脊髓損傷的膀胱處理內容膀胱控制基礎脊髓損傷膀胱控制障礙膀胱功能評定常用膀胱處理方法臨床路徑臨床問題處理下尿道解剖膀胱逼尿肌（平滑肌）內縱、中環、外縱尿道內括約肌（膀胱頸結構）功能性而非解剖實體，功能依賴正常的逼尿肌功能尿道外括約肌（骨骼肌）貢獻下尿道50%張力下尿道平滑肌貢獻下尿道50%張力尿道括約肌功能性內括約肌和解剖學外括約肌。內括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱頸隨膀胱儲尿量增加，內括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結構轉變為圓形結構，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷。下尿道神經支配膀胱儲尿和排尿控制的神經支配副交感神經交感神經軀體神經中樞控制下相互協調副交感神經副交感節前纖維自脊髓S2~4節段發出隨盆神經至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經節或壁內神經節交換神經元，發出節后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有M型膽堿能受體，副交感神經節后纖維分泌乙酰膽堿與其結合，使膀胱逼尿肌收縮而排尿。對括約肌無作用。交感神經來自脊髓T11~L2發出纖維經腹下神經到達腹下神經節，換元后發出節后纖維分布到逼尿肌和括約肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α1腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內括約肌收縮，使以β2受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。軀體神經主要由第2~4骶神經組成陰部神經支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。排尿的高級控制脊髓內排尿反射初級中樞：骶2-4腦干“排尿中心”：腦橋大腦皮質高級中樞排尿的高級控制膀胱充盈感（膀胱壁本體感受器、膀胱三角牽張感受器、尿道本體感受器）經薄束上行達腦干及大腦皮質。膀胱嚴重刺激（膀胱壁傷害感受器）產生痛、溫、觸覺，直接刺激脊髓排尿中樞，導致尿頻。腦干內排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。自這些中樞下行的纖維，經錐體束及錐體外系下行，調節脊髓排尿初級中樞。排尿的高級控制AD、腦外傷腦橋以上的中風SCI、脊髓多發性硬化脊髓結核損傷背側束馬尾、圓錐損傷糖尿病周圍神經損害脊髓排尿中樞腦橋排尿中樞大腦皮層膀胱壁感受器低張力性膀胱協調控制障礙隨意控制障礙排尿過程興奮興奮/抑制興奮膀胱充盈，內壓上升脊髓排尿中樞興奮腦干排尿中樞大腦皮層興奮/抑制興奮括約肌放松，逼尿肌收縮，排尿尿液流經下尿道，尿道內壓力上升興奮尿液排空，壓力降低興奮性刺激消失：隨意運動直接控制外括約肌收縮或放松內容膀胱控制基礎脊髓損傷膀胱功能障礙膀胱功能評定常用膀胱處理方法臨床路徑臨床問題處理膀胱功能障礙逼尿肌張力高逼尿肌張力低括約肌張力低括約肌張力高脊髓損傷部位T6以上逼尿肌反射亢進+逼尿肌外括約肌協同失調T11～L2逼尿肌反射亢進+膀胱頸后尿道括約肌喪失馬尾或圓錐逼尿肌反射消失+外括約肌功能喪失脊髓損傷時間2月內2～6月6月～2年2年以上臨床表現尿失禁無感覺，自由漏出感覺差，尿急，可控性差感覺好，可控差急性尿潴留罕見，多因錯誤操作導致病理學表現大膀胱膀胱容量超過500ml，充盈性尿失禁小膀胱膀胱容量小于200ml，壓力性尿失禁或低張力性尿失禁膀胱過度活躍容量可正常/增大/減小，發作性逼尿肌痙攣腎積水及輸尿管積水內容膀胱控制基礎脊髓損傷膀胱功能障礙膀胱功能評定常用膀胱處理方法臨床路徑臨床問題處理膀胱狀態判斷病史及體檢尿失禁觀察日記簡易膀胱容量測定尿流動力學檢查泌尿系B超、IVP腔內鏡檢查肌電圖尿失禁觀察日記失禁的時間因素飲水與失禁時間、每天失禁次數、相鄰兩次失禁間隔失禁性狀誘因、體位、尿流速、每次失禁量尿液性狀顏色、透明度、沉渣、異味等伴隨癥狀面部潮紅、頭痛、出汗、陰莖異常勃起等簡易膀胱容量測量尿流動力學檢查尿流率壓力——容量關系尿道內壓力描記漏尿點壓力測定泌尿系影像學檢查膀胱輸尿管腎臟腔內鏡檢查下尿道膀胱三角尿道膀胱連接部雙側輸尿管開口肌電圖陰部神經——膀胱外括約肌內容膀胱控制基礎脊髓損傷膀胱功能障礙膀胱功能評定常用膀胱處理方法臨床路徑臨床問題處理（1）水出入