第十六章肝膽胰疾病病人的護理1

第一節門靜脈高壓癥病人的護理2學習目標識記：復述門靜脈高壓癥的定義、分類及病因描述門靜脈高壓癥的臨床表現和外科治療原則列出門靜脈高壓癥常見護理診斷/問題

、護理目標

學習目標理解：說明對門靜脈高壓癥病人進行護理評估的內容闡明食管胃底靜脈曲張破裂出血病人的處理原則運用：運用護理程序對食管胃底靜脈曲張破裂出血病人提供護理及健康教育運用護理知識對門靜脈高壓癥病人常見并發癥進行預防和護理主要內容解剖概要分類及病因病理臨床表現輔助檢查處理原則護理評估常見護理斷/問題護理目標護理措施護理評價概述

門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現的臨床病癥。門靜脈正常壓力為13~24cmH2O（1.27~2.35kPa），門靜脈高壓癥時，壓力可增至30~50cmH2O（2.9~4.9kPa）。6肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化所致的肝內型門靜脈高壓癥，在我國最為多見。此外，肝外門靜脈血栓形成、門靜脈先天性畸形、肝門區腫瘤壓迫等也可造成肝前型門靜脈高壓癥。7門靜脈、肝動脈、肝靜脈全肝血流1500ml/min門靜脈75%肝動脈25%供氧肝動脈、門靜脈各50%解剖概要解剖概要門靜脈的解剖特點門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持門靜脈系位于兩個毛細血管網之間，即一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網，另一端是肝小葉內的肝竇(毛細血管網)門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支門靜脈系與腔靜脈系間的交通支食管下段胃底交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支側支循環解剖概要門靜脈與肝動脈交通支匯合于肝小葉內的肝竇肝小葉間匯管區的動靜脈小交通支一般僅在肝血流量增加時開放肝動脈壓力為門靜脈的10倍中央靜脈門靜脈血流阻力增加常是門靜脈高壓的始動因素分類與病因根據門靜脈血流受阻因素所在的部位分肝前型：門靜脈主干及屬支血栓形成等成人：臍炎、闌尾炎等感染、外傷；腫瘤外在壓迫小兒：閉鎖、狹窄或海綿樣變等畸形分類與病因根據門靜脈血流受阻因素所在的部位分肝內型：最常見，占95%以上竇前型：血吸蟲病性肝硬化竇型、竇后型肝炎后肝硬化：中國最多見酒精性肝硬化：西方多見非肝硬化性肝?。ǜ]型)：肝纖維化，脂肪肝、急慢性肝病、重癥肝炎等各種肝病

分類與病因根據門靜脈血流受阻因素所在的部位分肝后型肝靜脈及下腔經脈的阻塞Budd-chiari綜合癥、縮窄性心包炎病理脾腫大、脾功能亢進充血性脾腫大：最早的病理改變原因：脾竇擴張充血引起纖維組織增生和脾髓細胞增生（單核-吞噬細胞增生、吞噬紅細胞現象）結果脾腫大脾功能亢進（紅細胞、白細胞、血小板降低）病理靜脈交通支擴張交通支開放、擴張，形成靜脈曲張（四支）食管下段、胃底黏膜下靜脈交通支壓力差最大，受影響最早、最易發生曲張、破裂和出血誘因：胃酸反流引起反流性食管炎、食物的機械性損傷或咳嗽等腹內壓突然升高直腸上、下靜脈叢——繼發性痔臍旁靜脈、腹上下深靜脈交通支擴張——前腹壁靜脈曲張病理腹水肝功能減退引起低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓下降促使血漿外滲門靜脈壓升高，毛細血管床濾過壓增高，組織液漏出增加肝竇和竇后阻塞時，肝內淋巴液產生增多，促使大量肝內淋巴自肝包膜表面漏入腹腔醛固酮、抗利尿激素增加和腎小管濾過率下降等，致使水鈉潴留臨床表現脾腫大、脾功能亢進所有病人均有不同程度的脾腫大，嚴重的脾下極可達盆腔早期腫大的脾質軟；晚期質地變中等硬度，少數因脾周圍粘連而活動度減少脾腫大均伴發程度不同的脾功能亢進，引起外周血細胞減少。表現為黏膜及皮下出血，少數容易發生感染，感染后較難控制臨床表現嘔血、黑便大約半數病人發生，食管胃底曲張靜脈破裂出血所致出血部位多在食管下段和胃上端嘔吐鮮紅色血液，排出柏油樣黑便可因失血引起嚴重休克或肝功能衰竭而死亡臨床表現腹水肝功能損害表現頑固性腹水大出血引起/加重腹脹、氣急、食欲下降臍疝21222324臨床表現其他疲乏、厭食、虛弱無力惡心欲吐、腹瀉、營養不良、嗜睡面色灰暗、黃疸、下肢浮腫、胸腹壁靜脈曲張、頸胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增生癥2627腹壁、臍周淺靜脈怒張肝掌蜘蛛痣293031

輔助檢查實驗室檢查血象：三系降低（WBC≤3×109/L,PTL＜70×109/L)肝功能：膽紅素增高、酶譜、低蛋白血癥凝血功能：PT、APTT等延長（四）輔助檢查1．血常規檢查在脾功能亢進時，全血細胞減少，以白細胞和血小板計數下降明顯。2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。33

輔助檢查影像學檢查CT與CTA、MRA、吞鋇造影、血管造影

B超CT門靜脈擴張腹水MRA顯示冠狀靜脈系統明顯曲張

吞鋇充盈時：食管輪廓呈蟲蝕狀改變排空時：蚯蚓狀或串珠樣改變

輔助檢查影像學檢查內鏡檢查：陽性率最高、明確病因

輔助檢查影像學檢查門靜脈造影及壓力測定為創傷性檢查，較少采用?？梢詼蚀_了解門靜脈及其分支情況，特別是冠狀靜脈的形態學改變，并可直接測定門靜脈壓力處理原則預防與控制食管胃底曲張靜脈破裂出血解除脾腫大，脾功能亢進治療頑固性腹水處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療非手術治療適應證有黃疽、大量腹水、肝功能嚴重受損(C級)的病人發生大出血，應采用非手術療法上消化道大出血病因尚不明確者，診斷未明確前先行非手術治療作為手術前的準備工作處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療非手術治療措施補充血容量藥物止血內鏡治療三腔二囊管壓迫止血經頸靜脈肝內門體分流術處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

手術治療適應證無黃疸和明顯腹水（肝功能A、B級）病人發生大出血經非手術治療24～48小時無效者治療要點及反應1．食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術手術方式有以下2類：（1）斷流術：是在脾切除的同時，阻斷門－奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術方式是賁門周圍血管離斷術，即切除脾，同時徹底切斷、結扎胃冠狀靜脈和賁門周圍的靜脈分支43（五）治療要點及反應

（2）分流術：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預防出血。常用手術方式有門－腔靜脈分流術、脾－腔靜脈分流術、脾－腎靜脈分流術、腸系膜上－下腔靜脈分流術等。分流術使門靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經肝處理而直接流入體循環，易致肝性腦病；手術死亡率及術后再出血率也較高。44（五）治療要點及反應2．脾大合并脾功能亢進的處理對嚴重脾大合并脾功能亢進者應行脾切除術，對于肝功能較好的晚期血吸蟲性肝硬化病人療效較好。3．頑固性腹水的處理可采用腹腔-靜脈轉流術。45門腔靜脈端側分流

