后加放療；）Ⅱ期：傳統性乳腺癌根治術，或改良根治術，術后根據）Ⅲ期：無禁忌者可行傳統的乳腺癌根治術；有手術禁忌者）Ⅳ期：不宜手術治療，可采用內分泌治療、放療、化療）位于內側象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴大根治術或根．藥物化療：常用的抗癌藥有環磷酰胺（ 、氨甲喋啶（、氟腺嘧啶（阿霉素（、復方新水仙（ ）等，多主張聯合、分次、足量使用，推薦的化療方案如下：）術前化療常用方案： 、方案；）術后常用方案： 、方案；）放射治療常用于術后；）內分泌治療，主要用于雌激素受體陽性者；包括去勢治療和內分泌藥物治療；去勢治療主要用于絕經前或閉經 5年以內者，術去勢用于全身情況較好， 急需內分泌治療生效者； 放射去勢用于全身情況差，難于耐受手術者；）乳腺癌綜合治療見表。分期 術前處理 手術方式 術后處Ⅰ 化療或不化療 改良根治術 A（-：有化療，合并放A（：E（或放療E（：化療或放療，并用或單用三苯氧Ⅱ 化療或不化療 改良根治術傳統根治術 A（-：同ⅠA（：E（或放療E（：化療或放療，并用或單用三苯氧Ⅲ 能手術者：術前化療不能手術者：放療或化療 能手術者：傳統根治術；不能手術者經化療或放療后根據病情可考慮行姑息手術A（-：E（-：化療或放療E（：化療，并用或單用三苯氧胺 或放A（：E（-：化療或放療E（：絕經前可考慮去勢，以后化療合并三苯氧胺 或放療；化療絕經后并用或單用三苯氧胺化療 或放療Ⅳ 綜合治療 根據病情可考慮行姑息手術 E（-：定期化療E（：定期化療，絕經后化療及三苯氧注（1）AL腋窩淋巴結；（2）化療時間多為 1年，Ⅳ期患者的化療持續時間依病情而定。【 療效標準 】．治愈：根治性切除手術，切口愈合；．好轉：姑息性切除術或非手術治療腫塊縮小；．未愈：非手術治療腫塊未縮小或未治療。【 出院標準 】達到臨床治愈或好轉療效者第三節 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸潰瘍【 病史采集 】氣、食欲減退；胃潰瘍疼痛節律性不明顯，多在進餐后 1/2～1小時開始疼痛，持續約2小時或更長時間，進食疼痛不緩解；．十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節律性，表現為餐后延遲痛（餐后3～4小時發作．并發出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應的癥狀。【 體格檢查 】．全身營養狀況，左鎖骨上淋巴結是否腫大；．注意有無胃蠕動波和胃震水音；痛點在劍突下略偏右，范圍局限；．上腹部是否可觸及腫塊。【 輔助檢查 】．實驗室檢查：）血常規、出凝血時間、血型、尿常規，大便常規及潛血；）肝腎功能、電解質、血糖；）必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。．影像學檢查：（胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；（2）X線鋇餐檢查；（手術前常規作肝膽 B超、胸部平片和心電圖檢查。【 診 斷 】．根據病史和體征；．胃鏡檢查發現粘膜潰瘍；．鋇餐檢查發現龕影。【 鑒別診斷 】．慢性胃炎、慢性十二指腸炎；．胃腫瘤；．胃或十二指腸憩室；．胃下垂；．胃泌素瘤；．慢性膽囊炎膽石癥。【 治療原則 】．非手術治療：）抑酸藥物；）胃粘膜保護劑；）抗幽門螺桿菌。．手術治療：）手術適應證：）過正規療程治療，癥狀無減輕，或短期內又復發；）并發上消化道出血；）并發穿孔；）胃潰瘍不能排除惡變；）十二指腸潰瘍球部嚴重變形合并幽門梗阻；）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。）術式選擇：）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術，消化道重建首選BillrothI 式；）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經切斷加胃竇切除（ SV+，高選擇性迷走神經切斷術（ 。保留交神經的高選擇性迷走神經切斷術（ —A。）潰瘍并發穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術或修補術；十二指腸穿孔可選擇單純修補、 修補加高選擇性迷走神經切斷術、 大部切除術，修補術可選用開腹修補或腹腔鏡修補方法。【 療效標準 】．治愈：術后癥狀消失、切口愈合、無并發癥；．好轉：非手術治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補手術；．末愈：末治療、或發生嚴重手術并發癥經治無效。【 出院標準 】達到治愈或好轉療效者胃 癌【 病史采集 】．胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。．隨著病情的發展，日漸出現明顯的上腹部疼痛、食欲不振、胃癌早期所出現的非特異性癥狀。）以往無胃病史而出現上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病40歲以上患者；）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統檢查；）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗陽性者。【 體格檢查 】．全身檢查、有無營養不良、貧血及鎖骨上淋巴結腫大；．腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；．直腸指檢。【 輔助檢查 】．實驗室檢查：普外科術前常規檢查，大便常規檢查及潛血試驗；胃液分析。．器械檢查：）胃鏡檢查加活檢， X線雙重對比造影；腹部BCT）必要時 全身骨掃描檢查有無骨轉移。【 診 斷 】．早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、可并發穿孔、出血；．體檢早期常無發現，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊， 直腸前陷窩或部腫塊、鎖骨上淋巴結腫大等轉移癌體征；陽性；X鋇雙重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細微變化；．纖維胃鏡檢查：可