量控制訓練定義根據工作、生活目的定時定量飲水適應征所有膀胱控制訓練的基礎，適用于各種類型的膀胱禁忌癥保留導尿及恥骨上造瘺者（1）水出入量控制訓練訓練方法根據膀胱安全容量定時、定量飲水和定時排尿每次飲水量400~450ml，爭取其后排尿量達到400ml每日總尿量1800～2000ml，從而控制排尿次數在4-5次/日水的滲透壓、體位、氣溫等因素的控制如膀胱有感覺可根據感覺調整（1）水出入量控制訓練飲水—排尿日記飲水排尿量性質量方法其他6：007：008：00（2）盆底肌力訓練定義肛門外括約肌肌力訓練適應征不完全性脊髓損傷，有肛門運動者禁忌征完全性脊髓損傷患者（2）盆底肌力訓練訓練方法提肛動作：主動收縮盆底肌，每次最大收縮持續4～6s，重復10次為一組，每日10組。肌電生物反饋陰道重力球：合理控制Valsalva動作（3）降低括約肌張力適應征尿道外括約肌張力高者禁忌征尿道外括約肌張力低者訓練方法肛門牽拉技術：緩慢牽拉肛門使盆底肌痙攣緩解。此方法可以促使尿道括約肌痙攣緩解，改善流出道阻力。有條件者可以行肛門電刺激治療。（4）反射性膀胱訓練定義利用正反饋排尿原理促進膀胱排空適應征有反射性逼尿肌收縮者禁忌征流出道梗阻者已有嚴重輸尿管擴張或腎積水者慎用（4）反射性膀胱訓練訓練方法誘發“觸發點”，促進反射性排尿。常見“觸發點”：叩擊/觸摸恥骨上區、牽拉陰毛、摩擦大腿內側，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數100~500次。一旦有自主神經過反射情況立即停止叩擊。（5）代償性排尿訓練適應征殘余尿≥100ml者此方法必須在已經有尿液流出后才可以使用！禁忌征流出道梗阻者有膀胱結石或急性膀胱炎者（5）代償性排尿訓練訓練方法Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關節和膝關節，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。（5）代償性排尿訓練訓練方法Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。（6）間歇清潔導尿技術定義由患者本人進行的不留置導尿管的導尿方法，以減少患者對醫務人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。原理膀胱與外界相通，尿液并不無菌。通過清潔導尿方式排出尿液，限制尿液內細菌滋生到引發臨床癥狀的程度。（6）間歇清潔導尿技術適應征經過各種方法排尿后殘余尿量仍≥100ml膀胱容量≥300～400ml禁忌征流出道梗阻操作困難者尿道內假道形成手功能喪失或認知功能障礙者膀胱急性感染等原因需要大量喝水或輸液者（6）間歇清潔導尿技術操作方法（6）間歇清潔導尿技術操作方法關于導尿管、潤滑劑、消毒物品清潔：手、外陰插入導尿管：男、女排尿：排空技術每日最多不超過6次（7）保留導尿適應征脊髓損傷早期急性膀胱感染下尿道損傷禁忌征？（7）保留導尿操作方法尿管選擇：小口徑、三腔固定方法：必須外固定！留置時間：根據臨床需要，盡可能短飲水：每天進水量超過3000ml關于夾管：禁止夾管！（8）膀胱造瘺術適應征手功能喪失者痙攣性小膀胱膀胱高度不穩定者下尿道梗阻者禁忌征？（8）膀胱造瘺術操作方法尿管選擇：蕈狀導尿管固定方法：必須外固定飲水：每天進水量超過3000ml關于夾管：禁止夾管！造口護理（9）其他膀胱擴大術回腸代膀胱術膀胱電刺激術括約肌切開術膀胱頸懸吊術逼尿肌肉毒毒素注射？內容膀胱控制基礎脊髓損傷膀胱功能障礙膀胱功能評定常用膀胱處理方法臨床路徑臨床問題處理膀胱處理的目標遠期目標不因腎功能影響生命不影響社會交往能力近期目標不發生感染、結石盡量控制尿失禁或至少做到尿失禁不影響生活評定膀胱狀況膀胱感覺充盈感、尿意、排尿感低張力型膀胱高張力型膀胱容量基本正常小容量型膀胱出口松弛型膀胱低張力型膀胱飲水計劃代償性排尿間歇清潔導尿增加下尿道阻力的藥物或手術高張力—容量正常膽堿能受體阻滯劑飲水計劃反射性膀胱間歇清潔導尿保留導尿膀胱造瘺術高張力—小容量膽堿能受體阻滯劑間歇清潔導尿？保留導尿膀胱造瘺術膀胱擴大術、回腸代膀胱、etc出口松弛α1腎上腺素能受體激動劑保留導尿膀胱造瘺外用集尿器手術治療內容膀胱控制基礎脊髓損傷膀胱功能障礙膀胱功能評定常用膀胱處理方法臨床路徑臨床問題處理臨床特殊情況上尿路感染膀胱感染脊髓損傷早期四肢癱女性植物神經過反射上尿路感染抗生素使用大量進水（飲水、靜脈）保留導尿膀胱感染膀胱沖洗50ml×10次根據膀胱容量適當調整膀胱沖洗器關于膀胱沖洗后發熱必要時保留導尿、大量進水脊髓損傷早期保留導尿