門腔靜脈側側分流腸系膜上-下腔靜脈分流

近端脾腎靜脈分流非選擇性分流術選擇性分流術（遠端脾腎靜脈分流術）分流術

分流手術的特點優點缺點降壓效果明顯止血效果好手術難度較大血管吻合口并發癥肝性腦病不利于控制腹水斷流術的特點（阻斷門奇靜脈間反常血流）優點缺點即刻止血效果好手術操作簡單門脈降壓效果不確切復發出血率高術后門靜脈高壓性胃炎加重脾切除加賁門周圍血管離斷術切除脾臟冠狀、胃短、胃后、左膈下四組靜脈且伴行的同名動脈最有效的斷流手術處理原則（二）嚴重脾大，合并明顯脾功能亢進的治療脾切除術（三）肝硬化引起的頑固性腹水的治療最有效方法的是肝移植，其他包括TIPS和腹腔-上腔靜脈轉流術護理評估（一）術前評估健康史一般情況：年齡、性別、長期大量飲酒史等既往史與發病誘因脾功能亢進的程度嘔血和黑便的特點身體狀況局部、全身狀況和輔助檢查心理-社會狀況護理評估（二）術后評估手術情況身體狀況心理-社會狀況常見護理診斷/問題恐懼與突然大量嘔血、便血、肝昏迷及病情危重等有關體液不足與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關體液過多腹水，與肝功能損害致低蛋白血癥、門靜脈壓增高、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加等有關營養失調低于機體需要量，與肝功能損害、營養素攝入不足和消化吸收障礙等有關潛在并發癥出血、肝性腦病、感染、門靜脈血栓形成、肝腎綜合癥護理目標病人恐懼減輕或緩解，情緒穩定體液不足得到改善腹水減少，尿量增加，體液平衡得到維持營養不良得到糾正，體重增加并發癥得到預防或并發癥被及時發現和處理【護理措施】（一）一般護理1．注意休息術前保證充分休息，必要時臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護肝功能。2．飲食護理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應限制蛋白質的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術后在腸蠕動恢復后，可給流質飲食，后漸改為半流質、普食；分流術后應限制蛋白質攝入，以預防肝性腦病發生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。55【護理措施】3．預防出血為預防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負重等腹內壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應研成粉末沖服。手術前一般不放置胃管，必要時選細軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協助病人徐徐吞入。56【護理措施】4．加強營養，采取保肝措施①營養不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機制障礙者可輸給新鮮全血、補充維生素K。57【護理措施】③適當使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內酯等保肝藥物，注意補充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。585．分流術后護理為預防分流術后血管吻合口破裂出血，術后48小時內取平臥位或15°半臥位；翻身動作宜輕柔；一般術后臥床1周，做好相應生活護理；保持排便排尿通暢。分流術后短期內可發生下肢腫脹，可予適當抬高。59護理措施

（二）病情觀察術前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發生時及時通知醫生，配合搶救。術后密切監測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發癥的發生。60（三）治療配合1．預防感染遵醫囑術前2日使用廣譜抗生素；護理操作要嚴格遵守無菌原則。術后繼續應用抗生素預防感染；做好口腔護理；有黃疸者皮膚癢時及時止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進行病室隔離，防止交叉感染。61（三）治療配合2．分流術前準備術前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產生，以預防術后肝性腦??；術前1日晚清潔灌腸，避免術后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術前要檢查明確腎功能正常。62（三）治療配合3．防止脾切除術后靜脈血栓形成術后2周內定期復查血小板計數，如超過600×109/L時，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時間變化。脾切除術后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。63（三）治療配合4．腹腔引流管護理左側膈下易積血積液，如引流不暢可致左側膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時接負壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時注意無菌操作。一般術后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。64（三）治療配合5．急癥護理發生出血性休克時，應積極配合進行抗休克治療的有關護理。6.三腔二囊管壓迫止血的護理三腔二囊管是治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血的方法之一。其基本結構是一個胃管帶有一個食管氣囊及一個胃氣囊（見圖），充氣后分別壓迫胃底和食管下段而止血。6566676869三腔二囊管壓迫止血的護理【適應證】食管-胃底靜脈曲張破裂出血病人?！窘勺C】目前沒有絕對禁忌證。操作步驟1、病人準備向病人解釋目的、配合事項。2、醫務人員準備洗手、帶口罩、帶帽子。70三腔二囊管壓迫止血的護理

3、檢查管子仔細檢查三腔二囊管，確保胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標記，檢查氣囊無漏氣及壓力后抽盡囊內氣體，備用。4、消毒管子用紗布包好三腔二囊管煮沸消毒。5、潤滑管子6、服石蠟油10ml7、帶手套71三腔二囊管壓迫止血的護理

8、插管9、注氣插致50～60cm時，經檢查確定管端已在胃內，向胃氣囊注氣150～200ml，壓力50mmHg，封閉管口，外牽。若血不止，再向食管氣囊注氣100ml，壓力40mmHg，牽拉、固定，必要時連接0.5kg沙袋牽拉、固定，沙袋距地面30cm（見圖）。7273三腔二囊管壓迫止血的護理

10、觀察病人11、整理用物、記錄注意事項1．三腔管壓迫期間護理（1）定時抽吸胃內容物。觀察出血是否停止，記錄抽吸液性狀、顏色、量。若有鮮紅血液，提示仍有出血。若抽吸不暢，提示管腔堵塞，須及時處理。（2）每日清潔鼻、口。向鼻腔滴石蠟油，做口腔護理。74三腔二囊管壓迫止血的護理

（3）囑患者勿咽唾液。及時吸出食管囊上液體。（4）每日放氣15-30分鐘。先放牽引線，再放食管囊氣，最后放胃囊氣。放氣前口服石蠟油5～10ml，潤滑氣囊壁，防止氣囊與食管粘膜相連。（5）避免窒息。若患者突然呼吸困難，可能是食管囊上串，應立即剪斷管子，放氣、拔管。75三腔二囊管壓迫止血的護理

2．拔管護理（1）拔管指征：三腔二囊管壓迫2～3天后若無繼續出血，可放氣、觀察，觀察24小時無出血，服石蠟油20～30ml10分鐘后拔管。（2）拔管后禁食24小時，以后給予流質，再給半流過渡到平時飲食。76護理措施非手術治療護理/術前護理7.保護肝功能，預防肝性腦病注意休息與活動，常規給氧改善營養狀況遵醫囑給予保肝藥物，避免用損肝藥物糾正體液失衡防止感染保持腸道通暢禁忌肥皂水等堿性液灌腸積極作好急癥手術的各項常規準備護理措施術后護理并發癥的觀察及護理出血定時觀察血壓、脈搏、呼吸及有無傷口或消化道出血情況膈下置引流管者應注意記錄引流液的性狀和量，如在1～2小時吸出200ml以上血性液體應告知醫師，及時妥善處理護理措施術后護理并發癥的觀察及護理肝性腦病分流術后病人須定時測定肝功能并監測血氨濃度，觀察患者有無輕微的性格異常、定向力減退、嗜睡與躁動交替，黃疸是否加深，有無發熱、厭食、肝臭等肝功能衰竭表現護理措施術后護理并發癥的觀察及護理感染遵醫囑及時使用有效的抗生素引流管的護理加強基礎護理有黃疸者加強皮膚護理，防止壓瘡發生注意會陰和口腔護理鼓勵深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超聲霧化吸入護理措施術后護理并發癥的觀察及護理靜脈血栓監測血小板、B超觀察有無腸系膜血栓形成有無腹痛、腹脹和便血必要時抗凝治療或預防性抗凝治療（四）心理護理

