膽道疾病(二)膽石病膽石的類型

類型：膽固醇結石膽色素結石混合性結石

膽囊結石

主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合型結石。女性常見，男女比例1：3。形成的原因：膽汁的成分和理化性質發生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態，易于沉淀析出、結晶形成結石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內膽汁淤積也有利于結石形成。

臨床表現無癥狀（靜止型膽囊結石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發性膽管結石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等

臨床表現Mirrizi綜合征Mirrizi綜合征及其分型診斷病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影X線平片B－US（可見結石后方聲影）治療膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。治療腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療無癥狀膽囊結石的手術指征：口服法膽囊造影不顯影；結石直徑超過2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制時；老年人和（或心肺功能障礙者）。膽總管探查絕對指征：1.膽總管內觸及結石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術時造影顯示結石陰影；4.手術前膽道造影顯示有膽總管結石。膽總管探查相對指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內僅有一個多面型的結石；4.膽囊內有多個細小結石。

切除的膽囊（內見結石）膽管結石分為原發性膽管結石、繼發性膽管結石。根據部位，分為：肝內膽管結石、肝外膽管結石；肝外膽管結石以左外葉、右后葉多見。肝內膽管結石CT病理膽管梗阻繼發感染肝細胞損害膽源性胰腺炎臨床表現Chartcot三聯征：腹痛、寒戰高熱、黃疸。PE：右上腹壓痛，感染嚴重可出現局部腹膜刺激征。影像學：B-US（首選），PTC，ERCP，CT。診斷

有典型Charcot三聯征診斷不難，如僅有三聯征1~2項表現，需借助實驗室和影像學檢查明確診斷。治療

治療原則：①術中盡可能取盡結石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術后保持膽汁引流通暢，預防膽石再生。手術方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術膽管空腸Roux-en-Y吻合肝內膽管結石臨床表現無癥狀可有膽管炎發作并發癥表現肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓B-US、CT、PTC、ERCP可見結石PTC治療擇期手術治療原則切除病變部位取盡結石充分膽道引流（解除狹窄）手術方法高位膽管切開取石膽腸內引流肝切除后續治療溶石，取石；中醫中藥，排石膽道感染急性膽囊炎病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔性膽囊炎反復發作形成慢性膽囊炎改變95％合并膽囊結石臨床表現

腹痛

消化道癥狀

感染癥狀

黃疸Murphy’ssign

腹膜炎治療

非手術療法禁食、補液、糾正水電解質平衡、抗感染控制病情后擇期手術

手術療法適當選擇手術時機膽囊切除術、膽囊造口術（PTCD引流）慢性膽囊炎急性膽囊炎的后果；70%~95％合并膽囊結石臨床表現膽絞痛病史右上腹痛影像學：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結石治療膽囊切除術膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC)

原因：膽管結石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發性硬化性膽管炎，膽腸吻合術后，經T管造影或PTC術后亦可引起。病理：膽管完全性梗阻和膽管內化膿性感染。臨床表現Charcoat

征+休克+精神癥狀（Reynold五聯征）腹膜炎征可出現代謝性酸中毒、PO2低診斷：Reynold五聯征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L治療原則：緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內壓力。非手術治療足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質平衡；糾正休克，恢復血容量。手術治療膽總管切開減壓、T管引流PTCD和經內鏡鼻膽管引流（ENBD）膽道腫瘤膽囊息肉樣病變又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。B超須了解：息肉大小及增長快慢數目形狀部位良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯，切除膽囊。膽囊息肉膽囊腺瘤癌變率6%~36%。臨床表現與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術，尤其腺瘤>5mm，或為廣基者。注意檢查手術標本的病理（術中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。膽囊癌病因：和膽囊結石有關。病理：多發于膽囊體部、底部腺癌（80％）、鱗狀細胞癌（3％）、混合性癌（1％）淋巴結轉移和肝臟侵犯常見臨床表現右上腹痛：67.7%右上腹塊：42.5%黃疸：40.9%其他：納差、消瘦；腹水、惡液質；上消化道出血B-USCTNevin分期Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌層Ⅲ：膽囊壁三層結構受侵犯Ⅳ：Ⅲ+膽囊管淋巴結轉移Ⅴ：伴肝轉移或其他器官轉移治療可根據分期及淋巴結侵犯情況決定：Ⅰ~Ⅱ期：單純膽囊切除或加膽囊床切除

Ⅲ期：標準根治切除Ⅳ~Ⅴ期：擴大根治術（PD、半肝或中肝切除、右三葉切除）爭取Ro根治切除治療姑息性治療膽道內引流術：膽管空腸RouX-en-Y或袢式吻合經圓韌帶旁左肝管切開，膽腸吻合術膽道外引流術：胃腸吻合術：解除胃腸道梗阻總5年生存率約5%~12%中山大學一附院3年生存率為8.7%

根治性切除者3年生存率達27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除術5年生存率達33%（35/106）預后膽管癌有關疾病膽管結石原發性硬化性膽管炎先天性膽管擴張其他：中華支睪吸蟲感染上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％肝門部膽管癌及其分型轉移途徑主要沿膽管壁向上、向下浸潤轉移淋巴轉移常見，至肝門淋巴結高位易侵犯門靜脈神經侵犯臨床表現黃疸90%~98%大便灰白膽囊可/不腫大Murphy’s征(－)肝大，門脈高壓膽道感染36%CT（肝門區腫物，肝內膽管擴張明顯）PTC(膽管癌阻塞右肝管)MRCP治療上段膽管癌膽管切除

肝門切除

半肝切除

方葉或尾葉切除中段膽管癌腫瘤局部切除肝十二指腸韌帶淋巴清掃肝總管－空腸R-Y吻合術治療下段膽管癌胰十二指腸切除術手術死亡率10%5年生存率