及時了解病人心理狀態，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵，使之增強信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護理，順利康復。82

（五）健康指導

指導病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強的食物；按醫囑使用保肝藥物，定期來醫院復查。83護理評價通過治療與護理，病人是否：

情緒穩定，能配合各項診療和護理生命體征平穩、體液平衡、尿量正常營養需要得到滿足，低蛋白血癥或貧血得到改善腹水減少，腹脹減輕術后并發癥得到預防，或被及時發現和處理

第二節原發性肝癌病人的護理85學習目標識記：復述原發性肝癌的臨床表現、輔助檢查、處理原則描述原發性肝癌的病理類型和轉移途徑，阿米巴性肝膿腫的臨床表現和處理原則學習目標理解：說明對原發性肝癌進行護理評估的內容運用：應用護理程序對原發性肝癌實施全面護理和健康教育運用護理知識對原發性肝癌常見并發癥進行預防和護理88899091原發性肝癌（簡稱肝癌）是指發生于肝細胞和肝內膽管上皮細胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，高發于東南沿海地區，好發于40~50歲，男性比女性多見。92原發性肝癌病因：

原發性肝癌的病因和發病機制迄今尚未確定，可能與以下因素有關：1.肝硬化：肝癌合并肝硬化的比率很高，我國大約占53.9%~90%，日本約占70%，非洲約占60%以上，歐美占10%~20%，肝癌中以肝細胞ca合并肝硬化最多，占64.1%~94%；而膽管細胞ca很少見合并肝硬化。93原發性肝癌病因2.病毒性肝炎：臨床上肝癌病人常有急性肝炎—慢性肝炎—肝硬化—肝癌的病史，研究發現肝癌與乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）、丁型肝炎（HDV）3種肝炎有較肯定的關系；我國90%的肝癌病人HBV陽性。94原發性肝癌病因3.黃曲霉毒素：主要是黃曲霉毒素B1，主要來源于霉變的玉米和花生等。調查發現，肝癌相對高發區的糧食被黃曲霉素及其毒素污染的程度較高，而且是溫暖地帶。黃曲霉素能誘發動物肝癌已被證實。95原發性肝癌病因4.飲水污染：各種飲水類型與肝癌發病關系依次為：宅水溝（塘水）＞泯溝水（灌溉水）＞河水＞井水。污水中已經發現如水藻毒素等多種致癌或促癌物質。96原發性肝癌病因5.其他：亞硝胺、煙酒、肥胖等可能與肝癌發病有關；肝癌還有明顯的家族聚集性。此外，寄生蟲、營養、飲酒、遺傳等因素與肝癌亦有一定關系。97原發性肝癌病理生理大體類型（病理分型）結節型、塊狀型、彌漫型和小肝癌型以結節性最為常見。組織分型肝細胞癌（HCC）、膽管細胞癌（ICC）、混合型肝癌我國肝細胞癌型約占91.5%。98原發性肝癌的轉移途徑有：①血行轉移，最多見于肺，其次為骨、腦等；②淋巴轉移；肝癌轉移致肝門淋巴結為最多，其次是胰周、腹膜后、主動脈旁和左鎖骨上淋巴結99原發性肝癌的轉移途徑有：③直接蔓延；肝癌向橫膈及附近器官直接蔓延浸潤液也不少見；④腹腔種植性轉移：癌細胞脫落植入腹腔引起腹膜轉移和血性腹水。100【護理評估】（一）健康史詢問病人有無肝硬化、病毒性肝炎病史；對原有肝炎和肝硬化的病人，應仔細詢問疾病發生、發展情況；注意有無家族遺傳史。101（二）身體狀況

原發性肝癌早期缺乏特異性癥狀，隨著病情的發展，常見的表現有：1．肝區疼痛最常見和最主要的癥狀。有半數以上病人以此為首發癥狀，多為持續性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為重。當肝癌結節發生壞死、破裂引起腹腔內出血時，可突然出現右上腹劇痛，并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征的表現。102（二）身體狀況2．全身和消化道癥狀早期不易引起重視，主要表現為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質等。肝癌破裂出血時，突然發生急性腹膜炎及內出血表現。103（二）身體狀況3．肝腫大為中、晚期病人最常見的主要體征。肝腫大呈進行性，質地堅硬，邊緣不規則，表面凹凸不平呈大小結節或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升。104（三）心理-社會狀況肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，長期治療效果不佳，病人喪失信心，經濟負擔較重，容易產生焦慮、恐懼、敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。105（四）輔助檢查1．肝癌血清標志物檢測：血清甲胎蛋白（AFP）測定是診斷原發性肝細胞癌最常用的方法和最有價值的腫瘤標志物。放射免疫法測定AFP≥400ng/ml且持續4周或AFP≥200ng/ml且持續8周，并排除活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等，即可考慮肝細胞癌。106（四）輔助檢查2．影像學檢查（1）B超：可顯示腫瘤的大小、形態、部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，診斷符合率可達90%左右，具有操作簡便、無創和在短期內可以重復檢查等優點，故是診斷肝癌最常用的方法。107（四）輔助檢查2．影像學檢查（2）CT和磁共振成像（MRI）：：能明確顯示腫瘤的位置、數目、大小及與周圍臟器和重要血管的關系，對判斷能否手術切除很有價值，有助于制定手術方案?？蓹z出直徑1.0cm左右的微小肝癌，準確率達90%以上。

108（四）輔助檢查（3）肝動脈造影：此方法診斷肝癌的準確率最高，可達95%左右。但病人要接受大量X線照射，并具有創傷和價格昂貴等缺點，僅在無法確診或定位時才考慮采用考慮采用。109（四）輔助檢查3．肝穿刺活組織檢查：B超引導下細針穿刺活檢（FNA）可獲得肝癌的病理學確診依據（金標準），具有確診意義，但有出血、腫瘤破裂和腫瘤嚴針道轉移危險。4．腹腔鏡檢查經各種檢查未能明確診斷而又高度懷疑肝癌者可考慮應用。可以行腹腔鏡探查明確診斷。110（五）治療要點及反應

1．手術治療手術治療仍是目前肝癌治療首選和最有效的方法?？刹捎酶味吻谐?、肝局部切除、肝葉切除、半肝切除等術式。如病程過晚，往往失去手術切除的機會，預后差。臨床上若有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠處轉移、全身衰竭等則屬手術切除的禁忌證。也可作肝移植治療，但是價格昂貴，療效不理想。111（五）治療要點及反應2．B超引導下經皮穿刺腫瘤行射頻（RFA）、微波消融（MWA）或無水乙醇注射治療(PEI)冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（HIFU）這些方法適用于瘤體較小而又不能或不宜手術切除者，特別是肝切除后早期腫瘤復發者。112113114115116117（五）治療要點及反應3．化學藥物治療適宜于經手術探查，發現已不能切除者；或作為腫瘤姑息性切除的后續治療。常用肝動脈插管化療、放射介入治療等方法。其他方法有免疫治療、系統治療、生物治療、中醫中藥治療及放射治療等。118原發性肝癌【護理診斷及合作性問題】悲傷與手術效果、擔憂疾病預后和生存期限有關。疼痛與腫瘤迅速生長導致肝包膜張力增加或手術、介入治療、放療、化療后的不適有關。晚期與全身廣泛轉移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關。119原發性肝癌【護理診斷及合作性問題】營養失調低于機體需要量與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化學藥物治療的胃腸道不良反應、腫瘤消耗等有關。舒適受損與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡液質等有關。潛在并發癥上消化道或腹腔內出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等。120【護理措施】（一）一般護理1．改善營養狀況術前宜給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，為病人創造舒適安靜的進食環境，增進食欲。必要時遵醫囑給予清蛋白、血漿及全血，糾正營養不良、貧血、低蛋白血癥，提高手術耐受力。術后早期給予靜脈營養支持，保證熱量供給，維持體液平衡。腸蠕動恢復后拔除胃管，給流質飲食，以后酌情改為半流質和普通飲食。1212．維持體液平衡對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴格控制水和鈉鹽的攝入量，準確記錄24小時出入量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。3．疼痛的護理幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛。遵醫囑給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮痛泵鎮痛。4．其他術前一般放置胃管，備血。協助完成術前檢查和其他有關準備。122（二）病情觀察

1．術前手術前病人可能發生多種并發癥，如肝癌破裂出血，應告誡病人盡量避免致癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內壓驟然增高的動作。加強腹部情況的觀察，如病人突然出現腹痛，伴腹膜刺激征，應高度懷疑肝癌破裂出血，及時通知醫生，積極配合搶救。123原發性肝癌術后護理出血嚴密觀察病情變化體位與活動：手術后病人血壓平穩，可給予半臥位。術后1~2天應臥床休息，不鼓勵病人早期活動，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術后肝斷面出血引流液的觀察124原發性肝癌術后護理出血若明確為凝血機制障礙性出血，可遵醫囑給予凝血酶原復合物、纖維蛋白原、輸新鮮血、糾正低蛋白血癥若短期內或持續引流較大量的血性液，或經輸血、輸液，病人血壓、脈搏仍不穩定時，應做好再次手術止血的準備125原發性肝癌術后護理膈下積液及膿腫術后體溫下降后再度升高，或術后發熱持續不退；同時伴有右上腹部脹痛、呃逆、脈快、白細胞計數升高，中性粒細胞達90%以上等，應疑有膈下積液或膈下膿腫，B超等影像學檢查可明確診斷126原發性肝癌術后護理膈下積液及膿腫處理做好引流管護理通暢若已形成膈下膿腫，必要時協助醫師行B超定位引導下穿刺抽膿或置管引流管，并做好相應護理嚴密觀察體溫變化，做好高熱護理加強營養支持治療和抗菌藥物的應用護理127原發性肝癌術后護理膽汁漏注意觀察術后有無腹痛、發熱和腹膜刺激癥狀，切口有無膽汁滲出或（和）腹腔引流液有無含膽汁如有上述表現，應高度懷疑膽汁漏，即予調整引流管，保持引流通暢，并注意觀察引流液的量與性質變化；如發生局部積液，應盡早B超定位穿刺置管引流；如發生膽汁性腹膜炎，應盡早手術128（三）治療配合

1．保肝治療護理遵醫囑采取必要的保肝措施，如補充清蛋白、維生素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等，并避免使用對肝臟有損害的藥物。129（三）治療配合2．改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子減少，有脾功能亢進時血小板減少，因此，需了解病人的出、凝血時間、凝血酶原時間和血小板計數等，遵醫囑術前3天起補充維生素K，以改善凝血功能，預防術中、術后出血。1303．預防肝性腦病術前3天進行腸道準備，遵醫囑給予病人鏈霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制腸道細菌。手術前晚清潔灌腸，以減少氨的來源，預防術后肝性腦病。4．預防感染術后遵醫囑常規給予抗生素預防感染；保持腹腔引流通暢是預防腹腔感染的重要措施，應加強對腹腔引流管的護理。131（三）治療配合5．引流管護理肝手術后可能放置多種引流，應注意妥善固定，防止意外脫出；詳細觀察并記錄引流量和引流物的性狀以及變化情況；注意無菌操作，及時更換引流接管和引流袋。132問題：肝癌患者術后為什么要常規吸氧？133肝癌患者術后為什么要常規吸氧？氧氣不足，會對我們人類造成極大的危害，有時甚至會危及人類的生命安全。對于肝癌患者而言，手術治療之后，還需要采用一系列的術后康復治療手段，這樣才能確保手術治療的效果。肝癌患者在手術治療之后需要吸氧，這有什么科學依據呢？134肝癌患者術后為什么要常規吸氧？氧在人類的生活中是不可缺少的。氧為人類生命所必需。正常情況下，氧經呼吸道吸人肺泡進行氣體交換后一與血紅蛋白結合，再經血液循環輸送到全身，供組織細胞利用。當氧在攝取、運輸和組織細胞利用過程中。135肝癌患者術后為什么要常規吸氧？手術后，患者需要吸氧。一般手術后多采鼻導管吸氧法，給氧前護理人員已經調節好流量，然后接上鼻導管以防因調節不當導致氧氣突然沖人呼吸道而損傷肺組織，所以患者或家屬不要隨便調節氧氣流。當患者重度缺氣時，要采用面罩吸法?；颊叱Ｓ胁贿m的感覺，適合于短時間使用。136肝癌患者術后為什么要常規吸氧？肝癌患者在手術之后，由于各種生理、心理上的原因，患者會存在缺氧的現象，這時，給患者吸氧能有效保障患者的生命安全，從而確?；颊叩闹委熜Ч?。在給患者吸氧的過程中，也要注意患者的情緒波動，確保吸氧順利進行。137（三）治療配合6．介入治療的護理（1）介入治療前準備向病人解釋肝動脈插管化療的目的、方法及注意事項。注意出凝血時間、血常規、肝腎功能、心電圖等檢查結果，判斷有無禁忌證。做好穿刺處皮膚準備，術前禁食4小時。（2）預防出血術后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時，穿刺側肢體制動6小時。注意觀察穿刺側肢體皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動。138（三）治療配合

（3）導管護理妥善固定和維護導管；嚴格遵守無菌原則，每次注藥前消毒導管，注藥后用無菌紗布包扎，防止發生逆行性感染；為防止導管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2~3ml（25U/ml）沖洗導管。139（三）治療配合

（4）栓塞后綜合征的護理肝動脈栓塞化療后多數病人可出現發熱、肝區疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發熱、肝區疼痛、惡心、嘔吐等可對癥處理；當白細胞計數低于4×109/L時，應暫?；?，并應用升白細胞藥物。（5）拔管護理拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時，防止局部出血。

140（四）心理護理

了解病人的飲食、睡眠、精神狀態，觀察其言行舉止，分析評估病人的焦慮程度，為病人創造一個安靜的環境，教會一些消除焦慮的方法。仔細進行手術前指導，介紹成功病例，消除緊張心理，醫護人員與家屬一起幫助病人樹立戰勝疾病的信心，使其接受和配合治療及護理。141（五）健康指導

注意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發區的人群，應定期體格檢查，可行B超、AFP普查，以早期發現，早期診斷；指導病人攝入高蛋白、高維生素飲食，以有利于術后康復；指導術后病人適當活動，注意休息；囑病人堅持術后治療，定期復查AFP及B超，注意有無復發或轉移。142第三節

膽道疾病病人的護理143病案分析男性，42歲。于晚餐后突然出現右上腹陣發性劇烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。體檢示：體溫38.3℃，脈搏118次/分鐘，呼吸28次/分鐘，血壓112/88mmHg。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy征陽性。實驗室檢查：WBC11×109/L，中性粒細胞0.83。B超檢查示：膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內可見強光團伴聲影。144病案分析臨床診斷：膽結石伴急性膽囊炎請分析：（1）該病的處理原則是什么？（2）應采取哪些針對性護理措施？你希望通過護理達到何種預期目標？145學習目標識記：概述膽道系統的解剖生理特點簡述膽道疾病特殊檢查的護理要點復述膽囊結石、膽管結石、急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等疾病的定義146學習目標理解：描述膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病人的臨床表現闡明膽石癥及膽道感染病人的處理原則概括膽石癥及膽道感染的病因、發病機制與病理生理運用：運用護理程序為膽石癥及膽道感染的病人提供護理147

膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴重，而且病死率較高。膽道感染可引起膽石病，膽石病可導致膽道梗阻而誘發感染；膽道蛔蟲病又是引起膽道感染和膽石病的重要因素。因此，蛔蟲、膽石和感染之間相互聯系，相互影響，互為因果。148149解剖肝內膽管肝外膽道左、右肝管肝總管膽總管膽囊膽囊三角肝外膽管解剖示意圖150151生理膽汁的生成、分泌和作用生成由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌受神經內分泌的調節作用乳化脂肪，促進消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等152生理

膽汁的代謝膽固醇的溶解膽汁中膽鹽、卵磷脂及膽固醇比例失調，膽固醇易析出形成結石膽鹽的腸肝循環約95%的膽鹽在末段回腸被主動吸收，經門靜脈系統回輸入肝153生理

膽汁的代謝膽汁中的膽紅素可溶性的結合性膽紅素，被肝細胞排泄入膽汁中，使膽汁呈黃色154155膽囊內4000~5000顆結石比較罕見156157膽囊息肉158159Lc術中一側鏡中發現膽囊ca160膽囊的功能(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空161【病因與發病機制】膽石病在我國是常見病，隨著年齡的增長發病率增高，女性比男性多見，膽囊結石的發病率比膽管結石高。162【病因與發病機制】按膽石的成分可分為膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石3種。膽固醇結石以膽固醇為主要成分，由于飲食、代謝因素，膽汁中膽固醇呈過飽和狀態，因而發生沉淀和結晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內膽汁淤滯也是重要病因。膽色素結石以膽紅素為主，其成因與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等有關。163膽固醇結石80%發生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀164膽色素結石75%發生于膽管呈棕黑色、棕褐色質松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心165【病因與發病機制】按結石所在的部位可分膽囊結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石。膽囊結石病人約占全部膽石病人的50%左右，多為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石。肝外膽管結石大多數是膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石。166【病因與發病機制】根據膽囊內有無結石可將膽囊炎分為結石性膽囊炎和非結石性膽囊炎，結石性膽囊炎多由于結石引起膽囊管梗阻、膽汁淤積，繼發細菌感染而發病；非結石性膽囊炎較少，是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。167急性膽囊炎的病理類型急性膽囊炎的病理類型分3型：①急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；②急性化膿性膽囊炎：炎癥擴散到膽囊全層，白細胞彌漫性浸潤，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；168急性膽囊炎的病理類型③急性壞疽性膽囊炎：病變進一步加重，膽囊內壓力持續增高，壓迫囊壁致血運障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。急性膽囊炎反復發作，可使膽囊壁纖維化，結締組織增生，膽囊萎縮，形成慢性膽囊炎。169【病因與發病機制】急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發感染。膽管組織充血、水腫、滲出，發生急性膽管炎。病變進一步發展，梗阻加重或形成膽管完全性梗阻，膽管壁糜爛、水腫、170【病因與發病機制】壞死，膽管內充滿膿性膽汁，腔內壓力增高，常形成膽源性膿毒癥或感染性休克。其原因最常見為膽管結石，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。171膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年?；紫x寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當其寄生環境發生變化時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發熱、妊娠、驅蟲不當等，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調，有鉆孔習性的蛔蟲即可鉆入膽道。172【病因與發病機制】蛔蟲鉆入的機械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣誘發膽絞痛，并可誘發急性胰腺炎；蟲體帶入的腸道細菌可導致膽道感染，嚴重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等?；紫x在膽道內死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內沉積，成為結石形成的核心。173【護理評估】（一）健康史

膽石病和膽道感染常有反復發作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發病率高。應注意詢問是否出現過腹痛、寒戰、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應注意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環境的衛生狀況。174（二）身體狀況

1．膽囊結石與膽囊炎（1）靜止性膽囊結石：約20%~40%的膽囊結石病人終生無癥狀，而在其他檢查或手術時被偶然發現，稱為靜止性膽囊結石(無癥狀膽囊結石)。隨著將康查體的普及，無癥狀膽囊結石的發現明顯增多了。

175（2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結石，主要表現是：①膽絞痛：多于飽餐、進食油膩食物后發生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。176③發熱。④病程早期可出現墨菲（Murphy）征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。⑤并發癥：急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎；膿性膽汁進入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎發生。177（二）身體狀況

（3）慢性膽囊炎：其表現常不典型，多數病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時右上腹膽囊區有輕壓痛和不適感。178（二）身體狀況2．膽管結石與膽管炎（1）肝外膽管結石與急性膽管炎：肝外膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，出現典型的臨床表現，即腹痛、寒戰高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯征。179臨床表現Charcot三聯征

黃疸劇烈腹痛神志改變休克寒戰高熱Reynolds五聯征急性梗阻性化膿性膽管炎（二）身體狀況腹痛發生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發性發作，或持續性疼痛、陣發性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發感染后，膽管內壓力增高，感染向上擴散，細菌和毒素經毛細膽管進入肝竇，再入全身血流引起寒戰、高熱，體溫可高達39℃~40℃。膽管梗阻后可出現黃疸，其輕重程度、發生和持續時間取決于膽管梗阻的程度、是否并發感染等因素。181（二）身體狀況肝外膽管結石如不及時治療，可出現膽道出血、肝膿腫等并發癥，亦有引起膽源性胰腺炎可能；反復發作，長期廣泛性膽管結石阻塞，可導致膽汁性肝硬化。182（二）身體狀況

（2）肝內膽管結石與膽管炎：肝內膽管結石常與肝外膽管結石并存，其臨床表現與肝外膽管結石相似。當膽管梗阻和感染僅發生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或僅有輕微的肝區和患側胸背部脹痛。若一側肝內膽管結石合并感染，而未能及時治療并發展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時，病人由于長時間發熱、消耗而出現消瘦、體弱等表現，部分病人可有肝大、肝區壓痛和叩痛等體征。183（二）身體狀況

（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發病急驟，病情進展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯征外，還可出現休克、中樞神經系統抑制表現，稱為雷諾（Reynolds）五聯征。

184臨床表現Charcot三聯征

黃疸劇烈腹痛神志改變休克寒戰高熱Reynolds五聯征急性梗阻性化膿性膽管炎起病初期即出現腹痛、畏寒發熱，絕大多數病人有較明顯黃疸。神經系統癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克時也可表現為躁動、譫妄等。體格檢查時病人體溫可持續升高達39℃~40℃，脈搏快而弱，達120次/分以上，血壓降低。

186呈急性病容，可出現皮下瘀斑或全身發紺。劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。如未給予及時有效的治療，病情繼續惡化，將發生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴重者可在短期內死亡。187（二）身體狀況3．膽道蛔蟲病表現特點為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋188（二）身體狀況漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時可見蛔蟲。疼痛可反復發作，持續時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發作，189（二）身體狀況間歇期內可無任何癥狀，如同常人。由于蛔蟲的鉆入引起的梗阻多為不完全性，因而黃疸較少見或較輕。病人體征輕微，可在劍突下或右上腹有輕度的深壓痛。若繼發感染和膽道梗阻時，可出現急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應癥狀和體征。

190（三）心理-社會狀況膽道疾病與病人的生活方式、習慣等有密切關系，干預其生活習慣或行為，可能使病人有不適應感；癥狀的反復發作，并發癥的出現，常使病人焦慮；當癥狀明顯，或被告知手術時，則易產生恐懼感；膽道結石多次手術治療仍不能痊愈，經濟負擔加重，可使病人對治療信心不足，甚至表現出不合作的態度。191（四）輔助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對膽囊結石的診斷準確率高達95%以上；對肝外膽管結石的診斷準確率80%左右；根據膽管有無擴張、擴張部位及程度，可對黃疸的原因進行定位和定性診斷。192（四）輔助檢查2．CT能提供膽道擴張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3．經皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。193（四）輔助檢查3.經皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經皮肝膽管引流（PTBD）檢查前準備術前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術前禁食4～6h檢查開始前做碘過敏試驗并排空膀胱194（四）輔助檢查3.經皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經皮肝穿刺膽管引流（PTBD）檢查后護理平臥4～6h，24h內臥床休息禁食2h嚴密觀察生命體征、腹部體征保持引流管道的通暢遵醫囑應用抗生素及止血藥195（四）輔助檢查經皮肝穿刺膽管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC):使用帶塑料管外鞘的穿刺針或Chiba細穿刺針，自右腋中線或前側徑路，在X線電視或B型超聲儀監視引導下，穿刺入肝內膽管，再注入造影劑即可清晰顯示肝內外膽管，可了解膽管內病變部位、程度和范圍，有助于黃疸的鑒別。主要用于梗阻性黃疸病人，以了解膽道梗阻部位、范圍和原因。

196（四）輔助檢查經皮肝穿刺置管引流（PTCD），對嚴重梗阻性黃疸病人施行PTC后，再置管于肝膽管內引流減壓，既可防止PTC漏膽汁導致腹膜炎的危險，又可暫時緩解梗阻性黃疽，改善肝功能，為擇期性手術作好術前準備。此外，對膽管炎病人，還可通過引流導管進行沖洗和滴注抗生素進行治疔。

197（四）輔助檢查4.經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查前準備禁食6～8h檢查開始前15～20min肌內注射地西泮5～10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg198（四）輔助檢查4．內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細胞學檢查；通過造影可顯示膽道系統和胰腺導管的解剖和病變。對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值。199（四）輔助檢查4.經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查后護理觀察病人體溫、腹部體征及有無消化道出血的癥狀至少禁食2h，監測血清淀粉酶鼻膽管引流者觀察引流液的顏色、量和性狀遵醫囑預防性應用抗生素200（四）輔助檢查5．膽道鏡檢查可在術中或術后經膽管腔內直接觀察膽道系統，術中觀察有無膽管狹窄或腫瘤、有無殘余結石，或用膽道鏡取出肝內膽管結石。術后如有殘余結石，可經T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結石。201（四）輔助檢查6．術中或術后膽道造影膽道手術中，經膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內、外膽管，了解膽管內病變。術后可經T管注入造影劑造影，以判定有無殘余結石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規行膽道造影。202（四）輔助檢查7．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個膽道系統的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價值。203（五）治療要點及反應1．膽囊結石與膽囊炎膽囊切除術是最佳選擇。膽囊切除術包括開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。結石性膽囊炎發病后時間過長，或當時條件下不宜或不能手術時，可給予非手術治療，包括解痙止痛、禁食、輸液、應用抗生素等。對非結石性膽囊炎，多主張及早行手術治療。204（五）治療要點及反應2．膽管結石與膽管炎肝外膽管結石以手術治療為主，其原則是：手術中盡可能取盡結石，解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶，手術后保持膽汁引流通暢，預防結石復發。常用手術方法有：①膽總管切開取石加T管引流術。②膽腸吻合術，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術。③其他方法有Oddi括約肌成形術，經內鏡下括約肌切開取石術等。205（五）治療要點及反應肝內膽管結石的治療應采取以手術為主的綜合治療。合并感染時，給予有效抗生素，加強營養支持療法，維持水、電解質及酸堿平衡。206（五）治療要點及反應手術方法有：①高位膽管切開取石術；②膽腸內引流術；③對反復感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；④術后有時出現殘余結石，可在竇道形成后拔除T管，經其竇道插入纖維膽道鏡取石。207（五）治療要點及反應急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的治療原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內壓力。術前應用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，積極抗休克治療。手術力求簡單而有效，通常采用膽總管切開減壓加T管引流術。208（五）治療要點及反應3．膽道蛔蟲病以非手術治療為主，僅在非手術治療無效或出現嚴重并發癥時才考慮手術治療。非手術治療包括解痙鎮痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅蟲，可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經胃管注入氧氣驅蟲；應用適當抗生素防治感染。手術采用膽總管探查取蟲及T管引流，術中和術后均應行驅蟲治療，以預防復發。209【護理診斷及合作性問題】1．焦慮與膽道疾病病情反復發作、對手術的擔憂等有關。2．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關。3．體溫過高與細菌毒素吸收有關。210【護理診斷及合作性問題】4．營養失調低于機體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關。5．潛在并發癥肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結石殘留、休克、膽道出血等。211【護理目標】病人能正確認識疾病，積極配合護理工作，焦慮減輕或消失；疼痛緩解或消失；體溫維持正常；營養得到及時補充，手術耐受力增強。212【護理措施】（一）一般護理1．體位病人注意臥床休息，根據病情選擇適當的體位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術后早期取平臥位，在血壓平穩后取半臥位。213【護理措施】2．飲食護理膽道疾病病人對脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質的飲食。對病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應暫禁飲食，注意靜脈補液，維持水、電解質和酸堿平衡。214【護理措施】3．對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；高熱時物理降溫；重癥病人有休克時，應積極進行抗休克治療的護理；有腹膜炎者，執行急性腹膜炎的有關護理措施。215【護理措施】4．相關檢查護理進行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關護理。5．手術前護理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術前準備護理。216【護理措施】（二）病情觀察術前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質、有無誘因及持續時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發生。及時了解輔助檢查結果，準確記錄24小時液體出入量。術后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。

217【護理措施】（三）治療配合1．控制感染遵醫囑應用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護理膽絞痛發作的病人，遵醫囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。218【護理措施】3．T管引流的護理（教學視頻）凡切開膽管的手術，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；219【護理措施】②引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排出體外；③支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；④經T管溶石或造影等。應按一般引流管護理原則進行護理，特別注意以下幾個方面：220【護理措施】（1）妥善固定：T管接床邊無菌瓶后，即應檢查在皮膚外固定情況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。221【護理措施】（2）保持引流通暢：病情允許時鼓勵病人下床，活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應經常向遠端擠捏。如有阻塞，應用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。222【護理措施】（3）觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結石及沉淀物。正常成人每日分泌膽汁800~1200ml，膽汁呈深綠色或棕黃色，清亮，有一定黏性，無沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結石。術后24h內流量約300~500ml，恢復飲食后可增加至每日600~700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應考慮膽總管下端不通暢。

223【護理措施】（4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發熱和腹痛，出現腹膜刺激征，應考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時聯系醫生處理。224【護理措施】（5）拔管：T管一般放置2周左右，如無特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管1~2天，夾管時注意病人有無腹痛、發熱、黃疸等表現。若有以上現象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時不能拔管，應開放T管繼續引流。若觀察無異常，可拔管。必要時可在拔管前行T管造影，以了解膽管內情況。拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時現象，可用無菌紗布覆蓋，數日后即可愈合。

225（四）心理護理

膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴重者有休克等情況，病人常常焦慮不安。護士應該在術前和術后根據病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合手術治療以及相關護理，取得理想的效果。226（五）健康指導1．指導病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食。2．注意自我監測，出現腹痛、發熱、黃疸等情況時及時到醫院就診。3．病人帶T管出院時，應告知病人留置T管的目的，指導其進行自我護理。227【護理評價】病人焦慮情緒是否得以緩解或消除；疼痛是否緩解；體溫是否正常；營養是否得以及時補充。228病案分析男性，42歲。于晚餐后突然出現右上腹陣發性劇烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。體檢示：體溫38.3℃，脈搏118次/分鐘，呼吸28次/分鐘，血壓112/88mmHg。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy征陽性。實驗室檢查：WBC11×109/L，中性粒細胞0.83。B超檢查示：膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內可見強光團伴聲影。229病案分析臨床診斷：膽結石伴急性膽囊炎請分析：（1）該病的處理原則是什么？（2）應采取哪些針對性護理措施？(3)你希望通過護理達到何種預期目標？230病案分析答（1）處理原則是：急診手術治療。（2）針對性的護理措施為：1）病情觀察：密切觀察病人生命體征、腹部情況及腹痛變化，并作好記錄。2）減輕或控制疼痛：根據疼痛的程度和性質，采取非藥物或藥物的方法止痛。231病案分析3）作好急診手術的準備：①禁食、胃腸減壓。②遵醫囑進行藥敏實驗及應用抗生素類③完善術前其他常規準備，包括相關檢查、配血和手術野備皮等。（3）預期護理目標：①病人腹痛緩解或控制；②病人能及時進行急診手術治療。232第四節胰腺癌病人的護理233病案分析男性，46歲。因飲酒后腹痛伴嘔吐24小時來院就診。病人餐后即感上腹飽脹不適，1小時后出現上腹部偏左疼痛，陣發性加重，向腰背部呈帶狀反射，嘔吐2次，嘔吐物為食物殘渣及黃色膽汁。體檢：體溫38°C，脈搏100次/分鐘，呼吸24次/分鐘，血壓110/75mmHg，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染。上腹部及偏左壓痛、反跳痛、肌緊張，234病案分析肝臟下界未及,Murphy征陰性，移動性濁音陰性。白細胞13.6X109/L，尿糖(十十)，血糖5.6mmol/L，血鈣1.6mmol/L,血淀粉酶1200U/L。B超提示膽囊內見1.3cmX1.6cm強光團并伴有聲影。胰腺腫大。初步診斷為：急性水腫型膜腺炎、膽囊結石。235病案分析請分析：(1)該病人可能的護理診斷。(2)預期護理目標。(3)列出治療原則和措施。236學習目標識記：概述胰腺的解剖生理特點復述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定義學習目標理解：描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰島素瘤病人的臨床表現闡述急性胰腺炎及胰腺癌病人的處理原則比較胰腺癌及壺腹部癌臨床表現的異同點概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、發病機制與病理生理運用：運用護理程序為急性胰腺炎及胰腺癌病人提供護理解

剖大?。?17～20)cm×(3～5)cm×(1.5～2.5)cm重量：82～117g，第二大腺體分為：頭、頸、體、尾四部分血供：豐富；靜脈回流入門靜脈淋巴：注入胰上、下淋巴結與脾淋巴結神經支配：交感神經、副交感神經及內臟感覺神經支配解

剖主胰管：直徑2～3mm約85%的人膽總管與主胰管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭約15%的人膽總管與主胰管分別進入十二指腸或有間隔副胰管：在主胰管上方，單獨開口于十二指腸副胰管膽總管主胰管生

理外分泌胰液750～1500ml/d含多種消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等內分泌胰島內的多種細胞參與，以β（B）細胞為主胰腺癌是消化系統較常見的惡性腫瘤，其發病率有增高趨勢。好發于40歲以上，男性多于女性。惡性程度高，預后較差。病理類型以導管細胞腺癌最多見，粘液性囊腺癌和腺泡細胞癌較少見。胰腺癌多發于胰腺頭部，約占75%，其次為體尾部，全胰癌較少見。其轉移途徑主要為局部浸潤和淋巴轉移，也可經血行轉移至肝、肺及椎骨等處。

242【護理評估】（一）健康史病因尚未確定，可能與吸煙、高蛋白和高脂肪飲食、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素等有關。應注意詢問病人有無嗜煙情況和相關病史。243（二）身體狀況

1．上腹飽脹不適和上腹痛是最早出現的癥狀。病人出現上腹飽脹不適或上腹痛，并向肩背部放射。而胰體、尾部癌出現腹痛癥狀往往已屬晚期。晚期病人呈持續性腹痛，并出現腰背痛，腹痛多劇烈，影響睡眠和飲食。

244（二）身體狀況

2．消化道癥狀早期上腹飽脹、食欲不振、消化不良，可出現腹瀉。腹瀉后上腹飽脹不適并不消失。后期無食欲，并出現惡心、嘔吐、嘔血或黑便，常系腫瘤壓迫或浸潤胃和十二指腸所致。245（二）身體狀況

3．黃疸是胰腺癌病人的主要癥狀，特別是胰頭癌，因其接近膽總管，使之浸潤或受壓迫，造成梗阻性黃疸。一般呈進行性加重，尿呈紅茶色，大便呈陶土色，出現皮膚瘙癢。肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，膽囊常可觸及。246（二）身體狀況

4．消瘦和乏力病人在短時期內即可出現明顯的消瘦和乏力，同時可伴有貧血、低蛋白血癥及營養不良癥狀。5．腹部腫塊屬晚期體征。腫塊位于上腹部，形態不規則，大小不一，質硬、固定，可伴有壓痛。247（三）心理-社會狀況

病人常有疼痛，特別在夜間為重，嚴重影響病人的睡眠，易產生焦慮、悲觀等情緒；很難接受診斷，常會出現否認、畏懼或憤怒情緒，甚至拒絕接受治療。248（四）輔助檢查

1．實驗室檢查可有血清堿性磷酸酶增高；血清膽紅素進行性增高。免疫學檢查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。2．B超：胰腺有增大腫塊，膽管、胰管擴張，膽囊腫大等，可檢出直徑在2cm以上的癌腫。249（四）輔助檢查

3．CT：是檢查胰腺疾病的可靠方法，能較清晰地顯示胰腺的形態、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血管的關系，以及腹膜后淋巴結轉移情況。4．磁共振膽胰管成像（MRCP）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴張的程度。5．ERCP：可了解十二指腸乳頭部及胰管、膽管情況，了解阻塞部位和性質。250（五）治療要點及反應手術治療為首選。胰頭癌的根治性手術為胰頭十二指腸切除術（Wipple手術），切除范圍包括胰頭、遠端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管（圖16-4）。晚期病人無法行根治性手術時，可行姑息性手術，對黃疸者行膽-腸內引流術，也可經內鏡下放置支架以解除黃疸。對同時伴有十二指腸梗阻者，同時施行胃-空腸吻合術。還可進行化療和放療。251（五）治療要點及反應胰腺癌多數病人在發現時病程已屬晚期，手術切除率低，預后差。252【護理診斷及合作性問題】1．焦慮與胰腺癌預后惡劣有關。2．疼痛與癌腫侵犯周圍組織、臟器等有關。3．營養失調低于機體需要量與食欲下降、腫瘤消耗等有關。4．潛在并發癥術后出血、胰瘺、膽瘺、繼發性糖尿病、切口感染等。253【護理措施】（一）一般護理1．營養支持術前給予病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時采取腸外營養支持。術后給予靜脈輸液，維持水、電解質和酸堿平衡；根據需要適當補給全血、血漿或清蛋白等。2542．對癥護理黃疸致皮膚瘙癢者，可用止癢藥物涂抹，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給予有效止痛護理。3．其他手術前安置胃管，做好其他常規術前準備的護理。255（二）病情觀察術后密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓2~3天，監測尿量、血常規、肝腎功能，注意意識和黃疸的變化，注意監測血糖、尿糖和酮體變化。256（三）治療配合1．積極采取保肝措施至少在術前1周執行保肝治療措施，手術前要使凝血酶原時間正常。注意補充維生素K。2．控制糖尿病部分胰腺癌病人手術前合并糖尿病。遵醫囑用胰島素控制血糖在7.2~8.9mmol/L，尿糖為（－）~（＋），無酮癥酸中毒時考慮安排手術。257（三）治療配合3．預防感染遵醫囑手術前1天開始使用抗生素。有PTCD者，手術前2~3日即要用藥。必要時手術前3天口服腸道抗生素，手術前1天清潔灌腸。術后遵醫囑繼續應用抗生素預防感染。258（三）治療配合4．做好引流護理了解各種引流管的部位和作用，如胃腸減壓管、膽道引流管、胰管引流管、腹腔引流管等。注意妥善固定，觀察與記錄各種引流管每日引流量和引流液的色澤、形狀，警惕膽瘺和胰瘺的發生。腹腔引流管一般放置5~7天，胃腸減壓管一般留至胃腸蠕動恢復，膽管引流管約需2周左右；胰管引流在2~3周后可拔除。259（三）治療配合5．并發癥的觀察與護理術后可能出現各種并發癥發生，如消化道出血、腹腔內出血、胰瘺、膽瘺、繼發性糖尿病、切口感染等，注意做好觀察和護理。260（四）心理護理護士應多與病人溝通，了解病人真實感受，有針對性地做好心理護理，使病人能配合治療和護理，取得最好效果。261（五）健康指導

40歲以上病人，出現持續性上腹痛、悶脹、食欲減退、消瘦，應及時到醫院就診；病人出院后如出現消化不良、腹瀉等，多是由于胰腺切除后，剩余胰腺功能不足，適當應用胰酶可減輕癥狀；出院后按時復診。262病案分析男性，46歲。因飲酒后腹痛伴嘔吐24小時來院就診。病人餐后即感上腹飽脹不適，1小時后出現上腹部偏左疼痛，陣發性加重，向腰背部呈帶狀反射，嘔吐2次，嘔吐物為食物殘渣及黃色膽汁。體檢：體溫38°C，脈搏100次/分鐘，呼吸24次/分鐘，血壓110/75mmHg，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染。上腹部及偏左壓痛、反跳痛、肌緊張，263病案分析肝臟下界未及,Murphy征陰性，移動性濁音陰性。白細胞13.6X109/L，尿糖(十十)，血糖5.6mmol/L，血鈣1.6mmol/L,血淀粉酶1200U/L。B超提示膽囊內見1.3cmX1.6cm強光團并伴有聲影。胰腺腫大。初步診斷為：急性水腫型膜腺炎、膽囊結石。264病案分析請分析：(1)該病人可能的護理診斷。(2)預期護理目標。(3)列出治療原則和措施。265病案分析（1）答：①疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關。②有體液不足的危險：與滲出、嘔吐、禁食等有關。③營養失調：低于機體需要量，與嘔吐、禁食和疾病應激導致的分解代謝等有關。④知識缺乏：缺乏疾病防治及康復相關的知識。266病案分析（2）答：預期護理目標是：①病人疼痛減輕或得到控制；②病人體流得以維持平衡；③病人營養得到補充，營養狀況得以維持；④病人了解和掌握與疾病及康復有關的知識。267病案分析（3）答：非手術治療。措施包括：①禁食和腸減壓；②補液、防治休克；③營養支持；④鎮痛和解痙；⑤抑制胰腺分泌及抗胰酶治療；⑥抗感染；⑦腹腔灌洗。268第五節肝膿腫病人的護理（自學）269識記：肝膿腫的臨床表現和處理原則理解：肝膿腫病人的常見護理診斷/問題和護理措施270細菌性肝膿腫病因常見致病菌：在成人為大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和厭氧鏈球菌細菌性肝膿腫病因細菌入侵途徑膽道系統肝動脈門靜脈系統淋巴系統直接侵入隱匿性感染細菌性肝膿腫臨床表現癥狀寒戰和高熱肝區疼痛消化道及全身癥狀細菌性肝膿腫臨床表現體征最常見體征為肝區